下肢静脉性溃疡的处理策略.ppt

虞聪虞聪浙江省人民医院浙江省人民医院(yyun)(yyun)血管外科血管外科下肢下肢(xizh)(xizh)静脉性溃疡的处理策静脉性溃疡的处理策略略第一页，共三十四页。一、静脉一、静脉(jngmi)性溃疡概述性溃疡概述 第二页，共三十四页。下肢静脉倒流(doli)性疾病：原发性下肢静脉瓣膜功能不全先天性下肢深静脉无瓣膜症下肢静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓(xushun)形成下腔静脉阻塞Cockett综合征等静脉静脉(jngmi)性溃疡性溃疡Cockett综合征：综合征：左髂静脉压迫综合左髂静脉压迫综合征征第三页，共三十四页。静脉静脉(jngmi)性溃疡的特点性溃疡的特点病程长、易复发（复发率6070%）、易致残，严重(ynzhng)影响生活质量，可为单发或多发，常见发病部位：小腿中下段前内侧面，即足靴区（gaiter area），其次为内踝、外踝和足背区第四页，共三十四页。二、静脉性溃疡的发病二、静脉性溃疡的发病(f bng)机理机理1、持续(chx)的静脉高压2、各种原因引起的炎症反应第五页，共三十四页。持续持续(chx)(chx)静脉高压静脉高压静脉静脉(jngmi)(jngmi)返流返流静脉静脉(jngmi)(jngmi)阻阻塞塞胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗出、皮肤损害胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗出、皮肤损害 静脉高静脉高压压静脉性静脉性溃疡溃疡的元凶的元凶 第六页，共三十四页。持续持续(chx)的静脉高压的静脉高压（1）静脉）静脉(jngmi)返流和静脉返流和静脉(jngmi)高压高压 原发性原发性：原发性深静脉(jngmi)瓣膜功能不全继发性：继发性：深静脉血栓形成后遗症第七页，共三十四页。持续的静脉持续的静脉(jngmi)高压高压（2）交通）交通(jiotng)静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 交通静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉血流通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，引起组织缺氧，导致皮肤改变，严重时可形成溃疡（3）小腿肌泵功能不全）小腿肌泵功能不全 正常时可排出超过小腿容量60%的静脉血第八页，共三十四页。三、静脉三、静脉(jngmi)性溃疡的治疗性溃疡的治疗1、保守治疗、保守治疗 卧床高抬患肢，压力治疗，药物(yow)治疗等，对病人依从性要求较高，需时较长2、外科手术治疗、外科手术治疗 通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案第九页，共三十四页。1、保守、保守(boshu)治疗治疗（1）药物治疗）药物治疗 通过全身及局部作用，改善炎症(ynzhng)反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等 抗炎治疗：青霉素或者长效青霉素等；溃疡局部护理：每日局部换药，消毒、各种溃疡贴（膏）；静脉活性药物：地奥司明、马栗种子提取物等第十页，共三十四页。压力压力(yl)治疗治疗欧洲和美国静脉论坛欧洲和美国静脉论坛 压力治疗压力治疗(zhlio)(zhlio)为为CVDCVD的基础治的基础治疗疗第十一页，共三十四页。压力压力(yl)(yl)治疗的概念治疗的概念 概念概念(ginin)(ginin)：远端压力最高，近段压力最低远端压力最高，近段压力最低 最有效的压力最有效的压力:下肢远端到近端压力逐渐下肢远端到近端压力逐渐减弱，形成阶梯减弱，形成阶梯(jit)(jit)性的压力性的压力特别需要避免某一个部位的压力过大，特别需要避免某一个部位的压力过大，以免造成区域压力的不平衡，产生止血以免造成区域压力的不平衡，产生止血带效应，影响血液循环带效应，影响血液循环Christopoulos DC,Nicolaides AN,Belcaro G,Kalodiki E.Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression.1991 Elsevier Science Publishing Co,Inc.30-40 mmHg 20-30 10-20 第十二页，共三十四页。压力压力(yl)(yl)治疗治疗的的理论理论 减小深部及表浅静脉的的管径减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度加快血流速度直接促进渗漏组织液回流到静脉系统直接促进渗漏组织液回流到静脉系统(xtng)(xtng)增强腓肠肌泵的功能，增强腓肠肌泵的功能，促进静脉回流促进静脉回流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流改善淋巴改善淋巴回回流流刺激纤维蛋白分解刺激纤维蛋白分解至少需要至少需要 20-40 mm Hg 20-40 mm Hg的压力的压力长期治疗，至少长期治疗，至少3 3个月，时间越长效果越好个月，时间越长效果越好 Ref:Andriessen,Masson,1999 Ref:Andriessen,Masson,1999第十三页，共三十四页。