胎儿持续肺动脉高压PPHN.ppt

新生儿肺动脉高压新生儿肺动脉高压(goy)(goy)(Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn,PPHN)广东广东(gung dng)(gung dng)医学院附属医院医学院附属医院 敖当敖当第一页，共二十七页。l1969 1969 年年 Gersony Gersony 及其同事首先报道及其同事首先报道l出生后不久即出现明显青紫等缺氧症状，但无严重呼吸困出生后不久即出现明显青紫等缺氧症状，但无严重呼吸困难和心脏结构病变。难和心脏结构病变。l有明显的肺动脉压力升高以及血液经卵圆孔和动脉导管有明显的肺动脉压力升高以及血液经卵圆孔和动脉导管从右向左分流的证据，从而提出新生儿持续肺动脉高压从右向左分流的证据，从而提出新生儿持续肺动脉高压(goy)(goy)症的概念。症的概念。l是一种较为常见的儿科危重病症，发生率约为是一种较为常见的儿科危重病症，发生率约为 1 1活产新生活产新生儿，其临床死亡率可高达儿，其临床死亡率可高达3030。l致病因素复杂，与胎儿宫内生长迟缓、慢性缺氧、早产、围致病因素复杂，与胎儿宫内生长迟缓、慢性缺氧、早产、围产期窒息、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合症等多种疾病产期窒息、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合症等多种疾病有关。有关。第二页，共二十七页。新生儿持续肺动脉高压又称持续胎儿循环新生儿持续肺动脉高压又称持续胎儿循环(xnhun)(xnhun),是指新生儿生后由于多种病因引起的肺血管阻是指新生儿生后由于多种病因引起的肺血管阻力持续性增高力持续性增高,导致导致肺动脉压肺动脉压超过超过体循环压体循环压,使使胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍,从而引起血液经由卵圆孔和动脉导管由从而引起血液经由卵圆孔和动脉导管由右右向左分流向左分流,导致静脉血进入体循环引起顽固的导致静脉血进入体循环引起顽固的低氧血症低氧血症,同时流经肺循环的血液减少同时流经肺循环的血液减少,造成进造成进一步的循环性缺氧。一步的循环性缺氧。第三页，共二十七页。n病理机制病理机制:出生后循环系统不能迅速出生后循环系统不能迅速(xn s)(xn s)地从胎儿型转变地从胎儿型转变为成人型，肺循环尤其是肺动脉阻力持续增高和肺血流速为成人型，肺循环尤其是肺动脉阻力持续增高和肺血流速度明显增快，右心压力逐渐升高继而超过左心压力，导致度明显增快，右心压力逐渐升高继而超过左心压力，导致大量未经气体交换的非氧合血液经动脉导管和卵园孔从右大量未经气体交换的非氧合血液经动脉导管和卵园孔从右向左分流。向左分流。n临床表现：难以纠正的顽固性低氧血症和青紫，临床表现：难以纠正的顽固性低氧血症和青紫，nX X 线胸片上肺组织的病变程度与临床低氧血症严重程度不成线胸片上肺组织的病变程度与临床低氧血症严重程度不成比例，比例，n超声心动图检查可以排除心脏的器质性病变，超声心动图检查可以排除心脏的器质性病变，n是新生儿多种疾病引起死亡的最终病理途径。是新生儿多种疾病引起死亡的最终病理途径。第四页，共二十七页。主要病理类型主要病理类型1 1肺血管发育不全肺血管发育不全指呼吸道、肺泡及相应的肺小动脉数量减少指呼吸道、肺泡及相应的肺小动脉数量减少,血管血管床面积减少，床面积减少，肺血管阻力增加肺血管阻力增加,见于先天性膈疝、肺发育不良等见于先天性膈疝、肺发育不良等,也称也称特发性新生儿持续肺动脉高压。