江苏弘溧新材料有限公司2020年3月5日打包带钢作业1人死亡调查报告.docx

2020年3月5日，江苏打包带钢作业弘溧新材料有限公司分条车间下料工付意龙在过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于3月6日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和南渡镇人民政府为成员单位的江苏弘溧新材料有限公司“3·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位和死亡人员情况
1.江苏弘溧新材料有限公司（以下简称江苏弘溧公司），成立于2016年5月20日，注册资本3000万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人周建国。住所位于溧阳市南渡镇金山路12号，统一社会信用代码91320481MA1ML7FB85，经营范围：高性能膜材料的研发，金属制品、机床附件的生产、销售，金属材料、建筑材料、带钢、劳保用品、塑料制品、机械设备、五金、化工原料、矿产品经销，机械设备、厂房租赁，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。
2.死亡人员情况：付意龙，男，汉族，出生于1997年4月10日，公民身份证号412********6018，户籍所在地位于河南省平舆县西洋店镇小尹村委付寨，事发前工作岗位为江苏弘溧公司分条车间下料工。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失125万元。
（二）公司人员管理情况
江苏弘溧公司总经理为霍田坤，下设4个部门，分别是生产部、设备部、安环部和质量部。其中生产部下设制管车间和分条车间，分条车间主任为王磊，车间副主任为雷辉，安环部安全员梁飞负责公司生产安全。分条车间共有员工68人，事故发生时，付意龙为江苏弘溧公司分条车间下料工。江苏弘溧公司制定了安全生产管理制度、安全生产责任制、安全培训教育管理制度、设备设施安全管理制度、安全检查与隐患整改制度、应急救援预案管理制度和分条机安全操作规程等安全生产规章制度和操作规程。
（三）分条车间作业流程
江苏弘溧公司分条车间共有9条分条机生产带钢线，分条机生产线包含的设备主要有开卷机、纵剪机、操控台、阻尼张力架、收卷机和工具柜。具体作业流程为：带钢原料进厂经仓库过磅收料后放置于仓库，按照订单的要求员工对原料进行挑选后送至型号不同的分条生产线，具体生产线的作业人员操作行车把待加工的带钢送至开卷机上经纵剪机、阻尼张力架和收卷机制作成品后卸料打包。
（四）工作安排情况
2020年3月4日18时，江苏弘溧公司夜班作业人员按照分条车间主任王磊的分工，负责操作8号分条机生产线夜班组员工分别是余颜领、杨金涛和付意龙3个人，具体分工为：上料工余颜领负责操作行车把待加工的带钢放置到开卷机上并打开带钢拖到纵剪机的入刀口；操作工杨金涛通过操作操控台控制纵剪机裁剪带钢的宽度和边距，同时负责纵剪机剪完带钢后的边丝收卷；下料工付意龙负责观察从阻尼张力架到收卷机的带钢张力情况，并加塞垫钢条用收卷机制作打包成品。
（五）事故现场情况
事故发生于溧阳市南渡镇金山路12号江苏弘溧公司分条车间内车间东西朝向，东西长150M，南北跨度20M，高 12.5M，车间大门朝东，事故现场位于分条车间8号的650分条机带钢生产线，现场已进行初步清理，8号分条机生产带钢线距车间大门87.7M，距北侧墙0.8M，开卷机距车间西侧墙65M，纵剪机位于开卷机东侧1.05M，操控台位于纵剪机南侧0.95M，工具柜位于纵剪机东北侧1.4M，阻尼张力架位于纵剪机东侧3.5M，收卷机离西侧阻尼张力架1.5M,收卷机机长1.75M，宽1.6M，高1.6M，离北侧墙面0.8M，收卷机主轴直径0.5M，离地面高度0.55M，主轴上有3卷带钢，带钢直径为1.5M，宽度由外到内分别是0.2M,0.25M,0.25M,收卷机南侧为长2.5M，宽1.5M，深0.7M的地坑，地坑周围及带钢上可见明显血迹。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年3月4日18时左右，江苏弘溧公司分条车间夜班作业人员开始上班，按照车间主任王磊的安排，分条车间8号分条机的员工分别是下料工付意龙、操作工杨金涛和上料工余颜领，作业至2020年3月5日6时零1分，付意龙观察到从阻尼张力架出来的带钢其中一条没有张力，为防止出现卷带现象，付意龙在阻尼张力架东侧拾取了一条垫钢，左手拿着垫钢，走到离收卷机不到半米处时，先观察了一下带钢的情况和收卷机运转情况，然后用左手拿着垫钢往正在收卷中的带钢内塞垫钢，在塞垫钢的过程中付意龙被卷入收卷机上的带钢内。
（二）事故现场处置情况
事故发生后，正在操作操控台控制带钢宽度和边距的杨金涛听到分条机声音异常，抬头看到付意龙被收卷机卷入带钢内，杨金涛立即关停收卷机，由于惯性作用，收卷机转了7圈后停止，付意龙大半个身体被卷入收卷机上的带钢内，一条手臂露在带钢外面。杨金涛看到付意龙被卷入收卷机后立即跑去喊车间主任王磊，王磊到现场并询问了当时的情况，立即拨打了110和120电话并向公司的负责人霍田坤和安环部的梁飞汇报了情况。10分钟后厂领导和110到达现场，现场人员用切割机切开收卷机上的钢卷后把付意龙抬了出来，经110医生现场抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
