下肢骨折的康复.ppt

肌肉(jru)骨骼康复学主编(zhbin)：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华第一页，共二百一十三页。第四章第四章下肢骨折下肢骨折(g(g zh)zh)的康复的康复第二页，共二百一十三页。学习要点学习要点n掌掌握握下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的康复评定。骨折的康复评定。n掌掌握握下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨折的康复治疗方法。骨折的康复治疗方法。n孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝踝、足足)骨骨折折的的定定义义、临临床床流流行行、病病学学、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)原因。原因。n孰孰悉悉下下肢肢各各部部位位(髋髋、股股骨骨干干、膝膝、胫胫腓腓骨骨、踝、足踝、足)骨折的临床特点。骨折的临床特点。第三页，共二百一十三页。第一节第一节 髋部骨折髋部骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)与脱位与脱位第四页，共二百一十三页。一、概一、概 述述n n包括髋关节部位的骨折与脱位。包括髋关节部位的骨折与脱位。n n股骨颈骨折比较常见股骨颈骨折比较常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)。n n与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。塌陷。n n患者年龄多数偏大且存有慢性病。患者年龄多数偏大且存有慢性病。第五页，共二百一十三页。n n股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力(yngl)(yngl)(yngl)(yngl)。n n老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。n n年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。合并伤。第六页，共二百一十三页。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特特点点(一一)临床表现及诊断临床表现及诊断n n伤后髋部疼痛伤后髋部疼痛n n不能站立不能站立n n肢体肢体(zht)(zht)(zht)(zht)活动困难活动困难第七页，共二百一十三页。患肢呈内收、外旋患肢呈内收、外旋短缩畸形短缩畸形伴有腹股沟中点伴有腹股沟中点(zhn din)(zhn din)(zhn din)(zhn din)处压痛处压痛下肢纵向叩击痛下肢纵向叩击痛 线片线片 CTCT检查及图像三维重建检查及图像三维重建第八页，共二百一十三页。(二二)临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)处理处理 股骨颈骨折股骨颈骨折n n股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。n n复位通常采用复位通常采用McElVenny法法,多数骨折皆可达多数骨折皆可达到满意的复位，可以到满意的复位，可以(ky)(ky)(ky)(ky)作为首选。作为首选。第九页，共二百一十三页。n n闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。位。n n内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针多针(或钉或钉)内固定。内固定。n n无错位骨折无错位骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)采用卧床休息辅以患肢牵引。采用卧床休息辅以患肢牵引。第十页，共二百一十三页。2.2.股骨转子股骨转子(zhun z)(zhun z)(zhun z)(zhun z)间间骨折骨折n n多用多用RichardsRichards压缩螺丝钉内固定和髓内固压缩螺丝钉内固定和髓内固定。定。n n重建重建(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)钉。钉。n nGammaGamma钉。钉。3.3.股骨大转子、小转子骨折股骨大转子、小转子骨折第十一页，共二百一十三页。4.4.股骨股骨(gg)(gg)(gg)(gg)转子下骨折转子下骨折n n转子下骨折一般指小转子下缘以下转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm5cm 范围内的骨折。范围内的骨折。n n通常可选用通常可选用(xunyng)(xunyng)(xunyng)(xunyng)钉钉-板或髓内固定。板或髓内固定。n n髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。第十二页，共二百一十三页。5.5.髋关节脱位髋关节脱位(tu wi)(tu wi)(tu wi)(tu wi)n n髋关节脱位一般可分为髋关节脱位一般可分为(fn wi)(fn wi)(fn wi)(fn wi)三种类型：后脱位、三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。前脱位及中心脱位。n n后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。n n单纯脱位以急症闭合复位为原则。单纯脱位以急症闭合复位为原则。n n合并有骨折时手术切开复位和内固定。合并有骨折时手术切开复位和内固定。第十三页，共二百一十三页。