特发性新生儿持续肺动脉高压。其治疗效果最差。其治疗效果最差。2 2肺血管发育不良肺血管发育不良指肺血管数量正常，但由于多种原因导致血管平滑指肺血管数量正常，但由于多种原因导致血管平滑肌肥厚，管腔缩小，肌肥厚，管腔缩小，血流受阻，血流受阻，肺血管阻力增高肺血管阻力增高。慢性宫内缺氧可。慢性宫内缺氧可引起肺血管重构和中层肌肥厚引起肺血管重构和中层肌肥厚,胎儿动脉导管早期关闭胎儿动脉导管早期关闭(如母亲用阿司如母亲用阿司匹林、吲哚美辛等匹林、吲哚美辛等)可继发肺血管增生可继发肺血管增生,治疗效果较差。治疗效果较差。3 3肺血管适应不良肺血管适应不良指肺血管阻力在生后不能迅速下降指肺血管阻力在生后不能迅速下降,而其肺小动脉数而其肺小动脉数量及肌层解剖结构正常。常见于围生期应激量及肌层解剖结构正常。常见于围生期应激,如酸中毒、低体温、如酸中毒、低体温、低氧血症、胎粪吸入、高碳酸血症等。肺血管阻力增高可逆低氧血症、胎粪吸入、高碳酸血症等。肺血管阻力增高可逆,是最是最常见常见(chn jin)的病理类型，的病理类型，治疗效果相对较好。治疗效果相对较好。第五页，共二十七页。临床分类：原发性、继发性临床分类：原发性、继发性 原发性原发性 PPHNPPHN 肺血管发育不全和肺血管发育肺血管发育不全和肺血管发育不良，主要不良，主要(zhyo)(zhyo)与慢性宫内缺氧、围产期窒息、胎盘功与慢性宫内缺氧、围产期窒息、胎盘功能不全、母亲长期摄入水杨酸或消炎痛致动脉导管能不全、母亲长期摄入水杨酸或消炎痛致动脉导管收缩有关。收缩有关。继发性继发性 PPHNPPHN 肺血管的异常收缩，见于呼吸肺血管的异常收缩，见于呼吸窘迫综合症、胎粪吸入综合症、感染性肺炎、气胸、窘迫综合症、胎粪吸入综合症、感染性肺炎、气胸、肺透明膜病等，也见于膈疝、先天性肺发育不良及肺透明膜病等，也见于膈疝、先天性肺发育不良及心肌损害、心功能不全、红细胞增多症等特发性心肌损害、心功能不全、红细胞增多症等特发性 PPHNPPHN。第六页，共二十七页。辅助检查辅助检查血气分析：血气分析：P Pa aO O2 2明显降低，明显降低，P Pa aCOCO2 2相对正常。相对正常。胸部胸部X X线：线：50%50%的患儿心脏增大。的患儿心脏增大。单纯特发性单纯特发性PPHN,PPHN,肺野常清晰，肺肺野常清晰，肺 血管影少。其他血管影少。其他(qt)(qt)原因所致的原因所致的PPHN PPHN 则表现为相应的则表现为相应的X X线特征。线特征。心电图：右室优势心电图：右室优势,也可出现心肌缺血的表现。也可出现心肌缺血的表现。第七页，共二十七页。高氧试验：头罩或面罩吸入高氧试验：头罩或面罩吸入100%100%的氧的氧气气5 510 min,10 min,如缺氧无改善或测定如缺氧无改善或测定(cdng)(cdng)导导管后动脉管后动脉PaOPaO2 250mmHg(1mmHg=0.133 kPa)3.92kPa)(3.92kPa)才能使才能使PaCOPaCO2 2下降到下降到临界点临界点,则提示则提示(tsh)(tsh)PPHNPPHN患儿预后不良。患儿预后不良。第九页，共二十七页。动脉导管开口前动脉导管开口前(常取右桡动脉常取右桡动脉)及动脉导及动脉导管开口后的动脉管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉肢动脉)血氧分压差血氧分压差 当二者差值大于当二者差值大于151520 mmHg,20 mmHg,或两处的经或两处的经皮氧饱和度差皮氧饱和度差10%,10%,同时又能排除先心病时同时又能排除先心病时,提示患儿有提示患儿有PPHNPPHN并存在动脉导管水平的右向并存在动脉导管水平的右向左分流。