脑外伤的处理原则及进展.ppt

I临床(ln chun)(ln chun)救治 l急诊室的急救和诊断；l正确和及时的手术；l脑水肿和颅内高压的防治；l并发症的防治；l内环境的维持；l良好(lingho)(lingho)的康复治疗。第一页，共三十页。I.1.急诊室的急救(jji)(jji)和诊断 l内容：呼吸道通畅、纠正休克、心肺复 苏、制止大出血；l目的(md)(md)：纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧，减少“二重损伤”；l注意颅脑损伤的诊断和合并伤的诊治。第二页，共三十页。I.2.正确(zhngqu)(zhngqu)和及时的手术 l一旦确定手术(shush)(shush)，应争分夺秒；l手术去骨瓣减压倾向于大骨瓣开颅，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝；第三页，共三十页。I.3脑水肿和颅内高压(goy)(goy)的防治 l仍然是神经外科的一个难题；l脱水剂、过度通气(tng q)(tng q)、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。第四页，共三十页。I.4并发症的防治(fngzh)(fngzh)l低氧血症的纠正；l肺部感染(gnrn)(gnrn)的防治；l消化道出血的防治；l癫痫的防治；l深静脉血栓的防治。第五页，共三十页。I.5内环境(hunjng)(hunjng)的维持 l正常体温(twn)(twn)或稍低体温(twn)(twn)的维持；l正常电解质的维持；l正常血气的维持；l肝肾功能的维持；l营养的支持。第六页，共三十页。I.6良好的康复(kngf)(kngf)治疗 l护理工作的重要性；l接触社会(shhu)(shhu)与增加非特异性刺激的重要性；l尽早回到生活环境有利于患者的康复；l长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗 第七页，共三十页。II.常见临床(ln chun)(ln chun)情况 l低钠血症；l高钠血症；l高血糖；l肺部并发症；l心电图改变(gibin)(gibin)；l肝功能损害；l急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭；l脑梗塞；l多器官功能不全综合征第八页，共三十页。II.1.低钠血症lADH不适当(shdng)(shdng)分泌综合征SIADH；（少）l脑耗盐综合征CWSW。（多）第九页，共三十页。CSW SIADHCSW SIADHl低钠血症 存在 存在(血清钠135135l l尿钠浓度尿钠浓度 显著增高显著增高 增高增高l l尿量尿量 显著增加显著增加 或正常或正常l血容量血容量 l l钠盐平衡钠盐平衡(pnghng)(pnghng)负平衡负平衡(pnghng)(pnghng)变化的变化的l脱水脱水 存在存在 无无l体重体重 或不变或不变l l中心静脉压中心静脉压 或正常或正常l红细胞压积红细胞压积 或不变或不变l l血清渗透压血清渗透压 或正常或正常 l l尿素氮和肌酐尿素氮和肌酐 正常正常第十页，共三十页。II.2.高钠血症 l常见病因是：大剂量脱水药，入量限制，附加的体液丢失；lGCS评分与高钠血症发生呈负相关；l年轻患者较多见。年长者易致低钠血症，是由于肾小管吸收功能减退(jintu)(jintu)，醛固酮分泌减少，垂体后叶的调节功能下降，尿浓缩功能减退(jintu)(jintu)。第十一页，共三十页。II.3.高血糖 l重度脑外伤入院或术后第1天内血糖11.1mmol/l，提示预后不良；可能(knng)(knng)与下丘脑肾上腺轴活化及应激反 应等有关。第十二页，共三十页。II.4.肺部并发症 l肺部感染；l神经源性肺水肿；l成人(chng rn)(chng rn)呼吸窘迫综合征ADRS 作为单脏器损伤，颅脑损伤继发ADRS的发生率仅次于肺损伤。第十三页，共三十页。II.5.心电图改变(gibin)(gibin)l与颅脑损伤后，儿茶酚胺释放增加，使心排出(pi ch)(pi ch)量改变有关；l还与多种因素调节有关，如脑干中枢、植物神经功能、激素水平、水电解质紊乱、血流动力学改变。第十四页，共三十页。II.6.肝功能损害(snhi)(snhi)l可能(knng)(knng)因素：血中和脑内细胞因子含量增高，肝脏内自由基水平升高；l抗癫痫药物的使用；l目前认为白蛋白水平不代表营养水平。第十五页，共三十页。II.7.急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭 l高浓度脱水剂及肾毒性药物；l必须监测(jin c)(jin c)血浆渗透压。第十六页，共三十页。II.8.脑梗塞 l蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛；l颅内压增加会加重(jizhng)(jizhng)脑循环障碍；l血液粘稠度增加；l红细胞膜ATP酶活性下降；l早期微血栓形成。常见并发症，易忽略第十七页，共三十页。II.9.