三、康复三、康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)评评定定1.1.1.1.骨骨折折对对位位(du(du(du(du wi)wi)wi)wi)对对线线，骨骨痂痂形形成成情情况况，有有无无延延迟迟愈愈合合或或不不愈愈合合，有有无无假假关关节节，畸畸形形愈愈合合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.2.2.2.关节活动度关节活动度3.3.3.3.肌力肌力第十四页，共二百一十三页。4 4肢体长度肢体长度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)及周径及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力第十五页，共二百一十三页。四、康复四、康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治治疗疗(一一)康复治疗的目标康复治疗的目标 1.1.屈髋屈髋9090，外展，外展3030 2.2.肌力肌力(j l)(j l)(j l)(j l)达达4 4+级级 3.3.稳定的无辅助下步行稳定的无辅助下步行202030 min30 min 4.4.上上2 23 3层楼梯层楼梯第十六页，共二百一十三页。(二二)术前训练术前训练(xnlin)(xnlin)(xnlin)(xnlin)1.1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的 意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除消除(xioch)(xioch)(xioch)(xioch)思想顾虑，主动进行锻炼。思想顾虑，主动进行锻炼。2.2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健 操，尽量活动健康肢体。操，尽量活动健康肢体。第十七页，共二百一十三页。3.3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸配合双上肢及健侧下肢的屈伸(q shn)(q shn)(q shn)(q shn)活动活动双上肢可利用床上吊环进行引体向上双上肢可利用床上吊环进行引体向上 运动运动第十八页，共二百一十三页。4.4.体位体位(t wi)(t wi)(t wi)(t wi)指导，告诉病人患肢置于外展指导，告诉病人患肢置于外展1010 1515中立位，使踝关节保持在中立位，使踝关节保持在9090背伸位，背伸位，注意保护足跟部。注意保护足跟部。5.5.非手术治疗一般需持续牵引非手术治疗一般需持续牵引8 8周或周或8 8周以周以上，手术治疗术前通常也需牵引上，手术治疗术前通常也需牵引1 12 2周。周。第十九页，共二百一十三页。(三三)术后康复术后康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)程程序序1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折 (1)(1)若是牵引病人若是牵引病人 利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健 足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部 运动运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。第二十页，共二百一十三页。(2)(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转患肢旋转 长型沙袋固定于患侧下肢两侧长型沙袋固定于患侧下肢两侧 可用外展夹板可用外展夹板(jibn)(jibn)(jibn)(jibn)或者枕头放在两腿之间或者枕头放在两腿之间 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷第二十一页，共二百一十三页。(3)(3)术后第术后第1 1天开始天开始(kish)(kish)(kish)(kish)进行肺部深呼吸和咳嗽练习进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习患肢股四头肌等长收缩练习 足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及 抗阻运动抗阻运动第二十二页，共二百一十三页。(4)(4)术后第术后第2 2天，重复第天，重复第1 1天内容。鼓励患者天内容。鼓励患者 患肢足、踝、膝关节主动运动。患肢足、踝、膝关节主动运动。可用可用CPMCPM做髋、膝关节的被动功能锻炼做髋、膝关节的被动功能锻炼 进行抬高进行抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)臀部运动、扩胸运动臀部运动、扩胸运动 开始定时给患者行按摩开始定时给患者行按摩第二十三页，共二百一十三页。(5)(5)术后第术后第3 35 5天天:继续继续(jx)(jx)(jx)(jx)第第2 2天动作。天动作。仰卧位主动屈、伸髋膝仰卧位主动屈、伸髋膝 003030膝关节等张伸直练习膝关节等张伸直练习 忌屈髋忌屈髋9090第二十四页，共二百一十三页。继续桥式运动继续桥式运动悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩缩坐位水平坐位水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)移动移动:向患侧移动时先患肢外向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧展，再手及健足支撑移动臀部向患侧第二十五页，共二百一十三页。