因为卵圆孔水平也可出现右向左分左分流。因为卵圆孔水平也可出现右向左分流流,故该试验阴性故该试验阴性(ynxng)(ynxng)并不能完全排除并不能完全排除PPHNPPHN。第十页，共二十七页。心脏彩超心脏彩超 证实肺动脉高压存在，即肺动证实肺动脉高压存在，即肺动脉收缩压脉收缩压(PASP)30mmHg(PASP)30mmHg；同时存在血液经卵圆；同时存在血液经卵圆孔和动脉导管分流的证据，并排除器质性心脏孔和动脉导管分流的证据，并排除器质性心脏病。病。当临床出现低氧血症的程度与患儿肺部病当临床出现低氧血症的程度与患儿肺部病变不成比例且排除先天性心脏畸形时变不成比例且排除先天性心脏畸形时,应考虑应考虑PPHNPPHN的可能。的可能。PPHNPPHN并不是一种单一并不是一种单一(dny)(dny)的疾病的疾病,而是而是由多种因素所导致的临床综合征。由多种因素所导致的临床综合征。第十一页，共二十七页。诊断依据诊断依据1 1、明显的肺动脉压力升高；、明显的肺动脉压力升高；2 2、吸入纯氧时仍有严重的低氧血症，伴有或不伴有酸中毒；、吸入纯氧时仍有严重的低氧血症，伴有或不伴有酸中毒；3 3、超声检查无心脏及大血管解剖学异常；、超声检查无心脏及大血管解剖学异常；4 4、有血液自卵圆孔或动脉、有血液自卵圆孔或动脉(dngmi)(dngmi)导管右向左分流的证据。并根导管右向左分流的证据。并根据肺动脉据肺动脉(dngmi)(dngmi)收缩压力收缩压力(Pulmonary Artery Systolic(Pulmonary Artery Systolic Pressure,PASP)Pressure,PASP)的大小分为轻、中、重三度，的大小分为轻、中、重三度，即轻度即轻度 PASP PASP 为为 30-49mmHg30-49mmHg，中度中度 50-69mmHg50-69mmHg，重度重度70mmHg70mmHg。第十二页，共二十七页。治疗目的：降低肺血管床的压力，同时治疗目的：降低肺血管床的压力，同时维持正常的体循环压，逆转血液的右向左分维持正常的体循环压，逆转血液的右向左分流、提高体循环血液中氧的含量、改善患儿流、提高体循环血液中氧的含量、改善患儿的缺氧症状。的缺氧症状。治疗方法主要包括：治疗方法主要包括：1 1、血管扩张剂的应用；、血管扩张剂的应用；2 2、机械通气疗法、机械通气疗法(lio f)(lio f)；3 3、外源性一氧化氮吸入疗法；、外源性一氧化氮吸入疗法；4 4、体外膜氧合技术等。、体外膜氧合技术等。第十三页，共二十七页。高浓度吸氧可使动脉导管反应性收缩闭合，减高浓度吸氧可使动脉导管反应性收缩闭合，减少体循环与肺循环之间血液的分流，造成肺动脉压少体循环与肺循环之间血液的分流，造成肺动脉压力进一步升高，不易缓解患儿的缺氧症状，称之为力进一步升高，不易缓解患儿的缺氧症状，称之为顽固性或难治性低氧血症（顽固性或难治性低氧血症（refractory hypoxemiarefractory hypoxemia）临床表现为患儿的青紫症状起伏不定、血氧浓度临床表现为患儿的青紫症状起伏不定、血氧浓度波动较大，而长期波动较大，而长期(chngq)(chngq)的高浓度吸氧还可能使的高浓度吸氧还可能使 II II 型肺型肺泡泡上皮细胞受损、表面活性物质生成不足，以及产生慢上皮细胞受损、表面活性物质生成不足，以及产生慢性肺功能损伤性疾病如支气管肺发育不良性肺功能损伤性疾病如支气管肺发育不良 (BPD)(BPD)等。