脑外伤的--康复.ppt

颅脑颅脑(l no)(l no)损伤的康复损伤的康复江苏省人民江苏省人民(rnmn)医院康复科医院康复科第一页，共七十六页。听课听课(tn k)(tn k)要点要点l脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处l脑外伤的预后评估脑外伤的预后评估l颅脑颅脑(l no)损伤的康复原则损伤的康复原则l植物状态的诊断标准植物状态的诊断标准第二页，共七十六页。概概 述述l颅脑损伤是一种常见的创伤，发生率仅次于四肢损伤。颅脑损伤是一种常见的创伤，发生率仅次于四肢损伤。l伤情复杂严重伤情复杂严重(ynzhng)(ynzhng)，死亡率高。，死亡率高。l存活者常遗留有诸如意识、运动感觉、言语、认知功存活者常遗留有诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。能、排便排尿等方面的障碍。l因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的 第三页，共七十六页。分分 类类l按按损伤方式损伤方式分为：分为：l开放性开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通破损，脑组织与外界相通(xingtng)；l闭合性闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通。整，脑组织与外界不相通。第四页，共七十六页。第五页，共七十六页。l若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生有硬脑膜撕裂时，则可发生(fshng)脑脊液鼻脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤。第六页，共七十六页。根据创伤后遗忘（根据创伤后遗忘（PTAPTA）的时间长短，）的时间长短，闭合性颅脑损伤分为：闭合性颅脑损伤分为：脑震荡脑震荡：为轻型损伤，指：为轻型损伤，指PTAPTA1 1小时的颅脑损伤，电小时的颅脑损伤，电镜下可见神经元线粒体变化，镜下可见神经元线粒体变化，ATPATP酶消失，血脑屏障通酶消失，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明显症状，将来透性变化等改变，但临床上无明显症状，将来(jingli)(jingli)也也无后遗症；无后遗症；脑挫裂伤脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可见损伤，：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经系统阳性体征。肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经系统阳性体征。其中其中PTA 1PTA 124h24h为中型；为中型；1 17 7天为重型，天为重型，7 7天以上为极天以上为极重型。重型。第七页，共七十六页。l按按损伤程度损伤程度不同，闭合性颅脑不同，闭合性颅脑(l no)(l no)损伤又损伤又可分三型：可分三型：l轻型轻型-指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；l中型中型-主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；网膜下腔出血，无脑受压征；l重型重型-指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。或颅内血肿。第八页，共七十六页。l火器性颅脑损伤：火器性颅脑损伤：l由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤，分为以下几种类型：分为以下几种类型：l头皮软组织伤头皮软组织伤 l非穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜非穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜(nom)(nom)完好，但完好，但可有局部脑挫伤。可有局部脑挫伤。l穿透伤：头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多穿透伤：头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。遭严重损伤。l根据创伤形式又分为：盲管伤、贯通伤和切根据创伤形式又分为：盲管伤、贯通伤和切线伤三种。线伤三种。第九页，共七十六页。l按按病理病理分为：分为：l原发性原发性损伤：损伤：l局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬脑膜下、硬脑局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬脑膜下硬脑膜内和颅脑内血肿；膜内和颅脑内血肿；l弥漫性轴索损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白弥漫性轴索损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质病变质病变(bngbin)。