(6)(6)术后第术后第6 67 7天天 外展训练，由被动外展训练，由被动-助力助力-完全主动完全主动 屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 9090，不可内旋，不可内旋 髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端末端(m dun)(m dun)(m dun)(m dun)保持保持10s10s第二十六页，共二百一十三页。(7)(7)术后第术后第2 2周：助行器步行训练周：助行器步行训练:鼓励患者鼓励患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)使用助行器，不负重行走，宜采用渐进使用助行器，不负重行走，宜采用渐进 式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带 包扎。包扎。内固定患者若扶双拐，则采用四点步内固定患者若扶双拐，则采用四点步 训练，可足尖点地步行。训练，可足尖点地步行。第二十七页，共二百一十三页。情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练练使用穿袜器及拾物使用穿袜器及拾物(sh w)(sh w)(sh w)(sh w)器的训练，给予家庭器的训练，给予家庭环境改造的建议。环境改造的建议。第二十八页，共二百一十三页。(8)2(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐周后改为主动活动为主，活动范围逐渐 增大，术后增大，术后4 4周时接近正常活动范围周时接近正常活动范围 床上坐起床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习继续肌力及步行练习 ADLADL训练训练(xnlin)(xnlin)(xnlin)(xnlin)辅助具使用辅助具使用第二十九页，共二百一十三页。(9)(9)术后术后1 1个月个月 1 1个月后继续训练髋外展个月后继续训练髋外展 做到三不：不充分负重、不盘腿做到三不：不充分负重、不盘腿(pn tu)(pn tu)(pn tu)(pn tu)、不、不 内收腿内收腿 待待X X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走坏死，方可弃杖行走第三十页，共二百一十三页。33个月半年后视骨折愈合情况，从双杖个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后而后(r hu)(r hu)(r hu)(r hu)用单杖作部分负重的步行训练，用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走至大部分负重行走髋内收内旋和外展外旋髋内收内旋和外展外旋第三十一页，共二百一十三页。44周后开始练习屈髋，进行周后开始练习屈髋，进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)髋关节周围肌力髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。理能力训练。第第6 6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。姿练习。第三十二页，共二百一十三页。(10)3(10)3个月后逐渐个月后逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)负重负重 内固定术后内固定术后3 3个月逐渐增加下肢内收、外展的个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动主动运动 股四头肌抗阻力练习股四头肌抗阻力练习 恢复膝关节伸屈恢复膝关节伸屈(shn q)(shn q)(shn q)(shn q)活动的练习活动的练习 增加下蹲站起训练，马步练习增加下蹲站起训练，马步练习 本体感觉和功率自行车的训练本体感觉和功率自行车的训练第三十三页，共二百一十三页。(11)(11)心理指导心理指导(zhdo)(zhdo)(zhdo)(zhdo)把心理康复作为机能康复的枢纽把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复以心理康复促进和推动机能康复第三十四页，共二百一十三页。(12)(12)注意事项注意事项 不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位卧，坐位(zu wi)(zu wi)(zu wi)(zu wi)时，不要双腿或双足交叉。时，不要双腿或双足交叉。第三十五页，共二百一十三页。日常生活中的健康教育：不宜进行日常生活中的健康教育：不宜进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)激烈激烈 运动或劳损性高的运动若发现手术后髋运动或劳损性高的运动若发现手术后髋 关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。第三十六页，共二百一十三页。2.2.髋部其他髋部其他(qt)(qt)(qt)(qt)骨折骨折（1 1）髋部其他骨折的康复）髋部其他骨折的康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)方案可参照股方案可参照股 骨颈骨折的康复方案进行骨颈骨折的康复方案进行（2 2）患肢负重根据内固定的种类、骨折）患肢负重根据内固定的种类、骨折 愈合情况从部分负重至完全负重愈合情况从部分负重至完全负重（3 3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折）总的来说，负重时间比股骨颈骨折 要早要早第三十七页，共二百一十三页。第二节第二节 股骨干股骨干(ggn)(ggn)(ggn)(ggn)骨折骨折第三十八页，共二百一十三页。