等。吸入氧浓度吸入氧浓度40%40%较合适较合适第十四页，共二十七页。血管扩张性药物在静脉给药后药效都不具血管扩张性药物在静脉给药后药效都不具有器官或组织的选择性，即在扩张肺血管的同有器官或组织的选择性，即在扩张肺血管的同时也将导致机体其它脏器的血管扩张，引起体时也将导致机体其它脏器的血管扩张，引起体循环的压力下降，并可能导致严重的后果。循环的压力下降，并可能导致严重的后果。在应用在应用(yngyng)(yngyng)血管扩张剂治疗血管扩张剂治疗 PPHN PPHN 时不可避免的时不可避免的都都将面临体循环压下降的危险。将面临体循环压下降的危险。单纯扩张血管药物治疗单纯扩张血管药物治疗 PPHN PPHN 的临床疗效的临床疗效不稳定，因此只能作为临床治疗的辅助方法。不稳定，因此只能作为临床治疗的辅助方法。第十五页，共二十七页。使用正性肌力药物如多巴胺使用正性肌力药物如多巴胺2 210g/kg10g/kgminmin和和(或或)多巴酚丁胺多巴酚丁胺5 5 10g/kg 10g/kgminmin以增加心以增加心搏量而维持血压。搏量而维持血压。保持患儿安静保持患儿安静硫酸镁能拮抗硫酸镁能拮抗CaCa2+2+进入平滑肌细胞进入平滑肌细胞(xbo)(xbo),影响前列腺影响前列腺素的代谢素的代谢,抑制儿茶酚胺的释放抑制儿茶酚胺的释放,降低平滑肌对缩血降低平滑肌对缩血管药物的反应。其负荷量管药物的反应。其负荷量200 mg/kg,20 min200 mg/kg,20 min静脉静脉滴注滴注,维持量维持量20 20 150 mg/kg 150 mg/kgh h持续静脉滴注持续静脉滴注,可连可连用用1 1 3 d,3 d,但需监测血钙和血压。但需监测血钙和血压。酚妥拉明（立其丁）、妥拉苏林酚妥拉明（立其丁）、妥拉苏林第十六页，共二十七页。前列腺素和前列环素前列腺素和前列环素(PGI(PGI2 2)如前列腺素如前列腺素E E1 1、PGIPGI2 2。PPHNPPHN是因在前毛细是因在前毛细血管存在前列环素合成酶缺乏而引起的血管存在前列环素合成酶缺乏而引起的;PGI;PGI2 2能增能增加牵张引起的肺表面活性物质加牵张引起的肺表面活性物质(PS)(PS)的分泌的分泌(fnm)(fnm)，在低氧，在低氧时时,PGI,PGI2 2对降低肺血管阻力尤其重要。对降低肺血管阻力尤其重要。近年来证实气管内应用近年来证实气管内应用PGIPGI2 2能选择性降低肺血能选择性降低肺血管阻力管阻力,与磷酸二酯酶抑制剂联合应用有协同作用。与磷酸二酯酶抑制剂联合应用有协同作用。临床应用初始剂量临床应用初始剂量0.02g/kg0.02g/kgmin,min,在在4 412 h12 h渐增渐增至至0.06g/kg0.06g/kgmin,min,并维持并维持3 3 4 d 4 d。第十七页，共二十七页。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 NO NO引起的肺血管引起的肺血管(xugun)(xugun)扩张在很大程度上取决扩张在很大程度上取决于可溶性于可溶性cGMPcGMP的增加。的增加。cGMPcGMP通过特异性磷酸通过特异性磷酸二酯酶灭活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大二酯酶灭活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大NONO作用的效果作用的效果,这类药物有双嘧达莫、扎普司这类药物有双嘧达莫、扎普司特、西地那非、米力农等。