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动脉血气分析动脉血气分析(fnx)讲座讲座北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科 王孟昭王孟昭第一页，共六十八页。适应症适应症评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡能否接受手术治疗能否接受手术治疗评价如何氧疗评价如何氧疗指导指导(zhdo)机械通气的调整机械通气的调整检测已知肺部疾病的进展检测已知肺部疾病的进展第二页，共六十八页。禁忌症禁忌症均与穿刺相关均与穿刺相关(xinggun)，均为相对禁忌，均为相对禁忌凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症院外不进行股动脉穿刺院外不进行股动脉穿刺Allen征阴性不进行挠动脉穿刺征阴性不进行挠动脉穿刺穿刺部位不能有皮肤或皮下病变穿刺部位不能有皮肤或皮下病变肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端第三页，共六十八页。可能可能(knng)并发症并发症血肿血肿动脉痉挛动脉痉挛空气或血栓栓塞空气或血栓栓塞(shuns)麻醉过敏麻醉过敏感染感染出血出血血管血管(xugun)损伤损伤动脉阻塞动脉阻塞迷走反射迷走反射疼痛疼痛 第四页，共六十八页。血气血气(xuq)的一些标准的一些标准正常呼吸正常呼吸(hx)的情况下，改变吸氧浓度后至少的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30min动脉血气才动脉血气才能反应；机械通气至少能反应；机械通气至少10min；COPD患者至少患者至少30min。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本量：采用液体肝素需要标本量：采用液体肝素需要2-4ml血；冻干肝素需要量少，取血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。决于检测的机器。室温条件下标本要在室温条件下标本要在15min内检测；冰浴条件下内检测；冰浴条件下1h内检测。内检测。白细胞明显升高会使白细胞明显升高会使PaO2下降很快；测量前要摇动混匀。下降很快；测量前要摇动混匀。空气污染会使空气污染会使PaCO2下降；下降；PaO2升高，但不超过升高，但不超过150。测量仪器要很好定标。测量仪器要很好定标。第五页，共六十八页。动脉血气直接动脉血气直接(zhji)测定的常见指测定的常见指标标PH：酸碱度：酸碱度PaO2：动脉血氧分压：动脉血氧分压PaCO2：动脉二氧化碳：动脉二氧化碳(r yng hu tn)分压分压HCO3-：碳酸氢根离子浓度：碳酸氢根离子浓度Hb，HbO2，COHb，MetHb电解质：电解质：Na+，K+，Cl-第六页，共六十八页。动脉血气的主要动脉血气的主要(zhyo)内容内容氧合情况氧合情况(qngkung)酸碱平衡情况酸碱平衡情况第七页，共六十八页。氧合情况氧合情况(qngkung)PaO2的正常值：的正常值：PaO2=104.2-0.27age（海平面吸入空气）（海平面吸入空气）PaO2=100-1/3age(简化简化)PA-a（肺泡动脉（肺泡动脉(dngmi)氧分压差）反应了氧弥散情况，明氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于显升高大于16提示肺本身病变。提示肺本身病变。PA-a=FiO2（760-47）-1.25 PaCO2-PaO2 PA-a=150-1.25 PaCO2-PaO2(吸入空气时吸入空气时)第八页，共六十八页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)分析分析6步骤步骤1.判断为酸中毒血症判断为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症2.判断原发为呼吸性判断原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱(wnlun)3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性/慢性慢性4.判断有无判断有无Ag升高的代谢性酸中毒升高的代谢性酸中毒5.Ag升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分第九页，共六十八页。1.判断判断(pndun)为酸中毒血症为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症PH值正常值正常(zhngchng)大于大于7.42可能为碱中毒可能为碱中毒小于小于7.38可能为酸中毒可能为酸中毒大于大于7.45为碱中毒失代偿为碱中毒失代偿小于小于7.35为酸中毒失代偿为酸中毒失代偿第十页，共六十八页。2.判断判断(pndun)原发为呼吸性原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱PH反应了四种反应了四种(s zhn)情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱PaCO2大于大于42可能为呼酸可能为呼酸 PaCO2小于小于38可能为呼碱可能为呼碱HCO3-小于小于22可能为代酸可能为代酸 HCO3-大于大于26可能为代碱可能为代碱第十一页，共六十八页。呼吸性酸碱失衡继续呼吸性酸碱失衡继续(jx)第第3步步代谢性酸碱中毒跳到第代谢性酸碱中毒跳到第4步步第十二页，共六十八页。3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性(jxng)/慢性慢性急性急性(jxng)PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.08；急性急性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.08 PH=-PaCO2/10 0.08慢性慢性PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.03；慢性慢性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.03 PH=-PaCO2/10 0.03第十三页，共六十八页。