一、概一、概 述述n n股骨干是指股骨小转子下股骨干是指股骨小转子下2 25cm5cm到股骨髁上到股骨髁上2 24cm4cm之间的部分。之间的部分。n n股骨是人体股骨是人体(rnt)(rnt)(rnt)(rnt)最长最粗的管状骨。最长最粗的管状骨。n n股骨的强度大，可承受较大的应力。股骨的强度大，可承受较大的应力。第三十九页，共二百一十三页。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特点特点(一一)临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.全身表现全身表现n n股骨干股骨干(ggn)(ggn)(ggn)(ggn)骨折多由于严重的外伤引起，出骨折多由于严重的外伤引起，出 血量较大。血量较大。n n闭合性骨折估计出血约在闭合性骨折估计出血约在100010001500ml1500mln n开放性骨折更多。开放性骨折更多。第四十页，共二百一十三页。2.2.局部局部(jb)(jb)(jb)(jb)表现表现n n疼痛疼痛n n局部肿胀局部肿胀n n成角畸形成角畸形n n异常异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)活动活动n n肢体功能受限肢体功能受限n n纵向叩击痛纵向叩击痛n n骨擦音骨擦音第四十一页，共二百一十三页。3.X 3.X线表现线表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)n n正、侧位正、侧位X X线片。线片。n n线片包括股骨线片包括股骨(gg)(gg)(gg)(gg)的全长及上下髋膝关节。的全长及上下髋膝关节。第四十二页，共二百一十三页。4.4.诊诊 断断n n受伤受伤(shu shng)(shu shng)(shu shng)(shu shng)史史n n临床表现临床表现n nX X线线第四十三页，共二百一十三页。5.5.分分 类类n n开放性骨折开放性骨折n n闭合性骨折闭合性骨折n n稳定型骨折：横形、嵌入稳定型骨折：横形、嵌入(qin r)(qin r)(qin r)(qin r)型型、不全骨折不全骨折 属于稳定骨折。属于稳定骨折。n n不稳定型骨折不稳定型骨折第四十四页，共二百一十三页。(二二)临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)处理处理1.1.股骨干骨折股骨干骨折(1)(1)手术治疗手术治疗 髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的 治疗中占有重要地位。适用于股骨上、治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中中1/31/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨短斜型与横断型骨折，股骨多段骨 折，股骨中上折，股骨中上1/31/3陈旧性骨折，骨折延迟陈旧性骨折，骨折延迟 不愈合不愈合(yh)(yh)(yh)(yh)或不连接等情况。长斜型与螺旋或不连接等情况。长斜型与螺旋 型骨折则不宜采用髓内钉固定。型骨折则不宜采用髓内钉固定。第四十五页，共二百一十三页。交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓 内钉治疗的股骨内钉治疗的股骨(gg)(gg)(gg)(gg)粉碎性骨折、骨缺损和粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。髓腔峡部以外的骨折。加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下 1/31/3横断与短缩型骨折。横断与短缩型骨折。第四十六页，共二百一十三页。(2)(2)非手术治疗非手术治疗 对于成人股骨干对于成人股骨干(ggn)(ggn)(ggn)(ggn)骨折，不建议采用非手术骨折，不建议采用非手术 治疗。治疗。第四十七页，共二百一十三页。2.2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)(1)可先切开复位内固定，然后手法整复可先切开复位内固定，然后手法整复 复位。复位。(2)(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋关节脱位经手法复位失败，或合并 髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为 开放性，或合并有神经血管的损伤，开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重或合并严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)并发症者，也可考虑两并发症者，也可考虑两者者 同时进行手术治疗。同时进行手术治疗。第四十八页，共二百一十三页。三、康复三、康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)评评定定 1.1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟延迟(ynch)(ynch)(ynch)(ynch)愈合或不愈合，有无假关节，畸愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎骨化性肌炎 2.2.关节活动度关节活动度第四十九页，共二百一十三页。3.3.肌力肌力(j l)(j l)(j l)(j l)4.4.肢体长度及周径肢体长度及周径5.5.感觉功能感觉功能6.ADL6.ADL能力能力第五十页，共二百一十三页。四、康复治疗四、康复治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)(一一)股骨干骨折的康复股骨干骨折的康复第五十一页，共二百一十三页。1.1.