特、西地那非、米力农等。第十八页，共二十七页。西地那非西地那非(Sildenafil)(Sildenafil)磷酸二酯酶磷酸二酯酶V V型抑制型抑制剂，剂，儿科尤其是新生儿临床相关资料不足。不良反儿科尤其是新生儿临床相关资料不足。不良反应主要包括低血压、鼻塞、消化不良、腹泻、头痛应主要包括低血压、鼻塞、消化不良、腹泻、头痛及面部潮红等。雾化吸入西地那非可选择性作用于及面部潮红等。雾化吸入西地那非可选择性作用于肺血管，新生动物实验结果显示可缓解肺动脉高压。肺血管，新生动物实验结果显示可缓解肺动脉高压。米力农米力农(Milrinone)(Milrinone)是磷酸二酯酶是磷酸二酯酶型抑制型抑制剂，静脉应用米力农主要的不良反应是低血压。雾剂，静脉应用米力农主要的不良反应是低血压。雾化吸入米力农与静脉应用相比，同样可降低化吸入米力农与静脉应用相比，同样可降低(jingd)(jingd)肺动脉肺动脉压力，并且不会导致低血压，近来受到学者们的关压力，并且不会导致低血压，近来受到学者们的关注。注。第十九页，共二十七页。硝酸甘油雾化吸入疗法研究发现硝酸甘油雾化吸入疗法研究发现,硝酸硝酸甘油等扩血管药物的吸入治疗在降低肺动脉甘油等扩血管药物的吸入治疗在降低肺动脉压力方面能够与静脉给药达到同等疗效压力方面能够与静脉给药达到同等疗效(lioxio)(lioxio),方方法法简单简单,较为安全。硝酸甘油进入体内后可通过较为安全。硝酸甘油进入体内后可通过与内皮细胞上的受体结合生成亚硝酸与内皮细胞上的受体结合生成亚硝酸,后者与后者与氧结合生成氧结合生成NO,NO,发挥其选择性扩张肺小动脉的发挥其选择性扩张肺小动脉的作用。作用。内皮素受体拮抗剂波生坦内皮素受体拮抗剂波生坦第二十页，共二十七页。肺表面活性物质（肺表面活性物质（PSPS）呼吸机应用时保持肺的最佳扩张状态及呼吸机应用时保持肺的最佳扩张状态及合适的通气合适的通气/血流比例是血流比例是PPHNPPHN治疗的重要条件治疗的重要条件,低肺容量可引起间质的牵力下降低肺容量可引起间质的牵力下降,继而继而肺泡萎肺泡萎陷陷,相应的血管反射性收缩相应的血管反射性收缩,肺动脉压力增高肺动脉压力增高;而而肺泡过度扩张肺泡过度扩张则会引起肺泡血管受压。则会引起肺泡血管受压。PSPS应用能使应用能使肺泡均一扩张肺泡均一扩张,肺血管阻力下降。此肺血管阻力下降。此外外,胎粪吸入性肺炎等可产生继发性胎粪吸入性肺炎等可产生继发性PSPS缺乏缺乏,使使PPHNPPHN加重加重(jizhng)(jizhng),这也是这也是PSPS应用的依据。应用的依据。第二十一页，共二十七页。呼吸机治疗呼吸机治疗 (1)(1)采用高通气策略采用高通气策略,将将PaOPaO2 2维持在维持在80mmHg80mmHg左右左右,PaCOPaCO2 2303035 mmHg,35 mmHg,当患儿经当患儿经12 12 48 h 48 h趋于稳定后趋于稳定后,可将氧饱和度维持在可将氧饱和度维持在90%,90%,为尽量减少肺气压伤为尽量减少肺气压伤,可可允许允许PaCOPaCO2 2稍升高。稍升高。(2)(2)如患儿无明显肺实质性疾病如患儿无明显肺实质性疾病,呼吸频率可设置呼吸频率可设置(shzh)(shzh)于于60 60 8080次次/min,PIP25cmH/min,PIP25cmH2 2O,PEEP2 O,PEEP2 4cmH 4cmH2 2O,O,吸气时间吸气时间0.2 0.2 0.4s,0.4s,呼吸机流量呼吸机流量20 20 30L/min 30L/min。