4.判断判断(pndun)有无有无Ag升高性代谢性酸中毒升高性代谢性酸中毒正常值为正常值为12升高升高(shn o)的原因为不挥发酸增高的原因为不挥发酸增高Ag=Na+-Cl-HCO3 第十四页，共六十八页。5.Ag升高代谢性酸中毒时其他升高代谢性酸中毒时其他(qt)代谢紊乱代谢紊乱校正校正HCO3-=实测实测(sh c)HCO3-+（Ag-12）校正校正HCO3-大于大于24存在代碱存在代碱校正校正HCO3-小于小于24存在代酸存在代酸第十五页，共六十八页。6.代谢性紊乱时呼吸代偿代谢性紊乱时呼吸代偿(di chn)是否充分是否充分Winters公式：公式：预计预计PaCO2=1.5实测实测(sh c)HCO3-+82实测实测PaCO2在上述范围为完全代偿在上述范围为完全代偿实测实测PaCO2大于预计大于预计PaCO2存在呼酸存在呼酸实测实测PaCO2小于预计小于预计PaCO2存在呼碱存在呼碱PaCO2对代碱的代偿不象预计一样，不会超过对代碱的代偿不象预计一样，不会超过50-55mmHg，超出即存在呼酸，超出即存在呼酸第十六页，共六十八页。代偿代偿(di chn)公式及代偿公式及代偿(di chn)时间时间代酸代酸 PaCO2=HCO31.22 12-24h代碱代碱PaCO2=HCO30.95 24-36h急性急性(jxng)呼酸呼酸HCO3=PaCO2 0.07 1.5 5-10min慢性呼酸慢性呼酸HCO3=PaCO2 0.4 3 3-5d急性呼碱急性呼碱HCO3=PaCO2 0.2 2.5 5-10min慢性呼碱慢性呼碱HCO3=PaCO2 0.5 2.5 3-5d第十七页，共六十八页。验证验证(ynzhng)检测是否合格检测是否合格H+（nmol/L）=24PaCO2/HCO3-PH=7.40+(40-H+0.01)H+=40+（7.40 PH）100根据根据PH改变改变0.01单位单位(dnwi)，H+浓度改变浓度改变1nmol/L第十八页，共六十八页。分析血气时必须与临床病情结合分析分析血气时必须与临床病情结合分析了解引起了解引起(ynq)各种酸碱代谢紊乱的原因各种酸碱代谢紊乱的原因第十九页，共六十八页。引起呼酸的常见引起呼酸的常见(chn jin)原因原因中枢受到抑制（镇静剂、中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通气）疾病、肥胖低通气）胸膜疾病（气胸）胸膜疾病（气胸）肺病（肺病（COPD、肺炎）、肺炎）肌骨骼肌骨骼(gg)疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎）脊髓灰质炎）第二十页，共六十八页。引起引起(ynq)呼碱的常见疾病呼碱的常见疾病刺激性中枢疾病（脑出血）刺激性中枢疾病（脑出血）药物（水杨酸、睾酮）药物（水杨酸、睾酮）妊娠妊娠(rnshn)肺顺应性下降（肺顺应性下降（TPF）肝硬化肝硬化焦虑焦虑第二十一页，共六十八页。引起引起Ag升高升高(shn o)性代酸的常见性代酸的常见原因原因尿毒症尿毒症酮症酮症酒精中毒、甲醇酒精中毒、甲醇(ji chn)中毒、水杨酸中毒中毒、水杨酸中毒乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）第二十二页，共六十八页。引起引起(ynq)Ag正常性代酸的常见原正常性代酸的常见原因因GI HCO3的丢失（腹泻的丢失（腹泻(fxi)）肾脏丢失肾脏丢失HCO3 呼碱代偿呼碱代偿 HCO3抑制剂抑制剂 肾小管酸中毒肾小管酸中毒Hcl等摄入多等摄入多第二十三页，共六十八页。引起引起(ynq)代碱的常见疾病代碱的常见疾病血液血液(xuy)浓缩（呕吐、多度利尿）浓缩（呕吐、多度利尿）低钾，低氯低钾，低氯碱输入过多碱输入过多糖皮质激素糖皮质激素/盐皮质激素分泌过多盐皮质激素分泌过多第二十四页，共六十八页。例例1：男性，：男性，22岁，岁，1天前出现胃肠型流感天前出现胃肠型流感(li n)，进食少，进食少，伴呕吐。伴呕吐。10年年DM史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高显升高PH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25Na:130 HCO3:10 Cl:80第二十五页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2应当应当(yngdng)为为93，明显下降，明显下降PA-a为为51，明显升高，明显升高第二十六页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.20,为酸中毒血症为酸中毒血症HCO3明显下降，为代酸明显下降，为代酸第第3步与呼吸紊乱相关，跳过步与呼吸紊乱相关，跳过Ag为为40，明显升高，明显升高校正校正HCO3为为38，高于，高于24，提示有代碱存在，提示有代碱存在预计预计(yj)PaCO2为为21-25，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿第二十七页，共六十八页。结论结论(jiln)患者有低氧血症，且肺部本身有问题患者有低氧血症，且肺部本身有问题Ag升高升高(shn o)性代酸，合并代碱性代酸，合并代碱第二十八页，共六十八页。例例2：男性，：男性，24岁，研究生。出现了急性岁，研究生。出现了急性(jxng)紫紫绀和乏力。绀和乏力。PH：7.08 PaO2:37 PaCO2:80（吸氧（吸氧5L/min）Na:138 HCO3:26 Cl:100第二十九页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2应当应当(yngdng)为为92，明显下降，明显下降PA-a为为155，明显升高，明显升高（41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第三十页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.08，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸急性呼吸急性呼吸(hx)紊乱预计紊乱预计PH为为7.40-(80-40)/100.08=7.08;慢性预计为慢性预计为7.28Ag正常正常校正校正HCO3为为26，正常，正常无代谢性异常，跳过无代谢性异常，跳过第三十一页，共六十八页。