外伤外伤(wishng)(wishng)(wishng)(wishng)炎症期康复治炎症期康复治疗疗n n外伤后外伤后3 3周之内周之内(1)(1)运动疗法运动疗法在麻醉清醒后立即指导患者开始进行在麻醉清醒后立即指导患者开始进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)。患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动髌骨的被动活动髌骨的被动活动向心性手法按摩向心性手法按摩第五十二页，共二百一十三页。n n术后次日术后次日(c r)(c r)(c r)(c r)开始行患肢肌肉的等长收缩活开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌动，主要是股四头肌n n膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习n n术后术后天天CPMCPM训练训练n n健肢健肢、躯干应尽可能维持其活动躯干应尽可能维持其活动第五十三页，共二百一十三页。(2)(2)物理物理(wl)(wl)(wl)(wl)因子治疗因子治疗温热疗法温热疗法(lio f)(lio f)(lio f)(lio f)：传导热疗（如蜡疗）传导热疗（如蜡疗）辐射热疗（如红外线、光浴）辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法和低频磁场疗法。超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。超声波疗法。第五十四页，共二百一十三页。2.2.骨痂形成期康复骨痂形成期康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治疗治疗n n一般骨折的骨痂形成期约在伤后一般骨折的骨痂形成期约在伤后3 31010周周(1)(1)运动疗法运动疗法n n恢复恢复ROMROM训练训练n n增加增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)患肢肌力的训练患肢肌力的训练第五十五页，共二百一十三页。(2)(2)物理因子物理因子(ynz)(ynz)(ynz)(ynz)疗疗法法n n基本同外伤炎症期基本同外伤炎症期n n重点在于防治瘢痕形成及组织重点在于防治瘢痕形成及组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)粘连粘连n n配合水疗及应用矫形器配合水疗及应用矫形器第五十六页，共二百一十三页。(3)(3)作业作业(zuy)(zuy)(zuy)(zuy)疗法疗法n n适当的适当的ADLADL训练，提高患者训练，提高患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)的生活能力的生活能力和肢体运动功能。和肢体运动功能。n n训练站立和肢体负重为主：患肢从负重训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/41/4开始，开始，逐渐过渡到逐渐过渡到1/21/2负重、负重、3/43/4负重、全负重。负重、全负重。第五十七页，共二百一十三页。3.3.骨痂成熟期康复骨痂成熟期康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治治疗疗n n最大限度的恢复最大限度的恢复(huf)(huf)(huf)(huf)关节活动度关节活动度n n肌肉收缩力量肌肉收缩力量n n提高患者日常生活活动能力提高患者日常生活活动能力n n工作能力工作能力第五十八页，共二百一十三页。(1)(1)运动疗法运动疗法 重点是增加关节活动度训练重点是增加关节活动度训练n n进行肌力训练进行肌力训练n n患侧膝关节本体感觉的训练患侧膝关节本体感觉的训练n n以主动以主动(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)运动为主运动为主n n辅以被动运动和抗阻运动辅以被动运动和抗阻运动第五十九页，共二百一十三页。主动主动(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)运运动动n n患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。动活动。n n尽量牵伸挛缩尽量牵伸挛缩(lun su)(lun su)(lun su)(lun su)、粘连的组织。、粘连的组织。n n髋关节的外展内收髋关节的外展内收n n踝关节的背伸跖屈活动。踝关节的背伸跖屈活动。n n开始进行下蹲练习。开始进行下蹲练习。第六十页，共二百一十三页。关节关节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)牵牵引引n n牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜又不产生肌肉痉挛为宜n n热疗后进行或牵引同时热疗后进行或牵引同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)给予热疗效果给予热疗效果更好更好第六十一页，共二百一十三页。恢复肌力训练恢复肌力训练 A.A.当肌力为当肌力为1 1级时（级时（MMTMMT），可采用水疗、），可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动按摩、低频脉冲电刺激、被动(bidng)(bidng)运动、助运动、助 力运动等。在做被动运动时进行传递冲力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。动的训练。B.B.当肌力为当肌力为2 23 3级时，以主动运动为主，级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。