当有肺实质性疾病时。当有肺实质性疾病时,可用较低的可用较低的呼吸频率呼吸频率,较长的吸气时间较长的吸气时间,PEEP,PEEP可设置为可设置为4 4 6 cmH 6 cmH2 2O O。如氧合改善不理想如氧合改善不理想,可试用高频通气治疗。可试用高频通气治疗。第二十二页，共二十七页。高频通气高频通气 (HFOV)(HFOV)HFOV HFOV能使肺泡充分均一扩张能使肺泡充分均一扩张,具有常频机具有常频机械通气械通气 （CMV CMV）不可替代的优越性。）不可替代的优越性。吸气吸气(x q)和呼气的动力都是由机械提供的。和呼气的动力都是由机械提供的。吸气时，气体被驱入气道，呼气时，气体被吸气时，气体被驱入气道，呼气时，气体被主动吸出。主动吸出。第二十三页，共二十七页。HFOV HFOV 的气体交换原理目前尚不完全明了，一般认为的气体交换原理目前尚不完全明了，一般认为与下列机制有关：与下列机制有关：1 1、肺泡直接通气：位于解剖死腔较小部位的肺泡可、肺泡直接通气：位于解剖死腔较小部位的肺泡可获直接通气；获直接通气；2 2、迪斯科肺效应：高频振荡时肺泡处于振荡状态，、迪斯科肺效应：高频振荡时肺泡处于振荡状态，有助于气体在各肺泡间的均匀分布；有助于气体在各肺泡间的均匀分布；3 3、分子、分子(fnz)(fnz)弥散作用：高速流动的气体分子弥散作用：高速流动的气体分子(fnz)(fnz)十分活跃，十分活跃，有助于肺泡与毛细血管之间的弥散作用。有助于肺泡与毛细血管之间的弥散作用。4 4、心源性震动：其结果可使气道远端的分子弥散作、心源性震动：其结果可使气道远端的分子弥散作用增强用增强5 5倍。倍。第二十四页，共二十七页。吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（iNOiNO）iNO iNO是目前是目前(mqin)(mqin)唯一的高度选择性肺血管扩张唯一的高度选择性肺血管扩张剂。在剂。在2020世纪世纪9090年代初年代初,Roborts,Roborts和和KinsellaKinsella首首次报道将次报道将iNOiNO用于用于PPHN,PPHN,近年研究证实近年研究证实,iNO,iNO能能显著改善显著改善PPHNPPHN患儿的氧合患儿的氧合,其中足月儿较早产其中足月儿较早产儿对儿对NONO的反应更好的反应更好,对早产儿应用中需注意出对早产儿应用中需注意出血倾向。血倾向。药监局未批准，法律风险药监局未批准，法律风险第二十五页，共二十七页。CMV(HFOV)+iNO+PS:CMV(HFOV)+iNO+PS:目前最有效目前最有效(yuxio)(yuxio)方法方法ECMO(ECMO(体外膜肺体外膜肺)第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结新生儿肺动脉高压。胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍,。X 线胸片上肺组织的病变程度与临床低氧血症严重程度不成比例，。高氧高通气试验：对高氧试验后仍发绀。而肺泡过度扩张则会引起肺泡血管受压。1、肺泡直接通气：位于解剖死腔较小部位的肺泡可。3、分子弥散作用(zuyng)：高速流动的气体分子十分活跃，。儿对NO的反应更好,对早产儿应用中需注意出。CMV(HFOV)+iNO+PS:目前最有效方法。ECMO(体外膜肺)第二十七页，共二十七页。