l继发性继发性损伤：损伤：颅内压升高、动脉缺氧和脑缺血、颅内压升高、动脉缺氧和脑缺血、脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、颅内脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、颅内感染、脑积水。感染、脑积水。第十页，共七十六页。l按按层次层次(cngc)(cngc)分：分：l头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤；头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤；l颅骨骨折：如颅底骨折；颅骨骨折：如颅底骨折；l原发脑损伤：原发脑损伤：l脑震荡脑震荡l弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤l脑挫裂伤脑挫裂伤l原发脑干损伤原发脑干损伤l颅内血肿：颅内血肿：l硬膜外血肿硬膜外血肿(CT:(CT:颅骨下双凸透镜形）颅骨下双凸透镜形）l硬膜下血肿硬膜下血肿(CT:(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）颅骨内板和脑表面间，新月形）第十一页，共七十六页。急性急性(jxng)硬膜外血肿硬膜外血肿慢性慢性(mn xng)硬膜下血肿硬膜下血肿亚急性硬膜外血肿亚急性硬膜外血肿(xuzhng)第十二页，共七十六页。主要主要(zhyo)(zhyo)功能障碍功能障碍l l1 1、躯体方面、躯体方面 瘫痪：瘫痪：由于大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢由于大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫后期多出现痉挛。体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。运动失调：运动失调：多由小脑损伤引起肌肉多由小脑损伤引起肌肉(jru)(jru)收缩的收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。不协调和速度、时间和方向上的不准确。震颤震颤：由于锥体外系损伤所致。由于锥体外系损伤所致。平衡和直立反应的紊乱：平衡和直立反应的紊乱：大脑中枢受损使保持大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。平衡的姿势调整反应产生紊乱。第十三页，共七十六页。感觉障碍：感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损由于大脑皮层的感觉区域受损 引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉 功能紊乱。功能紊乱。言语言语-吞咽功能障碍：吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、失包括言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等，构语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等，构音障碍多见。音障碍多见。颅神经颅神经颅神经颅神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)损伤：损伤：损伤：损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。外展和视神经。迟发性癫痫：迟发性癫痫：迟发性癫痫：迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是由于是指损伤一周后才出现的癫痫，是由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。第十四页，共七十六页。心肺功能障碍心肺功能障碍：l严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。l多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂(s li)伤伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。l很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。道分泌物。l少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。第十五页，共七十六页。l2 2、认知方面：认知方面：注意力下降注意力下降(xijing)(xijing)记忆力和学习能力下降记忆力和学习能力下降 知觉障碍知觉障碍：空间关系问题、体象障碍、失：空间关系问题、体象障碍、失认和失用。