C.C.当肌力达当肌力达4 4级时，应进行抗阻运动。级时，应进行抗阻运动。第六十二页，共二百一十三页。(2)(2)物理物理(wl)(wl)(wl)(wl)因子疗法因子疗法 局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛 蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环促进血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)(xu y xn hun)(xu y xn hun)，改善关节活动功能。，改善关节活动功能。第六十三页，共二百一十三页。直流电碘离子导入、超声波、音频电流、直流电碘离子导入、超声波、音频电流、湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。如合并周围神经损伤如合并周围神经损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)时，可应用直流电时，可应用直流电 碘离子导入、中频电疗等疗法。碘离子导入、中频电疗等疗法。第六十四页，共二百一十三页。(3)(3)作业作业(zuy)(zuy)(zuy)(zuy)疗疗法法可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)进行斜板站立练习进行斜板站立练习跨越障碍物练习跨越障碍物练习上下斜坡上下斜坡上下楼梯上下楼梯第六十五页，共二百一十三页。(二二)股骨干骨折股骨干骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)合并髋关节合并髋关节 骨折骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)脱位的康复脱位的康复1.1.在股骨干骨折没有出现在股骨干骨折没有出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)比较稳定的骨痂前，比较稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习n n坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。n n如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当并适当负重。负重。第六十六页，共二百一十三页。2.2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟患肢负重的时间要适当推迟3.3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩(shu(shu(shu(shu su)su)su)su)练习练习n患侧膝关节患侧膝关节ROMROM训练训练n防止发生膝关节功能障碍防止发生膝关节功能障碍第六十七页，共二百一十三页。第三节第三节 膝部骨折膝部骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)与脱位与脱位第六十八页，共二百一十三页。一、概一、概 述述n n膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。杆作用力最强的一个关节。n n膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)有很小范围的内外翻的被动运动。有很小范围的内外翻的被动运动。第六十九页，共二百一十三页。n n膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。的髌股关节。n n膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。定的重要结构。n n交叉交叉(jioch)(jioch)(jioch)(jioch)韧带是稳定膝关节的重要组织。韧带是稳定膝关节的重要组织。第七十页，共二百一十三页。n n内、外侧半月板是一纤维软骨组织内、外侧半月板是一纤维软骨组织,主要起传主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。n n股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。起统称为伸膝装置。n n髌骨是全身骨骼髌骨是全身骨骼(gg)(gg)(gg)(gg)中最大的籽骨。中最大的籽骨。n n伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。n n腘绳肌是膝关节的主要屈肌。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。第七十一页，共二百一十三页。二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特特点点(一一)股骨髁部骨折股骨髁部骨折n n包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。n n股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。刺伤。n n股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外骨折、内外(niwi)(niwi)(niwi)(niwi)髁双骨折及粉碎型骨折。髁双骨折及粉碎型骨折。第七十二页，共二百一十三页。1.1.引起股骨髁部骨折引起股骨髁部骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)的常见原因的常见原因(1)(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨(gg)(gg)(gg)(gg)髁上部，即可引起髁上骨折髁上部，即可引起髁上骨折(2)(2)间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折种暴力更易引起髁部骨折第七十三页，共二百一十三页。