三级医院自评表.docx

第一章 坚持医院公益性
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.2

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

第二章 医院效劳
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.1

.1

.1

.2

.1

.1

.1

.2

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.1

.1

.2

.1

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

第三章 患者平安
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.2

.1

.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

.1〔★重点〕

.1

.1

.1

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔一、质量与平安管理组织〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二、医疗质量管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.3

.1

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔三、医疗技术管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.1

.2

.1

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔四、临床路径与单病种质量管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.1

.1

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔五、住院诊疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.3

4.5.7.1

.2

.3

.4〔★重点〕

.5〔★重点〕

.1

.2

.3

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔六、手术治疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.1

1

.2

.1

.1

.2

.1

.2

.1

.2〔★重点〕

.3〔★重点〕

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔七、麻醉管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.4

.1

.2

.1

.1

.2

.3

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.1

.1

.2

.3

.4

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔八、急诊管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.4

.1

.2

.1

.2

.3

.1

.2

.3〔★重点〕

4.8.5.1

.2

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔九、重症医学科管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1.1〔★重点〕

.1.2〔★重点〕

.1〔★重点〕

.1

.2

.1

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十、感染性疾病管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
4.10.1.1

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十一、中医管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.2

.3

.1

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十二、康复治疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十三、疼痛治疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.1

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十四、精神科疾病的管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.1

.2

.1

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十五、药事和药物使用管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

4.15.2.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

.10

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.1

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.3〔★重点〕

.4〔★重点〕

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.2

.3

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十六、临床检验管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1.1

.1.2

.2

.3

.4

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

.1

.2

.1

.2

.3

.4

.1

.1

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十七、病理管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.3

.1

.1

.2

.3

.4

.5

.1

.2

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

.10

.11

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十八、医学影像管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

.3

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔十九、输血管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.3〔★重点〕

.4〔★重点〕

.5〔★重点〕

.1

.2

.3

.4

.1

.2

.1

.2

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十、医院感染管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.1

.2〔★重点〕

.3

.1

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.3〔★重点〕

.1

.2

.3

.1

.2

.3

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十一、介入诊疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.1

.2

.3

.4

.1

.1

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十二、血液净化管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.3

.4

.1

.2

.3

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

.1

.2

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十三、临床营养管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.1

.1

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十四、医用氧舱管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.3

.1

.1

.1

.2

.1

.2

.3

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十五、放射治疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.3

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.2

.3

.1

.1

.2

.3

.1

第四章 医疗质量平安管理与持续改进〔二十七、病历〔案〕管理与持续改进〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.1

.1

.2

.1〔★重点〕

.2〔★重点〕

.1

.1

.2

第五章 护理管理与质量持续改进〔一、确立护理管理组织体系〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.1

.1

.2

.3

.4

.5

第五章 护理管理与质量持续改进〔二、护理人力资源管理〕
.1

.2

.3

.4

.5

.1

.2

.1

.2

.1

.1

.2

第五章 护理管理与质量持续改进〔三、临床护理质量管理与改进〕
.1

.1〔★重点〕

.1〔★重点〕

.1

.2

.1

.1

.1

.1

.1

.1

.1

第五章 护理管理与质量持续改进〔四、护理平安管理〕
.1

.1

.1

.1

.1

.1

第五章 护理管理与质量持续改进〔五、特殊护理单元质量管理与监测〕
.1.1

.2.1

.3.1

.4.1

.1.1

.2.1

.3.1

.4.1

.5.1

.1.1

.2.1

.3.1

.4.1

第六章 医院管理〔一、依法执业〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1〔★重点〕

.2

.1〔★重点〕

.1

.1

第六章 医院管理〔二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2〔★重点〕

.1

.2

.3

.1

.1

.1

第六章 医院管理〔三、医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

.2

第六章 医院管理〔四、人力资源管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.4

.5

.1

.2

.1

.2

.3

.1

.2

.1

第六章 医院管理〔五、信息与图书管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.2

.1

.1

.2

.1

.2

.1

第六章 医院管理〔六、财务与价格管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.3

.1

.1

.1

.2

.1

第六章 医院管理〔七、医德医风管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.1

.1

.1

.2

第六章 医院管理〔八、后勤保障管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1〔★重点〕

.2

.1

.2

.3

.1

.2

.3

.1

.2

.1

.2

.1〔★重点〕

.2

.3

.1

.1

.1

第六章 医院管理〔九、医学装备管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.2

.1

.2

.1

.2

.3

.4

.1

.1

.2〔★重点〕

.3

.1

.1

2

第六章 医院管理〔十、院务公开管理〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.2

.3

.4

.1

.1

第六章 医院管理〔十一、医院社会评价〕
序号
自评结果
需简要说明问题
.1

.1

.1

第七章 医院评价及技术指标〔一、医院运行根本评价指标〕
评价指标
评审前两年
评审前一年
1.平均住院日

2.病床使用率

3.药品收入占医疗总收入比例

4.择期手术患者术前平均住院日

5.病床周转次数

6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率

7.法定传染病报告率

8.急危重症抢救成功率

9.入出院诊断符合率

10.手术前后诊断符合率

11.临床主要诊断与病理诊断符合率

12.CT检查阳性率

13.MRI检查阳性率

14.大型X光机检查阳性率

15.清洁手术切口甲级愈合率

16.清洁手术切口感染率

17.麻醉死亡率

18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

19.甲级病历合格率

20.根底护理合格率

21.危重患者护理合格率

22.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率

23.输血适应症合格率，成分输血比例

24.医院感染现患率

25.医院感染现患调查实查率

26.院内急会诊到位时间

27.手术平安核查率

28.医嘱、处方合格率

29.医疗器械消毒灭菌合格率

30.急诊留观时间

31.急诊物品完好率

32.临床化学室间质评全年平均及格〔VIS≤120〕

33.血液学室间质评全年平均及格〔改进偏离指数DI≤2%〕

34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

36.全院开放病房床位与病房护士比例

37.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

38.手术类别：四类〔含〕以上手术比例：三级乙等≥6%，高级职称医师：三级乙等≥10%

39.大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

40.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查工程自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间≤2小时，平诊生化、凝血、免疫等检验工程自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日

41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

43.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时间≤10分钟

44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%

45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

46.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

47.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

48.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

49.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

50.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

51.严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种≤50种

52.完成政府指令性任务比例100%

53.住院医师标准化培训率100%，培训合格率≥90%

54.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%

55.患者、医师与护理人员对检验科效劳满意度≥90%

56.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度≥90%

57.患者、医师与护理人员对药学部门效劳满意度≥90%

58.患者、医务人员对医院后勤效劳满意度≥90%

59.已出院患者对医疗效劳满意度≥90%

内容总结