胎儿心脏超声基础及新进展-张颖.ppt

胎儿心脏胎儿心脏(xnzng)超声基础及新进展超声基础及新进展中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)(fsh)盛京医院盛京医院 张颖张颖 蔡爱露蔡爱露第一页，共六十四页。血液(xuy)动力学特点胎儿胎儿(ti r)(ti r)时期血液循环主要途径时期血液循环主要途径左心房(xnfng)左心室主动脉右心房右心室肺动脉卵卵圆圆孔孔动动脉脉导导管管肺 静 脉器官及胎盘肺 脏上下腔静脉第二页，共六十四页。胎儿胎儿(ti r)(ti r)平均循环充盈压高于成人平均循环充盈压高于成人胎儿右心输出量占总心输出量的胎儿右心输出量占总心输出量的60-70%优先保护大脑等重要器官优先保护大脑等重要器官胎儿时期血液循环胎儿时期血液循环(xu y xn hun)特点特点第三页，共六十四页。左心室左心室主动脉弓主动脉弓(zhdngmigng)降主动脉降主动脉右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺 脏脏大脑、上肢大脑、上肢(shngzh)等重要等重要器官器官下肢下肢(xizh)、腹部脏、腹部脏器器动动脉脉导导管管90%10%第四页，共六十四页。卵圆孔封闭卵圆孔封闭(fngb)动脉导管动脉导管(dogun)闭闭合合2主动脉峡消失主动脉峡消失(xiosh)3脐动静脉退化脐动静脉退化4出生后血液循环特点第五页，共六十四页。胎儿心脏(xnzng)超声检查适应证母体因素母体因素胎儿因素胎儿因素趋势：常规筛查严重畸形趋势：常规筛查严重畸形有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏超声筛查。超声筛查。常规胎儿心脏超声检查常规胎儿心脏超声检查(jinch)，对产前检出胎儿，对产前检出胎儿心脏病具有重要的临床价值。心脏病具有重要的临床价值。第六页，共六十四页。母体(mt)因素糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中毒糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中毒孕早期病毒感染孕早期病毒感染孕早期摄入某些药物孕早期摄入某些药物(yow)(yow)X X线、核素线、核素高龄孕妇、先心病家族史高龄孕妇、先心病家族史第七页，共六十四页。胎儿(ti r)因素染色体异常染色体异常胎儿心律失常胎儿心律失常宫内发育迟缓宫内发育迟缓胎儿水肿、浆膜腔积液胎儿水肿、浆膜腔积液羊水异常羊水异常其它其它(qt)(qt)器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）第八页，共六十四页。检查(jinch)步骤仪器调节仪器调节尽量用高频探头，一般选用尽量用高频探头，一般选用3-5MHz提高帧频提高帧频彩色标尺一般设为彩色标尺一般设为60-80cm/s。可选用局部放大功能可选用局部放大功能(gngnng)一键式优化一键式优化选择胎儿心脏检查程序选择胎儿心脏检查程序第九页，共六十四页。胎儿心脏检查胎儿心脏检查胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病的唯一方法，胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病的唯一方法，最佳检查时间：最佳检查时间：24-28孕周孕周常规胎儿扫查常规胎儿扫查胎儿测量胎儿测量羊水量羊水量确定胎儿位置确定胎儿位置(wi zhi)注意排除心外畸形注意排除心外畸形第十页，共六十四页。扫查切面(qimin)及方法扫查扫查切面切面重要必重要必检检 较较重要切面重要切面 辅辅助切面助切面四腔心切面四腔心切面五腔心切面五腔心切面RVOT-PA长轴长轴主主动动脉弓切面脉弓切面动动脉脉导导管弓切面管弓切面左室左室长轴长轴切面切面双房切面双房切面腔静脉腔静脉长轴长轴切面切面主主动动脉根部短脉根部短轴轴肺静脉切面肺静脉切面三血管切面三血管切面第十一页，共六十四页。四腔心切(xnqi)面观分类分类心尖四腔心切面心尖四腔心切面胸骨旁四腔心切面胸骨旁四腔心切面扫查方法扫查方法注意避开注意避开(b ki)脊柱脊柱显示内容显示内容四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圆孔及四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圆孔及卵圆瓣等卵圆瓣等第十二页，共六十四页。