压力治疗压力治疗(zhlio)(zhlio)的的方式方式医用弹力袜医用弹力袜压力压力(yl)(yl)绷带（单层、多层）绷带（单层、多层）空气波压力治疗仪（空气波压力治疗仪（IPCIPC）第十四页，共三十四页。空气空气(kngq)(kngq)波压力治疗仪（波压力治疗仪（IPCIPC）第十五页，共三十四页。（3）小腿功能锻炼）小腿功能锻炼 许多静脉性溃疡患者存在小腿肌泵功能减弱的情况(qngkung)，适当的功能锻炼可改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合第十六页，共三十四页。2、静脉静脉(jngmi)性溃疡的外科治疗性溃疡的外科治疗（1）浅静脉剥脱术浅静脉剥脱术 研究表明，88%的静脉性溃疡肢体存在浅静脉返流，切除返流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果促进溃疡愈合，减少(jinsho)溃疡的复发。常用方法：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等第十七页，共三十四页。（2）硬化剂注射术硬化剂注射术 主要针对浅静脉曲张(q zhn)的局部治疗，适用于小腿部曲张(q zhn)浅静脉的注射闭塞。第十八页，共三十四页。（3）交通静脉结扎手术交通静脉结扎手术 是针对交通静脉功能 不全的手术，目的是 阻断交通静脉内的异 常返流，包括传统(chuntng)的 深筋膜下交通支结扎 和内镜手术两类。第十九页，共三十四页。Linton术第二十页，共三十四页。腔镜筋膜下交通静脉结扎术腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS）治疗效果上已可以与传统手术相媲美，安全、创伤(chungshng)小、操作简便、并发症少，但费用较贵，对设备要求较高第二十一页，共三十四页。（4）深静脉瓣膜重建术深静脉瓣膜重建术 针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起(ynq)的静脉高压。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术第二十二页，共三十四页。（5）皮肤移植术皮肤移植术 常与其他治疗手段联用，当溃疡面积较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。在植皮前应彻底清创，待创面清洁、新鲜(xn xin)肉芽组织生长良好时再进行皮肤移植覆盖创面。对复发或较大的静脉性溃疡，还可行游离皮瓣移植。第二十三页，共三十四页。（6）其他）其他 封闭式负压吸引(xyn)（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直视旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等第二十四页，共三十四页。Case 1病例特点病例特点(tdin)：65岁、男性、因“双下肢静脉曲张20余年伴左下肢反复溃疡1年”入院，查体查体：双下肢静脉曲张明显，左小腿内踝侧可见溃疡愈合瘢痕，外踝侧可见不规则巨大溃疡面第二十五页，共三十四页。检查检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常，彩超标记交通支，但皮下浅静脉标记困难；术前治疗措施术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段手术方式手术方式：激光(jgung)腔内闭合+植皮术第二十六页，共三十四页。Case 2病例特点病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余年伴反复巨大溃疡3年”入院，查体查体：右下肢静脉曲张明显，右小腿下段内侧及外侧(wi c)可见巨大不规则溃疡面第二十七页，共三十四页。检查检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常；术前治疗措施术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段(shudun)手术方式手术方式：植皮术+10天后右下肢高位结扎、抽剥、激光腔内闭合第二十八页，共三十四页。术前第二十九页，共三十四页。1周后第三十页，共三十四页。植皮(zh p)第三十一页，共三十四页。Day 10第三十二页，共三十四页。Thank you!第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结虞聪。Cockett综合征：左髂静脉压迫综合征。（1）静脉返流和静脉高压。欧洲和美国静脉论坛。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术(shush)。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。Thank you第三十四页，共三十四页。