认和失用。言语障碍言语障碍：失语是最常见的问题。：失语是最常见的问题。第十六页，共七十六页。l3 3、心理和社会方面：心理和社会方面：颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能(knng)表现表现出出行为上的紊乱行为上的紊乱和和心理社会能力心理社会能力方面的功能方面的功能低低下下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。第十七页，共七十六页。颅脑颅脑(l no)(l no)损伤的预后评估损伤的预后评估l根据颅脑外伤严重根据颅脑外伤严重(ynzhng)(ynzhng)程度评价：程度评价：l昏迷期昏迷期：依据：依据GCSGCS评定：最低为评定：最低为3 3分，最高分，最高1515分。分。88分为昏迷，分为昏迷，99分无昏迷；分无昏迷；3 35 5分为特重型；分为特重型；6 68 8分分为严重损伤；为严重损伤；9 91212分为中度损伤；分为中度损伤；13131515分为轻度分为轻度损伤。损伤。l清醒后清醒后：依据：依据PTAPTA时间长短评定：遗忘间期时间长短评定：遗忘间期5 5分钟为分钟为极轻型；极轻型；5 5分钟分钟1 1小时为轻型；小时为轻型；1 1小时小时1 1天为中型；天为中型；1 1天天1 1周为重型；周为重型；1 14 4周为很重型；周为很重型；4 4周为极重型。周为极重型。第十八页，共七十六页。项目项目试验试验患者反应患者反应评分评分睁眼睁眼反应反应自发自发自己睁眼自己睁眼4 4言语刺激言语刺激大声向患者提问时患者睁眼大声向患者提问时患者睁眼3 3疼痛刺激疼痛刺激捏患者时能睁眼捏患者时能睁眼2 2捏患者时不能睁眼捏患者时不能睁眼1 1运动运动反应反应口令口令能执行简单命令能执行简单命令6 6疼痛刺激疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手捏痛时患者拨开医生的手5 5捏痛时患者撤出被捏的手捏痛时患者撤出被捏的手4 4捏痛时患者身体呈去皮质强直捏痛时患者身体呈去皮质强直3 3捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直2 2捏痛时患者毫无反应捏痛时患者毫无反应1 1言语言语反应反应言语言语能正确会话能正确会话5 5言语错乱，定向障碍言语错乱，定向障碍4 4说话能被理解，但无意义说话能被理解，但无意义3 3发出声音但不被理解发出声音但不被理解2 2不发声不发声1 1第十九页，共七十六页。创伤创伤(chungshng)后遗忘（后遗忘（post-traumatic amnesia，PTA）l是指脑外伤后一段时间内失去意识，同时伴有失是指脑外伤后一段时间内失去意识，同时伴有失定向、意识混乱、情节记忆受损等症状。定向、意识混乱、情节记忆受损等症状。l可以持续几分钟或几个月不等，对于预测脑外伤可以持续几分钟或几个月不等，对于预测脑外伤后认知功能康复的程度后认知功能康复的程度(chngd)有重要的参考价值。有重要的参考价值。第二十页，共七十六页。lPTA的评价：询问病人在外伤后能够记的评价：询问病人在外伤后能够记 起的第起的第一件事，以及病人能够记起的外一件事，以及病人能够记起的外 伤前的最后一伤前的最后一件事，以此判断创伤后遗忘的持续时间。件事，以此判断创伤后遗忘的持续时间。l顺行性遗忘：对事件后发生的事物遗忘。是脑外顺行性遗忘：对事件后发生的事物遗忘。是脑外伤病人记忆障碍的主要特点之一，表现为遗忘速伤病人记忆障碍的主要特点之一，表现为遗忘速度增快，获取新知识严重困难。造成的原因可能度增快，获取新知识严重困难。造成的原因可能为：为：某些药物诱导（苯二氮类药物，有着强某些药物诱导（苯二氮类药物，有着强失忆效应）；失忆效应）；脑外伤伤及海马脑外伤伤及海马(hi m)体或周围皮体或周围皮质。质。第二十一页，共七十六页。l逆行性遗忘：表现为患者不能回忆受伤前一段时间的逆行性遗忘：表现为患者不能回忆受伤前一段时间的经历，通常为数分钟到数十分钟，如在什么地方或做经历，通常为数分钟到数十分钟，如在什么地方或做什么事情；遗忘趋势由近到远；新的记忆能够形成，什么事情；遗忘趋势由近到远；新的记忆能够形成，较少见。遗忘症状较少见。遗忘症状(zhngzhung)持续时间长短与脑外伤严重持续时间长短与脑外伤严重程度有直接关系，与药物镇静催眠作用相关。程度有直接关系，与药物镇静催眠作用相关。l选择性遗忘：对一段时间生活经历或对极伤心的事选择性遗忘：对一段时间生活经历或对极伤心的事完全遗忘，但此前与此后的记忆保持良好。可能是完全遗忘，但此前与此后的记忆保持良好。可能是由于大脑皮层功能暂时受到抑制所致。由于大脑皮层功能暂时受到抑制所致。第二十二页，共七十六页。l瞳孔反应预测瞳孔反应预测(yc)l瞳孔反应完好，眼能自发运动：提示脑干功能正常；瞳孔反应完好，眼能自发运动：提示脑干功能正常；l瞳孔失去反应，眼不能动：提示脑干损伤严重；瞳孔失去反应，眼不能动：提示脑干损伤严重；l单侧运动存在，另侧运动消失：提示单侧脑干损伤累单侧运动存在，另侧运动消失：提示单侧脑干损伤累及桥脑侧视中枢。及桥脑侧视中枢。第二十三页，共七十六页。