辨别(binbi)左、右心系统右心室内有节制索右心室内有节制索左心房左心房(xnfng)(xnfng)内有卵圆瓣内有卵圆瓣二、三尖瓣隔叶附着点二、三尖瓣隔叶附着点左心房更靠近脊柱左心房更靠近脊柱左、右心室形态左、右心室形态第十三页，共六十四页。通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静脉和下腔静脉来确定脉和下腔静脉来确定(qudng)(qudng)，并在右房下腔，并在右房下腔静脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。静脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。右心房右心房第十四页，共六十四页。左心房(xnfng)左心房与右心房相比左心房与右心房相比(xin b)(xin b)位置靠后，靠近胎儿脊柱，位置靠后，靠近胎儿脊柱，卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆孔活瓣卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆孔活瓣向左房内飘动。向左房内飘动。第十五页，共六十四页。右心室 与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨(xingg)后，其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，后，其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心室内可见粗大的调节束回声结构。右心室内可见粗大的调节束回声结构。第十六页，共六十四页。左心室与左心房相连接，二尖瓣位置与左心房相连接，二尖瓣位置(wi zhi)(wi zhi)高于右心室三高于右心室三尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可见点线状明亮的腱索回声结构。见点线状明亮的腱索回声结构。第十七页，共六十四页。测量(cling)值心胸比例心胸比例(bl)正常为正常为1：3左、右心比例左、右心比例正常大致为正常大致为1：1，有时右心可略大，有时右心可略大第十八页，共六十四页。注意观察(gunch)畸形四腔心对称四腔心对称(duchn)四腔心不对四腔心不对称称房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损右心增大右心增大(zn d)左心增大左心增大第十九页，共六十四页。房间隔缺损卵圆孔大于卵圆孔大于8mm时应考虑时应考虑ASD的可能性，特别卵圆孔的可能性，特别卵圆孔活瓣开放并向左房内运动消失或活瓣运动幅度过大过长，活瓣开放并向左房内运动消失或活瓣运动幅度过大过长，但诊断但诊断ASD应特别慎重。应特别慎重。房间隔薄回声失落可造成房间隔薄回声失落可造成(zo chn)(zo chn)假像假像ASD是预后良好的先心病是预后良好的先心病第二十页，共六十四页。室间隔缺损目前高分辨率超声可以检出目前高分辨率超声可以检出4mm以上的缺损以上的缺损小于小于4mm的缺损单纯二维图像尚难以诊断的缺损单纯二维图像尚难以诊断彩色多普勒对检出小于彩色多普勒对检出小于4mm的缺损有重要帮助的缺损有重要帮助小于小于4mm的缺损产后多能自然愈合，预后良好的缺损产后多能自然愈合，预后良好检测缺损时最应注意观察检测缺损时最应注意观察(gunch)(gunch)“断端回声增强断端回声增强”征象征象应在应在2个以上的切面观察到，排除伪差干扰个以上的切面观察到，排除伪差干扰第二十一页，共六十四页。观察房室瓣的位置及活动(hu dng)情况四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回声是否四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回声是否(sh fu)正常正常房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣狭窄或闭锁狭窄或闭锁房室瓣回声异常：二、三尖瓣发育不良房室瓣回声异常：二、三尖瓣发育不良第二十二页，共六十四页。四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层及心包有无异常及心包有无异常心内膜异常：心内膜弹性纤维心内膜异常：心内膜弹性纤维(xinwi)增生症增生症心肌回声异常：横纹肌瘤心肌回声异常：横纹肌瘤心包：心包积液、肿瘤心包：心包积液、肿瘤第二十三页，共六十四页。