付意龙违反安全作业管理规定，未按《分条安全操作规程》规定使用专用工具在远离转动部位送垫钢条，在垫送钢条时使用较短的送垫钢条导致人被收卷机卷入钢条内。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄。江苏弘溧公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。
2.日常安全检查流于形式，隐患排查治理不彻底。江苏弘溧公司未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除员工在作业过程中违反安全操作规程的行为隐患。
3.安全管理人员分工不明，安全生产职责不清。江苏弘溧公司未严格落实安全生产责任制，未按安全生产责任制的规定明确各岗位的责任人员所应履行的职责，安全生产责任制与岗位职务不相匹配，安全管理职责权限范围不明确。
4.作业现场安全管理不严，安全检查不到位。未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。主要负责人未认真履行安全管理职责，未及时督促、检查作业现场的安全生产工作。
（三）事故性质
经事故调查组认定，江苏弘溧新材料有限公司“3·5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.付意龙，江苏弘溧公司分条车间下料工，未按《分条安全操作规程》规定使用专用工具在远离转动部位送垫钢条，导致其被收卷机卷入钢条内，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。
2.霍田坤，中共党员，江苏弘溧公司主要负责人，未认真履行安全管理职责，未按安全生产责任制的要求明确各岗位的责任人员所应履行的职责和职责范围；未按规定组织并实施本单位的安全生产教育和培训计划，对事故的发生负有领导责任，建议市纪委监委追究相应责任并由溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。
3.王磊，江苏弘溧公司分条车间主任，对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任，建议江苏弘溧公司按公司内部管理规定进行处理。
4梁飞，江苏弘溧公司安全员，履行安全生产管理人员职责不到位，未认真排查分条车间作业现场分条机使用过程中的安全事故隐患；未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议江苏弘溧公司按照公司内部管理规定进行处理。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
江苏弘溧公司，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除员工在作业过程中违反安全操作规程的行为隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚
五、事故防范措施建议
为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下建议：
1.江苏弘溧公司要认真总结事故经验教训，进一步完善企业的安全管理体系。要建立、健全安全组织机构、安全生产责任制及规章制度，探索建立一套完整的切合本企业实际的安全生产管理体系。建立健全安全管理规章制度和岗位安全责任制并加强考核，确保企业具备安全生产条件所必须的资金投入，严格执行安全生产有关的法律法规，标准规范要求。
2.江苏弘溧公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对安全生产责任制的监督考核，确保责任和制度的落实。要加强安全生产教育培训，特别是对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产操作规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
3.江苏弘溧公司要加强对作业现场和作业人员的安全管理，认真、全面地开展隐患排查治理工作。进一步抓实隐患排查治理工作，严格按照制定的隐患排查治理方案的要求，落实隐患排查治理主体责任，认真查找问题隐患，及时归纳分析各类检查中发现的问题和隐患，建立和落实事故隐患产生原因分析倒查机制，研究制定整改措施，消除隐患产生根源。要深入查找各项安全操作规程的制定和执行过程中存在的问题，定期评审并及时修订完善安全操作规程，强化对“三违”现象的防控措施，杜绝违规操作行为。
4.南渡镇人民政府要树立安全发展理念，细化落实责任。进一步强化辖区内企业安全监管，结合本年度专项整治工作的要求，认真排查企业生产安全隐患，督促企业落实安全生产主体责任，指导企业做好危险因素辨识、风险预判等工作，完善各项规章制度的可操作性，堵住安全管理漏洞，避免各类生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定。