n n股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似n n直接暴力多引起髁部的粉碎直接暴力多引起髁部的粉碎(fn su)(fn su)(fn su)(fn su)骨折骨折n n间接暴力易产生间接暴力易产生V V型、型、Y Y型或型或T T型骨折型骨折,易合并易合并膝关节内韧带及半月板损伤膝关节内韧带及半月板损伤第七十四页，共二百一十三页。2.2.临床表现和诊断临床表现和诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)n n膝部出现明显肿胀膝部出现明显肿胀n n股骨髁部增宽股骨髁部增宽n n可见畸形可见畸形(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)n n在做膝关节主动或被动活动时，经常可感在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音到骨擦音第七十五页，共二百一十三页。3.3.分分 型型按部位一般将其分为四型按部位一般将其分为四型:n单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者n双髁骨折：指内外双髁骨折：指内外(niwi)(niwi)(niwi)(niwi)髁同时骨折者。髁同时骨折者。n粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折。或邻近部位骨折。n复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。型有移位的骨折均有可能发生。第七十六页，共二百一十三页。按按AOAO分型法分型法n n分为分为A A、B B、C C三型三型n nA A型为关节外骨折型为关节外骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)，可分为，可分为A1A1、A2A2、A3A3三三个亚型。个亚型。n nB B型为部分关节内骨折，可分为型为部分关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三个亚型。三个亚型。n nC C型为完全关节内骨折，可分为型为完全关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三个亚型。三个亚型。第七十七页，共二百一十三页。4.4.治治 疗疗n n无移位或复位后稳定的无移位或复位后稳定的A1A1型股骨髁部骨折可保型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。守治疗，包括石膏固定和骨牵引。n n复位后不稳定者应手术复位后不稳定者应手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗。治疗。n nA2A2、A3A3型骨折为不稳定骨折，型骨折为不稳定骨折，B B、C C型骨折为关节型骨折为关节内骨折均手术治疗。内骨折均手术治疗。n n方法有方法有螺钉固定，螺钉固定，钢板内固定，钢板内固定，逆行股骨逆行股骨交锁髓内钉固定。交锁髓内钉固定。第七十八页，共二百一十三页。(二二)髌骨髌骨(bng)(bng)(bng)(bng)骨骨折折n n髌骨髌骨(bng)(bng)(bng)(bng)骨折的发生率约为骨折的发生率约为1.051.05，中壮年多，中壮年多见，占见，占58587 7，5050岁以上占岁以上占35355 5，青少，青少年很少发生。年很少发生。n n类型主要取决于受伤机制。类型主要取决于受伤机制。第七十九页，共二百一十三页。n n髌骨骨折髌骨骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)可分为四个基本类型，即横断、可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。粉碎、纵形和撕脱型。n n髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨骨折是膝部最常见的骨折。n n髌骨易受直接或间接暴力损伤。髌骨易受直接或间接暴力损伤。第八十页，共二百一十三页。1.1.临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)n n伤后膝部肿胀伤后膝部肿胀n n疼痛疼痛n n不能主动伸膝不能主动伸膝n n检查检查:浮髌试验浮髌试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)阳性阳性第八十一页，共二百一十三页。n n通过病史、体检以及通过病史、体检以及(yj)(yj)(yj)(yj)X X线片检查，诊断无线片检查，诊断无困难困难n n摄摄X X线片时应采用膝关节侧位及斜位线片时应采用膝关节侧位及斜位(外旋外旋4545位、内旋位、内旋4545位位)第八十二页，共二百一十三页。2.2.治治 疗疗(1)(1)治疗原则治疗原则 尽可能保留髌骨尽可能保留髌骨 充分恢复其后关节面的平整充分恢复其后关节面的平整 早期锻炼股四头肌早期锻炼股四头肌 在可能在可能(knng)(knng)(knng)(knng)条件下，早期练习膝关节伸屈条件下，早期练习膝关节伸屈 运动运动第八十三页，共二百一十三页。(2)(2)治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方方法法无移位的骨折无移位的骨折 无论是何种类型，如无论是何种类型，如X X线片未显示移位，均可线片未显示移位，均可保守治疗。保守治疗。单纯使用长腿前后石膏单纯使用长腿前后石膏