万古霉素病例分享.ppt

稳可信在神经外科颅内感染(gnrn)(gnrn)治疗中的应用常州市第一人民(rnmn)(rnmn)医院神经外科彭亚第一页，共二十一页。神经外科的常见医院感染部位(bwi)(bwi)分布感染率感染率%余英教等.神经外科(wik)住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-855.10%11.23%11.57%5.61%5.44%5.27%1.87%3.91%0%10%20%30%40%50%60%下呼吸道下呼吸道手术切口手术切口颅内颅内泌尿道泌尿道皮肤软组织皮肤软组织胃肠道胃肠道血液血液其他其他第二页，共二十一页。颅内感染(gnrn)(gnrn)定义 颅内感染Harrison标准：(1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性;(2)脑脊液中白细胞数1180106/L、脑脊液中糖定量(dngling)(dngling)1.9 mmol/L，蛋白定量(dngling)(dngling)2200 mg/L;(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。第三页，共二十一页。潜在性颅内感染(gnrn)(gnrn)的标准具有引发颅内感染(gnrn)(gnrn)的危险因素腰穿检测脑脊液白细胞数为(1001000)106/L个白细胞/红细胞1/500脑脊液白细胞呈上升趋势 第四页，共二十一页。神经外科颅内感染(gnrn)(gnrn)原因开颅术后感染脑室外引流(ynli)(ynli)V-P分流术后外伤引起的颅内感染第五页，共二十一页。神经外科脑脊液细菌(xjn)(xjn)病原学周建新等周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华中华(Zhnghu)医院感染学杂志医院感染学杂志,2006;16(2):154-7G+菌：菌：72.1%G-菌：菌：27.9%53.7%10.5%2.3%3.0%1.6%1.1%6.2%6.2%3.7%2.7%2.7%6.3%0%10%20%30%40%50%60%肠球菌属肠球菌属链球菌属链球菌属其他其他G+菌菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌其他其他G-凝固酶阴性凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他葡萄球菌其他葡萄球菌第六页，共二十一页。颅内感染(gnrn)(gnrn)的给药途径静脉鞘内 （1）单纯(dnchn)(dnchn)抗生素 （2）脑脊液置换脑室第七页，共二十一页。静脉使用(shyng)(shyng)稳可信脑脊液浓度病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度 达到达到达到达到(d do)(d do)(d do)(d do)或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MICMICMICMIC90909090（0.5-0.5-0.5-0.5-3.1mg/L3.1mg/L3.1mg/L3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MICMICMICMIC90909090（3.1-3.1-3.1-3.1-4.0mg/L4.0mg/L4.0mg/L4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L2.5-5.0mg/L2.5-5.0mg/L2.5-5.0mg/L）王强王强,等等.神经外科手术神经外科手术(shush)后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学北京医学,2002;24(5):318-320 第八页，共二十一页。鞘内和脑室内(sh ni)(sh ni)注射稳可信脑脊液浓度鞘内注射鞘内注射25mg25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测定脑室中万古霉素浓度，各时间点测定值均高于抑菌浓度的值均高于抑菌浓度的1010倍，其中腰穿后倍，其中腰穿后4 h4 h及及8 h8 h浓浓度达到度达到70 mg/L70 mg/L以上以上(yshng)(yshng)。BettinaBettina等比较脑室内注入万古霉素等比较脑室内注入万古霉素10 mg/d10 mg/d与经静脉每与经静脉每6 h6 h注入万古霉素注入万古霉素500 mg500 mg后，脑脊液内万古霉素浓度分后，脑脊液内万古霉素浓度分别最高为别最高为565.58 mg/L565.58 mg/L和和1.73 mg/L1.73 mg/L，脑脊液中的药物脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的浓度，脑室内注入是静脉注入的300300多倍，而用量仅为多倍，而用量仅为后者的后者的1/10001/1000。第九页，共二十一页。我们(w men)(w men)的经验轻中度感染：静脉给药+腰大池持续引流(ynli)(ynli)中重度感染：静脉给药+鞘内注射脑室感染：静脉给药+脑室注射脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗第十页，共二十一页。稳可信的给药剂量(jling)(jling)鞘内注射的剂量：20-50mg脑室注射剂量：20mg脑室持续(chx)(chx)冲洗：经验100mg/500ml，24h 维持，注意进出量。