l功能及预后评测的评估量表：功能及预后评测的评估量表：1 1GlasgowGlasgow预后量表预后量表（Glasgow outcome Glasgow outcome scalescale，GOSGOS）：是对颅脑外伤患者恢复及其结）：是对颅脑外伤患者恢复及其结局进行评定，根据患者能否恢复工作、学习局进行评定，根据患者能否恢复工作、学习(xux)(xux)、生活能否自理、残疾严重程度分为生活能否自理、残疾严重程度分为5 5个等级：死个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。好。第二十四页，共七十六页。分级分级简写简写特征特征1 1分分 死亡死亡D死亡2 2分分 持续持续植物植物状态状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作。特点：无意识但存活。3 3分分 严重严重残疾残疾SD有意识，但不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立。4 4分分 中度中度残疾残疾MD有记忆、思维、言语障碍，及偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立。5 5分分 恢复恢复良好良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有较轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷。第二十五页，共七十六页。2 2残疾分级量表残疾分级量表（disability disability rating scale rating scale，DRSDRS）：）：共有共有8 8项项 1 1 1 13 3 3 3项为简化的项为简化的项为简化的项为简化的GCSGCSGCSGCS 4 4 4 46 6 6 6项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾程度程度程度程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)7 7 7 78 8 8 8项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度 残疾程度从无残疾到死亡共分残疾程度从无残疾到死亡共分10101010个等级，评分范围在个等级，评分范围在个等级，评分范围在个等级，评分范围在0 0 0 030303030分之间，分数越高则残疾程度越重。分之间，分数越高则残疾程度越重。分之间，分数越高则残疾程度越重。分之间，分数越高则残疾程度越重。第二十六页，共七十六页。主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及随时间的变化；定功能状态及随时间的变化；定功能状态及随时间的变化；定功能状态及随时间的变化；最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反映到心理眼、言语运动反映到心理眼、言语运动反映到心理眼、言语运动反映到心理(xnl)(xnl)(xnl)(xnl)、认知、社会活动。、认知、社会活动。、认知、社会活动。、认知、社会活动。第二十七页，共七十六页。颅脑损伤的功能颅脑损伤的功能(gngnng)(gngnng)评定评定l l运动功能障碍的评定运动功能障碍的评定l l肢体肢体肢体肢体(zht)(zht)(zht)(zht)综合运动功能：综合运动功能：综合运动功能：综合运动功能：FMAFMAFMAFMA、FIMFIMl lROMROM评定评定l l肌痉挛评定（改良肌痉挛评定（改良AshworthAshworth法）法）l l平衡协调性评定平衡协调性评定l l步态评定步态评定步态评定步态评定第二十八页，共七十六页。l l感知觉障碍感知觉障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)的评定的评定l l感觉评定感觉评定感觉评定感觉评定l l失认症的评定失认症的评定失认症的评定失认症的评定l l失用症的评定失用症的评定失用症的评定失用症的评定l lADLADL能力评定能力评定l lMBIMBIMBIMBI、FIMFIMFIMFIM等等等等第二十九页，共七十六页。l认知功能评定：认知功能评定：认知功能水平分级标准由认知功能水平分级标准由Rancho Los Rancho Los Amigos Amigos 医疗医疗(ylio)(ylio)(ylio)(ylio)中心建立，它描述中心建立，它描述TBITBI神经神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为的原理。从无反应到有反应分为8 8个等级，具个等级，具体的评定方法见表体的评定方法见表2 2。第三十页，共七十六页。