结论结论(jiln)患者患者(hunzh)有明显低氧血症，且肺部本身有问题有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒第三十二页，共六十八页。例例3：女性，：女性，75岁，慢性岁，慢性(mn xng)COPD 20年。加年。加重重1月，嗜睡月，嗜睡3天就诊天就诊PH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸氧（吸氧2L/min）Na:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1第三十三页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2应当为应当为75，明显下降，明显下降(xijing)PA-a为为62，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第三十四页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸，大致正常，结合病史考虑为呼酸PaCO2明显升高，验证为呼酸明显升高，验证为呼酸急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(71-40)/100.08=7.15;慢性预计慢性预计为为7.31，所以混合紊乱，所以混合紊乱Ag 20，稍升高，稍升高校正校正HCO3为为50，存在，存在(cnzi)代碱代碱（慢性呼酸代偿公式计算为（慢性呼酸代偿公式计算为34-39）预计预计PaCO2为为69-73，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿第三十五页，共六十八页。结论结论(jiln)患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题呼吸呼吸(hx)性酸中毒合并性酸中毒合并AG升高性代酸和代碱升高性代酸和代碱以以Cl减低为主要原因减低为主要原因第三十六页，共六十八页。例例4：女性，：女性，40岁，哮喘间断发作岁，哮喘间断发作6年，气急年，气急(qj)、心悸、哮喘持续状态心悸、哮喘持续状态3天入院。天入院。PH：7.27 PaO2:63 PaCO2:65（吸氧（吸氧2L/min）HCO3:28.7第三十七页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2应当为大于应当为大于87，明显，明显(mngxin)下降下降PA-a为为63，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第三十八页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.27，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计(yj)PH为为7.40-(65-40)/100.08=7.20;慢性预计慢性预计(yj)为为7.33，两种均有，两种均有Ag无法测量无法测量HCO3为为28.7，急性代偿公式为，急性代偿公式为24.3-26.3,慢性为慢性为31-37，两种代偿成分均有，两种代偿成分均有预计预计PaCO2为为49-53第三十九页，共六十八页。结论结论(jiln)患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题(wnt)慢性呼吸性酸中毒伴急性加重慢性呼吸性酸中毒伴急性加重是否有代酸？是否有代酸？第四十页，共六十八页。例例4-2：经治疗后效果不好，第三天复查：经治疗后效果不好，第三天复查(fch)血血气为：气为：PH：7.26 PaO2:68 PaCO2:123.8（吸（吸氧氧5L/min）Na:152 HCO3:54 Cl:78第四十一页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.26，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸急性呼吸紊乱急性呼吸紊乱(wnlun)预计预计PH为为7.40-(123.8-40)/100.08=6.73;慢性预计为慢性预计为7.15Ag2 0校正校正HCO3为为62，代碱，代碱 （慢性呼酸代偿公式为（慢性呼酸代偿公式为55-60）预计预计PaCO2为为87-91第四十二页，共六十八页。结论结论(jiln)患者患者(hunzh)有明显低氧血症，且肺部本身有问题有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性和慢性呼吸性酸中毒，急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代碱升高性代酸和代碱（？）（？）第四十三页，共六十八页。例例5：男性，：男性，65岁，胸痛岁，胸痛(xin tn)伴呼吸困难伴呼吸困难1天入天入院，检查示广泛前壁院，检查示广泛前壁AMI，当天出现发热。，当天出现发热。PH：7.41 PaO2:54 PaCO2:30（FiO2：45%）HCO3:19.1第四十四页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2明显下降明显下降(xijing)PA-a明显升高明显升高（45%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第四十五页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.41，正常，正常PaCO2下降，为呼碱下降，为呼碱急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计(yj)PH为为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计慢性预计(yj)为为7.43Ag无法计算无法计算第四十六页，共六十八页。结论结论(jiln)患者患者(hunzh)有明显低氧血症，且肺部本身有问题有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒第四十七页，共六十八页。