五心腔切面(qimin)观扫查方法扫查方法在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基点，探头略向胎儿头侧倾斜点，探头略向胎儿头侧倾斜(qngxi)并略旋转并略旋转显示内容显示内容两个两个“连续连续”两个瓣膜两个瓣膜左房、左室、左室流出道、主动脉左房、左室、左室流出道、主动脉第二十四页，共六十四页。重要性观察室间隔缺损的最佳观察室间隔缺损的最佳(zu ji)切面切面观察左心室与主动脉连接的最佳切面观察左心室与主动脉连接的最佳切面第二十五页，共六十四页。畸形(jxng)诊断室间隔缺损室间隔缺损大动脉水平大动脉水平(shupng)畸形畸形法洛四联症法洛四联症共同动脉干共同动脉干第二十六页，共六十四页。右室流出道-肺动脉切面(qimin)观扫查方法扫查方法心尖心尖(xnjin)四腔心基础上，探头略向胎儿头侧四腔心基础上，探头略向胎儿头侧倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。探查内容探查内容右室流出道右室流出道肺动脉瓣肺动脉瓣主肺动脉主肺动脉第二十七页，共六十四页。第二十八页，共六十四页。重要性观察右室与肺动脉的连接关系观察右室与肺动脉的连接关系(gun x)的最佳切面的最佳切面观察干下型缺损的最佳切面观察干下型缺损的最佳切面第二十九页，共六十四页。第三十页，共六十四页。畸形(jxng)诊断肺动脉（瓣）狭窄肺动脉（瓣狭窄(xizhi)法洛四联症法洛四联症第三十一页，共六十四页。判定(pndng)主动脉与肺动脉主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，可见分出的三支头臂血管。可见分出的三支头臂血管。肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、右肺肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、右肺动脉，并可见动脉导管动脉，并可见动脉导管(dogun)与主动脉相连（动脉导与主动脉相连（动脉导管管(dogun)弓切面）。弓切面）。第三十二页，共六十四页。小结(xioji)四腔心切面、五腔心切面及右室流出道四腔心切面、五腔心切面及右室流出道-肺动脉切面为胎儿肺动脉切面为胎儿ti r)心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。如过分关注于四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫查，如过分关注于四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫查，将导致许多常见、重要先心病的漏诊。将导致许多常见、重要先心病的漏诊。通过此三个切面，不仅可以观察到绝大多数的房室间隔缺损，通过此三个切面，不仅可以观察到绝大多数的房室间隔缺损，还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。第三十三页，共六十四页。可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔缺可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共同动损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共同动脉脉(dngmi)干、右室双出口、左右室发育不良、干、右室双出口、左右室发育不良、房室瓣狭窄或闭锁、心内肿瘤或心包肿瘤房室瓣狭窄或闭锁、心内肿瘤或心包肿瘤等。等。第三十四页，共六十四页。第三十五页，共六十四页。主动脉弓(zhdngmigng)切面观扫查方法扫查方法探头与胎儿长轴平行显示探头与胎儿长轴平行显示(xinsh)降主动脉及腹主动脉后适当旋转降主动脉及腹主动脉后适当旋转探头可显示探头可显示(xinsh)主动脉弓及升主动脉主动脉弓及升主动脉扫查内容扫查内容显示主动脉与左心室的连接关系显示主动脉与左心室的连接关系升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性主动脉弓部的三支头臂血管主动脉弓部的三支头臂血管第三十六页，共六十四页。第三十七页，共六十四页。主动脉根部(n b)短轴切面扫查方法扫查方法心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸倾斜一定倾斜一定(ydng)角度，并向胎儿左肩部旋转。角度，并向胎儿左肩部旋转。胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部旋胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部旋转。转。第三十八页，共六十四页。观察(gunch)内容主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉判定主动脉与肺动脉的交叉判定主动脉与肺动脉的交叉(jioch)关系关系第三十九页，共六十四页。动脉(dngmi)导管弓切面扫查方法扫查方法(fngf)在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通与降主动脉相连。与降主动脉相连。在主动脉弓观基础上探头略向胎儿左肩侧移动在主动脉弓观基础上探头略向胎儿左肩侧移动并适当旋转。并适当旋转。第四十页，共六十四页。扫查内容(nirng)主要主要(zhyo)显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通导管管径较粗，一般比左、右肺动脉粗导管管径较粗，一般比左、右肺动脉粗动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉第四十一页，共六十四页。动脉导管弓血流方向的意义动脉导管弓血流方向的意义正常应为右向左正常应为右向左如检出动脉导管内的反向如检出动脉导管内的反向(fn xin)血流，高度提血流，高度提示肺动脉瓣狭窄或闭锁示肺动脉瓣狭窄或闭锁右心流出途径受阻右心流出途径受阻的有力佐证的有力佐证第四十二页，共六十四页。辅助(fzh)切面左室长轴切面左室长轴切面双心房双心房(xnfng)切面切面腔静脉长轴切面腔静脉长轴切面肺静脉切面肺静脉切面第四十三页，共六十四页。左室长轴切面(qimin)显示内容显示内容左室流出道、主动脉瓣、升主动脉左室流出道、主动脉瓣、升主动脉二尖瓣二尖瓣左心室与主动脉的连接关系（排除左心室与主动脉的连接关系（排除(pich)骑骑跨）跨）左心房与左心室的连接关系左心房与左心室的连接关系第四十四页，共六十四页。腔静脉(jngmi)长轴切面扫查方法扫查方法在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行移动移动观察内容观察内容显示上、下腔静脉与右心房连接显示上、下腔静脉与右心房连接(linji)下腔静脉内径略宽于上腔静脉下腔静脉内径略宽于上腔静脉第四十五页，共六十四页。双心房(xnfng)切面扫查方法扫查方法在腔静脉长轴切面基础上，探头略摆动在腔静脉长轴切面基础上探头略摆动观察内容观察内容左、右心房、房间隔、卵圆孔、卵圆瓣左、右心房、房间隔、卵圆孔、卵圆瓣下腔静脉入口下腔静脉入口(r ku)指向卵圆孔指向卵圆孔第四十六页，共六十四页。肺静脉切面(qimin)扫查方法扫查方法以四腔心切面或左室长轴切面为基础以四腔心切面或左室长轴切面为基础(jch)适当适当旋转探头至显示肺静脉旋转探头至显示肺静脉一般不能同时显示四支肺静脉进入左心房，但一般不能同时显示四支肺静脉进入左心房，但至少应看到一支至少应看到一支如二维切面显示困难时可联合应用彩色多普勒如二维切面显示困难时可联合应用彩色多普勒意义意义除外完全型肺静脉异位引流除外完全型肺静脉异位引流第四十七页，共六十四页。彩色(cis)及脉冲多普勒观察内容观察内容观察各瓣口血流频谱形态观察各瓣口血流频谱形态(xngti)及速度及速度观察主动脉、肺动脉、动脉导管弓及速度观察主动脉、肺动脉、动脉导管弓及速度观察卵圆孔血流频谱形态观察卵圆孔血流频谱形态彩色多普勒可探及较小室间隔缺损的过隔分流信号彩色多普勒可探及较小室间隔缺损的过隔分流信号局限性局限性胎儿时期的分流量较小，分流速度较低，胎儿时期的分流量较小，分流速度较低，CDFI不敏感不敏感第四十八页，共六十四页。二尖瓣与三尖瓣血流 二尖瓣及三尖瓣的舒张期血流频谱与成人相似亦二尖瓣及三尖瓣的舒张期血流频谱与成人相似亦呈呈M型，但与成人不同的是型，但与成人不同的是A峰大于第一峰峰大于第一峰E峰峰，与胎儿心脏的顺应性较低有关，其，与胎儿心脏的顺应性较低有关，其A/E比值随比值随着妊娠月份着妊娠月份(yufn)增加而减低，但始终大于增加而减低，但始终大于1，三，三尖瓣的血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣的血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣，进一步证实了胎儿的右心分流占优势。尖瓣，进一步证实了胎儿的右心分流占优势。第四十九页，共六十四页。