表表2 2 认知功能水平分级标准认知功能水平分级标准 分级分级分级分级 临床症状临床症状临床症状临床症状 无反应无反应无反应无反应 患者对刺激完全无反应患者对刺激完全无反应患者对刺激完全无反应患者对刺激完全无反应 笼统笼统笼统笼统(lng tng)(lng tng)(lng tng)(lng tng)的反应的反应的反应的反应 患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的 集中反应集中反应集中反应集中反应 患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定 言语、认知障碍及激动言语、认知障碍及激动言语、认知障碍及激动言语、认知障碍及激动 言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相 干的行为干的行为干的行为干的行为V V V V 言语、认知障碍但不激动言语、认知障碍但不激动言语、认知障碍但不激动言语、认知障碍但不激动 言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简 单的命令发生相当恒定的反应。无激动。单的命令发生相当恒定的反应。无激动。单的命令发生相当恒定的反应。无激动。单的命令发生相当恒定的反应。无激动。第三十一页，共七十六页。言语、认知障碍，但行为尚适当言语、认知障碍，但行为尚适当 言语功能不全；近事记忆有问题，可以重新学习言语功能不全；近事记忆有问题，可以重新学习 以前学过的东西，但不能学新的作业，患者表现以前学过的东西，但不能学新的作业，患者表现 出有针对目的的行为，但需依赖外界的指引。出有针对目的的行为，但需依赖外界的指引言语、认知轻度障碍，行为自动和适当言语、认知轻度障碍，行为自动和适当 言语能力仍不如病前，近事记忆浅淡，能以低于言语能力仍不如病前，近事记忆浅淡，能以低于 正常的速度学习新事物，但判断仍受损。在熟悉正常的速度学习新事物，但判断仍受损。在熟悉 或组织好的环境中能自动地完成每日常规活动。或组织好的环境中能自动地完成每日常规活动。言语、认知轻度障碍，行为有目的和适当言语、认知轻度障碍，行为有目的和适当 言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前 的事而无困难，但抽象的事而无困难，但抽象(chuxing)(chuxing)推理能力仍较病前差，患推理能力仍较病前差，患 者机灵有定向力者机灵有定向力,行为有明确的目的。行为有明确的目的。第三十二页，共七十六页。l l行为评定：行为评定：行为障碍的评定主要靠行为记录，即通过记录行为障碍的评定主要靠行为记录，即通过记录发现不适当的行为及其发作发现不适当的行为及其发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)频度，为行为治频度，为行为治疗定出靶子疗定出靶子。第三十三页，共七十六页。颅脑损伤患者的异常行为分类颅脑损伤患者的异常行为分类 分类分类 表表 现现 正性正性 攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持 续动作续动作 负性负性 丧失自知力、无积极性、无自动性、迟缓丧失自知力、无积极性、无自动性、迟缓症状性症状性 抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情感抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情感(躁躁 狂狂-抑郁气质抑郁气质)、情绪、情绪(qng x)(qng x)不稳定、癔病不稳定、癔病 第三十四页，共七十六页。l情绪障碍评定：情绪障碍评定：l颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括(boku)(boku)：淡：淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻等。定、神经过敏、攻击性、呆傻等。l为诊断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符合为诊断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符合美国精神病诊断和统计手册第三级美国精神病诊断和统计手册第三级(DSM-(DSM-)的标准。的标准。第三十五页，共七十六页。DSM-DSM-的器质性情绪障碍的诊断标准的器质性情绪障碍的诊断标准 I I 显著和持续的抑郁、振奋或夸张性的情绪显著和持续的抑郁、振奋或夸张性的情绪 来自病史、体检和对特殊器质性因素的实来自病史、体检和对特殊器质性因素的实 验室检查的证据，足以断定这些验室检查的证据，足以断定这些(zhxi)(zhxi)因素在病因素在病 因上与这种紊乱有关因上与这种紊乱有关 症状不仅仅在谵妄的过程中发生，其他时症状不仅仅在谵妄的过程中发生，其他时 间也存在间也存在第三十六页，共七十六页。l l言语障碍的评定言语障碍的评定l l失语症、构音障碍失语症、构音障碍l l其它障碍的评定其它障碍的评定l l视力、视野障碍视力、视野障碍视力、视野障碍视力、视野障碍l l听觉听觉听觉听觉(tngju)(tngju)障碍障碍障碍障碍l l迟发癫痫迟发癫痫l l异位骨化异位骨化第三十七页，共七十六页。康复治疗康复治疗(zhlio)(zhlio)措施措施l目的：目的：l预防并发症预防并发症l促进功能恢复促进功能恢复l使患者具有使患者具有(jyu)较好的独立生活能力较好的独立生活能力第三十八页，共七十六页。