多器官(qgun)(qgun)功能不全综合征 l时间：多发生在重型颅脑损伤后2-9天；l部位(bwi)(bwi)：肺最常见，肾功能不全是最严重；l诱因：高龄、营养不良、慢性疾病史、休克、电解质紊乱；l三大基本原因：严重感染、创伤、大手术。第十八页，共三十页。.几个临床基本(jbn)(jbn)问题 l植物(zhw)(zhw)生存状态与植物(zhw)(zhw)人 l补液与脱水；l小脑幕裂孔疝与大脑后动脉(dngmi)(dngmi)梗塞；第十九页，共三十页。.1.1.植物生存状态诊断(zhndun)(zhndun)标准 l l自身无意识，对外界无反自身无意识，对外界无反应。应。l l对视、听、触及有害刺激对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。无精神行为反应。l l无交流无交流(jioli)(jioli)、表达能力。、表达能力。l l睡眠睡眠-睁眼周期存在。睁眼周期存在。l l下丘脑、脑干机能尚保留下丘脑、脑干机能尚保留（呼吸、心跳、血压等）。（呼吸、心跳、血压等）。l l大小便失禁。大小便失禁。l l颅神经及脊髓反射存在但颅神经及脊髓反射存在但易变动易变动(bindng)(bindng)，同时脑电图，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。活动、脑干诱发电位存在。第二十页，共三十页。.1.2.植物生存(shngcn)(shngcn)状态分型 l1月之内：“暂时性植物(zhw)(zhw)生存状态”；l1月1年：“持续性植物生存状态”；l1年：“永久性植物生存状态”。第二十一页，共三十页。.1.3.96年南京(nn jn)(nn jn)植物人标准 l认知功能(gngnng)(gngnng)丧失，无意识活动，不能执行指令；l保持自主呼吸和血压；l 有睡眠周期；l不能理解或表达语言。l能自动(zdng)(zdng)睁眼或在刺激下睁眼；l可有无目的性眼球跟踪运动；l丘脑下部及脑干功能基本保存。第二十二页，共三十页。.1.4.昏迷(hnm)(hnm)/植物人l不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物人，昏迷者是脑的局部损害引起，其意识恢复是可逆性的。l植物人则是脑的大面积毁损，仅残存脑干的功能，因而不能维持醒觉(xn ju)(xn ju)状态。第二十三页，共三十页。.2.1.补液与脱水(tu shu)(tu shu)l以前认为应以50高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。错错；l重型颅脑伤病人伤后早期应该首选重型颅脑伤病人伤后早期应该首选(shu xun)(shu xun)平平衡液，不应使用或衡液，不应使用或10葡萄糖溶液，葡萄糖溶液，禁忌使用禁忌使用50高渗葡萄糖溶液。高渗葡萄糖溶液。对。对。第二十四页，共三十页。.2.2.依据(yj)(yj)l颅脑伤后血糖越高，死残率越高；l平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现(fxin)(fxin)葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；l胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；l颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。第二十五页，共三十页。.3.小脑(xiono)(xiono)幕裂孔疝与大 脑后动脉梗塞；第二十六页，共三十页。.3.1.小脑(xiono)(xiono)幕裂孔疝第二十七页，共三十页。.3.2.大脑(dno)(dno)后动脉梗塞 l l小脑幕裂孔疝时，小脑幕游离缘的直接压迫，及脑干移位，小脑幕裂孔疝时，小脑幕游离缘的直接压迫，及脑干移位，使大脑后动脉扭曲使大脑后动脉扭曲(ni q)(ni q)、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。l大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。l l大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。其发生可以直接影响到患者的预后。第二十八页，共三十页。脑外伤研究(ynji)(ynji)方向l继发性脑外伤的机制，已有应用基因疗法原理减轻脑外伤炎症反应的报道(bodo)(bodo)；l与精神病学及其他学科结合交叉研究。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结I临床救治(jizh)。目前认为白蛋白水平不代表营养水平。II.9.多器官功能不全综合征。.1.1.植物生存状态诊断标准。颅神经及脊髓反射存在但易变动，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。.1.2.植物生存状态分型。1月1年：“持续性植物生存状态”。能自动睁眼或在刺激下睁眼。大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。与精神病学及其他学科结合交叉研究第三十页，共三十页。