压疮的发生预防及护理.pptx

压疮的发生预防及护理压疮的发生预防及护理主讲人主讲人:任秀辉任秀辉急诊监护病房急诊监护病房急诊监护病房急诊监护病房E EICUICU压疮v是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早称为褥疮。压疮发生的原因v一、压力因素v二、皮肤受潮湿或排泄物的刺激v三、营养状况v四、年龄v五、体温升高v六、矫形器械使用不当一、压力因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用引起。v压力因素垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系v压力因素摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层v压力因素剪切力压力因素剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死剪切力剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系v二、皮肤受潮湿或排泄物的刺激表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染v三、营养状况营养状况是影响压疮形成的一个重要因素v四、年龄老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加v五、体温升高体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重v六、矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形 器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生压疮的预防压疮的预防v评估评估高危患者高危患者危险因素危险因素v(1)可通过可通过评分方式评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估对患者发生压疮的危险性进行评估v(2)评分评分14分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高危险性越高易患部位易患部位v（1 1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处裹或肌层较薄的骨隆突处v（2 2）卧位不同，受压点不同，）卧位不同，受压点不同，好发部位好发部位亦不同亦不同压疮的预防压疮的预防v预防压疮的关键在于消除诱发因素：避免局部组织长期受压v“七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤更换、勤整理、勤交班定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力保护骨隆突处和支持身体空隙处（特殊床垫）正确使用石膏、绷带、牵引、夹板衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况压疮的预防压疮的预防v避免摩擦力剪切力的作用患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤压疮的预防压疮的预防v保护患者皮肤保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施v促进皮肤血液循环对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生 压疮的预防压疮的预防v增进全身营养合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合v健康教育使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识压疮的预防压疮的预防vv坐姿时：应每坐姿时：应每15-2015-20分钟撑起身体或改变姿势分钟撑起身体或改变姿势10-10-2020秒秒 。研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮止压疮尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏加快，静脉含氧量降低，皮肤湿钟后可出现脉搏加快，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩步恶化，故发红部位禁用按摩压疮分期压疮分期瘀血红润期瘀血红润期瘀血红润期瘀血红润期(期期期期):皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力力力力30303030分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮分期压疮分期炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期(期）：期）：期）：期）：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。疮面，病人有疼痛感。疮面，病人有疼痛感。疮面，病人有疼痛感。压疮分期压疮分期浅度溃疡期（浅度溃疡期（期）：期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。死，溃疡形成，疼痛加剧。压疮的压疮的期（浅度溃疡期）期（浅度溃疡期）压疮分期压疮分期坏死溃疡期（坏死溃疡期（坏死溃疡期（坏死溃疡期（期）：期）：期）：期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部发展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性及深部发展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性及深部发展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性及深部发展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。血症，造成全身感染。血症，造成全身感染。血症，造成全身感染。压疮的压疮的期（坏死溃疡期）期（坏死溃疡期）压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理v评估评估压疮分期患者一般状况v如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理v局部伤口护理瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：紫外线、红外线照射治疗压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理v局部伤口护理浅度溃疡期v（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥v（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日12次，每次1015分钟v（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理v局部伤口护理坏死溃疡期v（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长v（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一v全身治疗应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等危险因素评估（危险因素评估（Braden评分）评分）项目项目/分值分值4 3 2 1 活动:身体活动 程度经常步行 偶尔步行 局限于床上 卧床不起活动能力：改变和控制体位能力不受限 轻度受限 严重限制 完全不能 摩擦力和剪切力无无明显问题 有潜在危险 有感觉：对压迫有关的不适感受能力未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 营养：通常摄食状况良好 适当恶劣不足评分评分12分，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高分，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高压疮好发部位评估压疮好发部位评估v仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟。隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。踝、膝关节内外侧。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、脚趾。男性生殖器、髂嵴、脚趾。坐坐 位位:坐骨结节。坐骨结节。压疮的治疗和护理瘀血红润期：去除危险因素，避免褥疮进展 综合运用预防措施2.5%碘酒涂硬结处，2次/日 红外线灯照射压疮的治疗和护理压疮的治疗和护理v炎性浸润期保护创面，预防感染v小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收大水泡：消毒皮肤抽水泡内渗液v 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液v 无菌纱布覆盖压疮的治疗和护理v溃疡期控制感染，促进肉芽组织生长v清除坏死组织清创术v治疗感染：清创、引流、换药、抗生素v防止创面污染：贴膜、敷料v促进褥疮愈合v皮瓣移植药物应用药物应用物理治疗物理治疗促进压疮愈合的物理疗法促进压疮愈合的物理疗法鸡蛋内膜覆盖鸡蛋内膜覆盖 白糖包扎封闭粘贴白糖包扎封闭粘贴氧疗氧疗 高频电疗和直流电药物离子导入高频电疗和直流电药物离子导入氦氦-氖激光照射氖激光照射红外线照射红外线照射冷光紫外线照射冷光紫外线照射 纯氧治疗的作用：纯氧治疗的作用：抑制创面厌氧菌的生长；抑制创面厌氧菌的生长；提提高高创创面面组组织织中中氧氧的的供供应应量量，改改善善局局部部组组织有氧代谢；织有氧代谢；利利用用氧氧气气流流将将创创面面吹吹干干，形形成成薄薄痂痂，有有利利于愈合于愈合全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养增加营养全身抗感染治疗全身抗感染治疗加强心理护理加强心理护理健康教育健康教育 向病人及家属讲解压疮各期的有关知向病人及家属讲解压疮各期的有关知识识,使之重视和参与压疮早期的各项护理使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗积极配合治疗。压疮的结局及合并症压疮的结局及合并症v痊愈痊愈 褥疮褥疮 蛋白质丢失蛋白质丢失 低蛋白血症低蛋白血症v 蛋白质消耗蛋白质消耗 v 感染感染v 侵入血循侵入血循 侵入骨、关节侵入骨、关节 v败血症、脓毒败血症败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓骨髓炎、关节积脓v 外科手术外科手术 v 死亡死亡 疤痕愈合疤痕愈合压疮的护理诊断压疮的护理诊断皮肤完整性受损皮肤完整性受损 指个体的表皮和真皮组织已有损害。指个体的表皮和真皮组织已有损害。潜在的皮肤完整性受损潜在的皮肤完整性受损 指个体的皮肤处于受损害的危险状态，指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害但尚未引起损害。护理评价护理评价预防措施得力，病人皮肤保持完好。预防措施得力，病人皮肤保持完好。压疮部位逐渐愈合。压疮部位逐渐愈合。病人营养及活动状况改善。病人营养及活动状况改善。谢谢！