l预后：预后：l治疗方法和程序基本与脑血管意外的康复治疗方法和程序基本与脑血管意外的康复(kngf)(kngf)相同。相同。l如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。恢复，效果较脑血管意外患者理想。l大部分神经功能可在大部分神经功能可在6 6个月内恢复，而且可持续个月内恢复，而且可持续2 2年或年或更长。更长。l通常可用通常可用GlasgowGlasgow昏迷评分标准（昏迷评分标准（GCSGCS）、体感诱发）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、电位、瞳孔有无反射、AKP-BBAKP-BB等作依据。等作依据。第三十九页，共七十六页。GCSGCS和预后和预后(yhu)(yhu)的关系的关系昏迷积分昏迷积分严重严重程度程度恢复良好或恢复良好或中度残疾中度残疾重度残疾或重度残疾或PVSPVS死亡死亡3-8严重5060%19%21-31%9-12中度87%10%3%13-15轻100%00第四十页，共七十六页。l体感诱发电位：体感诱发电位：1 1、异常诱发电位越少，在、异常诱发电位越少，在3 3个月内越能取得个月内越能取得较好的恢复效果。较好的恢复效果。2 2、若脑干诱发电位明显、若脑干诱发电位明显(mngxin)(mngxin)异常，经过康复异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到干预，最大恢复时间可延长到1212个月。个月。第四十一页，共七十六页。康复康复(kngf)(kngf)治疗原则治疗原则l闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障碍闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障碍(zhng i)的治疗可参考脑血管意外的康复部分；的治疗可参考脑血管意外的康复部分；l情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。l认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而采认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而采用不同的治疗原则。用不同的治疗原则。第四十二页，共七十六页。l l早期早期早期早期(、)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。l l中期中期(、)集中在减少患者的失定向集中在减少患者的失定向集中在减少患者的失定向集中在减少患者的失定向(dn xin)(dn xin)(dn xin)(dn xin)和言语错和言语错和言语错和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织(分类、分类、分类、分类、排列顺序、补缺填空排列顺序、补缺填空排列顺序、补缺填空排列顺序、补缺填空)和学习能力。和学习能力。和学习能力。和学习能力。l l后期后期(、)增强患者在各种环境中的独立和适应能力，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。去。去。去。第四十三页，共七十六页。急性颅脑急性颅脑(l no)(l no)损伤的处理损伤的处理l1 1首要问题是首要问题是挽救生命挽救生命和防止继发性脑损伤；和防止继发性脑损伤；l2 2设法设法改善呼吸功能改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。l3 3维持合理体位维持合理体位(t wi)(t wi)，保持肌肉骨骼完整性。，保持肌肉骨骼完整性。l4 4一旦生命体征稳定应尽早帮助其坐、站，如果患者需一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血压的变化，要慢慢站起以控制血压的变化，起立床起立床是必须的用具。是必须的用具。第四十四页，共七十六页。l5 5如果自动如果自动(zdng)(zdng)调节受损，患者站立期间，应调节受损，患者站立期间，应监测监测血压血压和颅内压。和颅内压。l6 6促进神经细胞功能恢复的药物促进神经细胞功能恢复的药物：选用三磷酸腺苷、：选用三磷酸腺苷、辅酶辅酶A A、谷氨酸、脑复新等，具有改善脑细胞代谢，调整、谷氨酸、脑复新等，具有改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。第四十五页，共七十六页。l l7 7催醒治疗：催醒治疗：(1)(1)音乐疗法音乐疗法音乐疗法音乐疗法：选择患者病前最喜爱听的曲目：选择患者病前最喜爱听的曲目：(2)(2)(2)(2)亲人谈话亲人谈话：家属可选择：家属可选择1 1 1 12 2 2 2个患者喜欢和关心的话题讲个患者喜欢和关心的话题讲个患者喜欢和关心的话题讲个患者喜欢和关心的话题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆：者的记忆：者的记忆：者的记忆：(3)(3)(3)(3)肢体运动和皮肤刺激肢体运动和皮肤刺激：肢体的被动运动和肢体皮肤刺：肢体的被动运动和肢体皮肤刺：肢体的被动运动和肢体皮肤刺：肢体的被动运动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷(mo shu)(mo shu)(mo shu)(mo shu)或或或或牙刷轻轻地刷动。