例例6：男性：男性(nnxng)，70岁，岁，CHD输液过快出现输液过快出现呼吸困难呼吸困难PH：7.39 PaO2:66 PaCO2:17（吸氧（吸氧3L/min）Na:142 HCO3:10 Cl:106第四十八页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2明显明显(mngxin)下降下降PA-a明显升高明显升高（33%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第四十九页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.39，正常，正常PaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱急性急性(jxng)呼吸紊乱预计呼吸紊乱预计PH为为7.40-(17-40)/100.08=7.58;慢性预计为慢性预计为7.47Ag为为26校正校正HCO3为为24，正常，正常预计预计PaCO2为为21-25第五十页，共六十八页。结论结论(jiln)患者有明显低氧血症，且肺部本身患者有明显低氧血症，且肺部本身(bnshn)有问题有问题AG升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒第五十一页，共六十八页。例例7：女性：女性(nxng)，30岁，因腹泻岁，因腹泻3天，发热伴全天，发热伴全身乏力入院身乏力入院PH：7.12 PaO2:113 PaCO2:12Na:132 HCO3:6 Cl:115第五十二页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2应当为应当为90，正常，正常(zhngchng)PA-a为为22，大致正常，大致正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第五十三页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.12，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显下降明显下降(xijing)，为呼碱，为呼碱跳过跳过Ag为为11，正常，正常校正校正HCO3为为5，明显下降，明显下降预计预计PaCO2为为15-19第五十四页，共六十八页。结论结论(jiln)患者患者(hunzh)无低氧血症无低氧血症代酸合并呼碱代酸合并呼碱第五十五页，共六十八页。例例8：男性：男性(nnxng)，25岁，尿毒症岁，尿毒症PH：7.12 PaO2:130 PaCO2:19Na:144 HCO3:6 Cl:107第五十六页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2无下降无下降(xijing)PA-a为为0，正常，正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第五十七页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.12，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显下降明显下降(xijing)，为呼碱，为呼碱跳过跳过Ag为为31，明显升高，明显升高校正校正HCO3为为25，大致正常，大致正常预计预计PaCO2为为15-19第五十八页，共六十八页。结论结论(jiln)患者患者(hunzh)无低氧血症无低氧血症AG升高性代酸升高性代酸第五十九页，共六十八页。例例9：女性，：女性，25岁，酮症酸中毒伴呕吐岁，酮症酸中毒伴呕吐(u t)3天入天入院院PH：7.35 PaO2:85 PaCO2:26Na:140 HCO3:15 Cl:92第六十页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2正常预计为正常预计为92，轻度，轻度(qn d)下降。下降。PA-a为为32.5，明显升高，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第六十一页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.35，为酸中毒血症，为酸中毒血症PaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱跳过跳过Ag为为33，明显升高，明显升高校正校正(jiozhng)HCO3为为36，高于，高于24第六十二页，共六十八页。结论结论(jiln)患者轻度患者轻度(qn d)低氧血症，存在肺部本身疾病低氧血症，存在肺部本身疾病AG升高性代酸合并代碱和呼碱升高性代酸合并代碱和呼碱第六十三页，共六十八页。例例10：男性，：男性，17岁，车祸岁，车祸(chhu)后后3h至急诊。至急诊。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。PH：7.40 PaO2:52 PaCO2:30.5Na:144 HCO3:21.4 Cl:107第六十四页，共六十八页。分析分析(fnx)氧合情况氧合情况PaO2预计为预计为95，明显，明显(mngxin)低氧血症低氧血症PA-a为为60，明显升高，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）第六十五页，共六十八页。分析分析(fnx)酸碱平衡酸碱平衡PH 7.40，正常，正常PaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢慢性预计为性预计为7.43Ag为为15.6，轻度，轻度(qn d)升高升高校正校正HCO3为为25，大致正常，大致正常预计预计PaCO2为为38-42第六十六页，共六十八页。结论结论(jiln)患者低氧血症，肺部本身患者低氧血症，肺部本身(bnshn)有病变有病变呼碱和呼碱和AG升高性代酸。升高性代酸。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结动脉血气分析讲座。均与穿刺相关，均为相对禁忌。判断为酸中毒血症/碱中毒血症。1.判断为酸中毒血症/碱中毒血症。代偿公式及代偿时间。H+（nmol/L）=24PaCO2/HCO3-。患者(hunzh)有低氧血症，且肺部本身有问题。患者(hunzh)有明显低氧血症，且肺部本身有问题。急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代碱（。急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(30-40)/100.08=7.48。呼碱和AG升高性代酸第六十八页，共六十八页。