第十一页，共二十一页。Case 1女性，7676岁，SAHSAH入院，左侧PcoAPcoA破裂，Hunt-HessHunt-Hess 级，FisherFisher级。第3 3天行球囊RemodelingRemodeling动脉瘤栓塞(shuns)(shuns)术，术后12h12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。外引流第7 7天出现T39.1T39.1o oC C，第8天T39.5T39.5o oC C CSFCSF：WBC 324010WBC 3240106 6/L/L，中性，中性80%80%，RBC 2400010 RBC 24000106 6/L/L，蛋白蛋白 2.0g/L 2.0g/L，糖，糖 1.8 mmol/L 1.8 mmol/L，CSF CSF细菌培养阴性。细菌培养阴性。第十二页，共二十一页。治疗方法：稳可信治疗方法：稳可信 2.0 2.0 静脉给药静脉给药 q12h q12h试夹管后拔除试夹管后拔除(bch)(bch)外引流，改腰大池持续引流外引流，改腰大池持续引流疗效：用药后第疗效：用药后第6 6天，体温恢复正常天，体温恢复正常 第第8 8天天 WBC 19010WBC 190106 6/L/L RBC 4010 RBC 40106 6/L/L 第第1111天天 WBC 110WBC 1106 6/L /L 糖糖 3.2mmol/L,3.2mmol/L,蛋白蛋白 0.9g/L 0.9g/L 第十三页，共二十一页。结果：感染控制，行V-P分流(fn li)(fn li)后痊愈出院。第十四页，共二十一页。Case 2男性，2626岁，右侧(yu c)(yu c)中颅底脑膜瘤入院，行开路肿瘤切除术。术后第9 9天、1010天连续发热T39.1T39.1o oC C，CSF CSF指标指标 WBC 145010 WBC 1450106 6/L/L RBC 4010 RBC 40106 6/L/L第十五页，共二十一页。治疗方法：稳可信治疗方法：稳可信 2.0 2.0静脉给药静脉给药 稳可信稳可信50mg50mg鞘内注射鞘内注射疗效：第疗效：第5 5天天 体温体温(twn)(twn)恢复正常恢复正常 WBC 8010WBC 80106 6/L/L RBC 2010 RBC 20106 6/L/L 第第1111天天 WBC 2010WBC 20106 6/L /L 糖糖 2.8mmol/L,2.8mmol/L,蛋白蛋白 0.8g/L 0.8g/L结果：痊愈出院结果：痊愈出院。第十六页，共二十一页。鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床(ln chun)(ln chun)研研究究深圳市人民医院神经外科深圳市人民医院神经外科 3131例患者，单纯鞘内给药，例患者，单纯鞘内给药，1 1次次/d,/d,剂量从剂量从20 mg20 mg、40 mg40 mg、60 mg60 mg、80 mg80 mg、100 mg100 mg、120 mg120 mg、140 mg140 mg逐日递增逐日递增(dzng)(dzng),共共7 d7 d。治疗治疗2 23 d3 d后逐渐改善后逐渐改善,5,57 d7 d即出现颅内压降低即出现颅内压降低,体温、脑脊液体温、脑脊液生化及常规指标趋于正常生化及常规指标趋于正常;治疗前与治疗后治疗前与治疗后3 37d7d各项指标差异明各项指标差异明显显(P0.05),(P0.05),无并发症发生。无并发症发生。第十七页，共二十一页。稳可信鞘内和脑室(nosh)(nosh)注射的安全性和有效性对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5 g/L5 g/L，每次，每次5 5 mlml，严重颅内感染的患者可每，严重颅内感染的患者可每6 h6 h一次。一次。LuerLuer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素是必要的。是必要的。BettinaBettina等对颅内感染等对颅内感染1010例进行对照试验，例进行对照试验，5 5例使用万古霉素例使用万古霉素0.5 g 0.5 g 4 4次次/d/d静滴静滴;另外另外(ln wi)(ln wi)5 5例使用脑室内注射万古霉素例使用脑室内注射万古霉素10 mg/d10 mg/d，最，最终两组均得到治愈，随访终两组均得到治愈，随访6 6个月无复发，影像学检查未见中枢神经个月无复发，影像学检查未见中枢神经系统影像改变。系统影像改变。第十八页，共二十一页。鞘内脑室注射(zhsh)(zhsh)的并发症和注意点鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、死亡，脑室更甚。稀释(xsh)(xsh)、缓慢注射。充分告知。第十九页，共二十一页。谢谢(xi xie)(xi xie)第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结稳可信在神经外科颅内感染治疗中的应用。病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度。脑室感染：静脉给药+脑室注射。第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞(shuns)术，术后12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流。术后第9天、10天连续发热T39.1oC，。治疗前与治疗后37d各项指标差异明显(P0.05),无并发症发生。谢谢第二十一页，共二十一页。