牙刷轻轻地刷动。牙刷轻轻地刷动。牙刷轻轻地刷动。第四十六页，共七十六页。(4)(4)(4)(4)按摩和针灸按摩和针灸治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)也能减缓患者的肌肉萎缩。也能减缓患者的肌肉萎缩。也能减缓患者的肌肉萎缩。也能减缓患者的肌肉萎缩。(5)(5)(5)(5)高压氧高压氧治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。(6)(6)(6)(6)触觉刺激触觉刺激：多用相反刺激，如冷：多用相反刺激，如冷/热，热，热，热，粗糙粗糙粗糙粗糙/光滑，硬光滑，硬光滑，硬光滑，硬/软，深压觉软，深压觉软，深压觉软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。和适当反应。和适当反应。和适当反应。(7)(7)视觉刺激视觉刺激视觉刺激视觉刺激：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的身：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，层，2 2 2 2次次次次/d/d/d/d，1h/1h/1h/1h/次。次。次。次。第四十七页，共七十六页。(8)(8)味觉和嗅觉刺激味觉和嗅觉刺激：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉；用：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证患者吞苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。咽和呕吐反射的存在。(9)(9)生活护理刺激生活护理刺激：如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用：如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。(10)(10)直流电刺激直流电刺激：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱通电：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱通电疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法.(11)(11)电兴奋电兴奋(xngfn)(xngfn)刺激刺激：用间断感应电和直流电刺激有关穴位、：用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。感应电刺激神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。感应电刺激5 510s10s，然后再用直流电刺激，间断通电然后再用直流电刺激，间断通电3 3次，每次次，每次1s1s。第四十八页，共七十六页。l8 8预防并发症：预防并发症：l由于较长时间卧床，易出现各种并发症。由于较长时间卧床，易出现各种并发症。l在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤以呼吸系在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉(jngmi)(jngmi)血血栓形成和关节挛缩等为常见；栓形成和关节挛缩等为常见；l为预防并发症的发生可采用以下康复措施：为预防并发症的发生可采用以下康复措施：第四十九页，共七十六页。(1)(1)(1)(1)定时翻身、改换体位：定时翻身、改换体位：这对预防上述并发症有良好这对预防上述并发症有良好作用。作用。(2)(2)(2)(2)拍痰引流、拍痰引流、拍痰引流、拍痰引流、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：每次翻身时治疗师或患者每次翻身时治疗师或患者每次翻身时治疗师或患者每次翻身时治疗师或患者家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。(3)(3)(3)(3)使用充气气垫，可有效使用充气气垫，可有效使用充气气垫，可有效使用充气气垫，可有效预防压疮预防压疮的发生：每日至少一的发生：每日至少一次全身热水擦身，大、小便次全身热水擦身，大、小便(xiobin)(xiobin)(xiobin)(xiobin)后必须用热毛巾擦干后必须用热毛巾擦干净净。第五十页，共七十六页。(4)(4)尽早活动：尽早活动：一旦患者神志清醒，应指导和帮助患者尽一旦患者神志清醒，应指导和帮助患者尽早开始床上活动，包括深呼吸、