胎儿心脏在收缩期血流经房室瓣口反回到心房，提示有房室瓣胎儿心脏在收缩期血流经房室瓣口反回到心房，提示有房室瓣反流，这种反流多为湍流，反流的严重程度可影响到预后。反流，这种反流多为湍流，反流的严重程度可影响到预后。其常见其常见(chn jin)的原因是先心病、胎儿右心衰竭、胎儿窘的原因是先心病、胎儿右心衰竭、胎儿窘迫、胎儿心律失常等。迫、胎儿心律失常等。少量的反流如不伴有房室腔内径的改变一般预后较好，而少量的反流如不伴有房室腔内径的改变一般预后较好，而反流量增加同时伴有房室腔内径的增大则一般为病理性改反流量增加同时伴有房室腔内径的增大则一般为病理性改变。变。第五十页，共六十四页。主动脉及肺动脉血流主动脉及肺动脉的多普勒频谱显示主动脉及肺动脉的多普勒频谱显示(xinsh)为收缩期的为收缩期的单峰层流，主动脉血流速度大于肺动脉的血流速度，单峰层流，主动脉血流速度大于肺动脉的血流速度，但频谱窄，这可能与主动脉内径小于肺动脉有关。肺但频谱窄，这可能与主动脉内径小于肺动脉有关。肺动脉血流频谱峰值上升支快于主动脉。动脉血流频谱峰值上升支快于主动脉。第五十一页，共六十四页。主动脉(dngmi)弓及动脉(dngmi)导管弓血流两弓的多普勒频谱形态相似，均为收缩期高速及舒张两弓的多普勒频谱形态相似，均为收缩期高速及舒张期的低速血流。期的低速血流。动脉导管的收缩期血流速度动脉导管的收缩期血流速度(sd)高于主动脉弓，舒张高于主动脉弓，舒张期血流动脉导管呈波峰状而主动脉弓内呈平缓状。期血流动脉导管呈波峰状而主动脉弓内呈平缓状。第五十二页，共六十四页。小 结二维切面二维切面(qimin)(qimin)检查最为重要检查最为重要彩色多普勒对于瓣膜类疾病或小的间隔缺损的检彩色多普勒对于瓣膜类疾病或小的间隔缺损的检出有重要意义出有重要意义第五十三页，共六十四页。时空(sh kn)影像相关技术（STIC）是临床评价胎儿心脏的一种新方法是临床评价胎儿心脏的一种新方法 利用先进技术来从胎儿心脏中获取大量图像数据利用先进技术来从胎儿心脏中获取大量图像数据一次扫描后可反复切割，得出一次扫描后可反复切割，得出(d ch)多个有效切面多个有效切面第五十四页，共六十四页。步骤步骤自动容积扫描自动容积扫描系统分析处理联机的动态三维影像序列系统分析处理联机的动态三维影像序列(xli)，可为横断面成像和表面模式成像可为横断面成像和表面模式成像第五十五页，共六十四页。STIC技术(jsh)的优势提供了一个短暂的分辨率相当于提供了一个短暂的分辨率相当于B型模式下将近每秒型模式下将近每秒80帧的帧频。帧的帧频。提供了理论上无限多幅图像。提供了理论上无限多幅图像。使获取使获取(huq)的主切面和与其垂直的切面的对比成为可能的主切面和与其垂直的切面的对比成为可能 第五十六页，共六十四页。怀疑有复杂畸形时可以缩短检查时间怀疑有复杂畸形时可以缩短检查时间 使得包含有深度和容积信息的三维影像的重建成为可能，它可使得包含有深度和容积信息的三维影像的重建成为可能，它可以提供薄层多维影像切面所不能提供的额外以提供薄层多维影像切面所不能提供的额外(wi)信息信息 它有助于检查者存储容积数据和远方专家会诊它有助于检查者存储容积数据和远方专家会诊使检查者可以在环状回放序列中浏览所有的影像使检查者可以在环状回放序列中浏览所有的影像 第五十七页，共六十四页。第五十八页，共六十四页。第五十九页，共六十四页。第六十页，共六十四页。第六十一页，共六十四页。第六十二页，共六十四页。STIC技巧(jqio)尽量使孕妇屏住呼吸，尽量选择胎儿尽量使孕妇屏住呼吸，尽量选择胎儿(ti r)静止的时机静止的时机尽量避开脊柱干扰尽量避开脊柱干扰适当调整扫查角度适当调整扫查角度适当调整切片厚度适当调整切片厚度适当调整切片数目适当调整切片数目适当添加伪彩适当添加伪彩第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结胎儿心脏超声基础及新进展。常规(chnggu)胎儿心脏超声检查，对产前检出胎儿心脏病具有重要的临床价值。胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病的唯一方法，最佳检查时间：24-28孕周。通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静脉和下腔静脉来确定，并在右房下腔静脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。正常大致为1：1，有时右心可略大。房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣狭窄或闭锁。心内膜异常：心内膜弹性纤维增生症。小 结第六十四页，共六十四页。