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主主动动脉脉夹夹层层（Aorticdissection）蚌埠三院蚌埠三院(sn yun)(sn yun)彭杰彭杰第一页，共四十七页。内内容容n定义定义n病因病因n发病机理发病机理(jl)n分期分型分期分型n临床表现临床表现n鉴别诊断鉴别诊断n临床治疗临床治疗第二页，共四十七页。定定义义n主动脉夹层主动脉夹层（aorticaorticdissection AoDdissection AoD）是）是主动脉中层破裂，主动脉壁内出血，导致主主动脉中层破裂，主动脉壁内出血，导致主动脉的各层分离动脉的各层分离(fnl)(fnl)。90%90%的患者有内膜破口。的患者有内膜破口。nAoDAoD发病凶险，发病凶险，40%40%患者立即死亡，此后有患者立即死亡，此后有1%1%患者死亡，手术或术后患者死亡，手术或术后5-20%5-20%，术后，术后5 5年仅年仅50-50-70%70%存活。存活。第三页，共四十七页。42023/9/25 周一发 病 率n真正的急性主动脉夹层的发病率难以确定，因为真正的急性主动脉夹层的发病率难以确定，因为急性发病后易迅速致死，如果急性发病后易迅速致死，如果(rgu)(rgu)患者在住院之前患者在住院之前死亡，易误诊为其他原因导致死亡。初次就诊易死亡，易误诊为其他原因导致死亡。初次就诊易漏诊。漏诊。n人群研究发现主动脉夹层发病率有逐年增加趋势，男性人群研究发现主动脉夹层发病率有逐年增加趋势，男性多于女性，年龄好发于多于女性，年龄好发于50507070岁。美国的年发病率约岁。美国的年发病率约2-2-2.52.5人人/10/10万人。万人。n急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区，急性主动切的关系，我国属高血压病高发地区，急性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势。脉夹层的发生率也有逐年增加趋势。第四页，共四十七页。病病因因主动脉中层主动脉中层(zhngcng)(zhngcng)平滑肌和弹力组织有退平滑肌和弹力组织有退行行 性变，有囊性变性变，有囊性变(中层囊状坏死中层囊状坏死)；高血压是该病的最主要的诱发因素，高血压是该病的最主要的诱发因素，约占约占80%80%；结缔组织遗传缺陷性疾病；结缔组织遗传缺陷性疾病；动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。第五页，共四十七页。组组织织病病理理学学n主动脉瘤和夹层（更准确的称为中层变性）组织病理学的主动脉瘤和夹层（更准确的称为中层变性）组织病理学的基础是基础是主动脉中层和平滑肌的改变，其主动脉中层和平滑肌的改变，其典型典型(dinxng)(dinxng)表现表现是弹性纤维断裂和消失，以及蛋白聚糖类沉着增加。是弹性纤维断裂和消失，以及蛋白聚糖类沉着增加。n中层变性的生化途径及涉及的蛋白尚未完全明了，但是中层变性的生化途径及涉及的蛋白尚未完全明了，但是多项研究发现胸主动脉瘤中层内基质金属蛋白酶多项研究发现胸主动脉瘤中层内基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）亚型免疫染色增加。对马凡综合症患者主动脉）亚型免疫染色增加。对马凡综合症患者主动脉夹层所做的免疫染色显示夹层所做的免疫染色显示MMP-2MMP-2及及MMP-9MMP-9增加，并与位于增加，并与位于中层变形区域边缘及断裂弹性纤维表面的平滑肌细胞相中层变形区域边缘及断裂弹性纤维表面的平滑肌细胞相关关。第六页，共四十七页。发病发病(f bng)(f bng)的机理之一的机理之一 内膜撕裂内膜撕裂 87%87%第七页，共四十七页。发病的机理之二发病的机理之二 中层滋养中层滋养(zyng)(zyng)血管破裂血管破裂13%13%第八页，共四十七页。92023/9/25 周一AoD解剖学解剖学分型分型 nDeBakeyDeBakey分型分型:内膜破口部位和夹层累积的范位内膜破口部位和夹层累积的范位型型:夹层起始升主动脉，并越过主动脉弓夹层起始升主动脉，并越过主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)而至降主动脉（通而至降主动脉（通 常推荐手术）；常推荐手术）；型型:夹层起始并局限于升主动脉（通常推荐手术）；夹层起始并局限于升主动脉（通常推荐手术）；型型:夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至 膈下腹主动脉。比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及膈下腹主动脉。比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及 主动脉弓和升主动脉（通常推荐非手术）；主动脉弓和升主动脉（通常推荐非手术）；aa：局限于胸降主动脉：局限于胸降主动脉 b b：延伸到横膈以下：延伸到横膈以下第九页，共四十七页。Ann Surg.1965 Oct;162(4):650-62.Surgical considerations in the treatment of aneurysms of the thoraco-abdominal aorta.DeBakey ME,Crawford ES,Garrett HE,Beall AC Jr,Howell JF.第十页，共四十七页。nStanfordStanford分型分型 A A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓 或近段降主动脉。夹层的范围或近段降主动脉。夹层的范围(fnwi)(fnwi)累及升主累及升主 动脉，甚至主动脉弓、降主动脉和腹主动脉，甚至主动脉弓、降主动脉和腹主 动脉。相当于动脉。相当于DeBakeyDeBakey分型的分型的型和型和型。型。约占约占6666（通常推荐手术治疗）。（通常推荐手术治疗）。B B型：型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层的内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层的 范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于但不累及升主动脉。相当于DeBakeyDeBakey 型。约占型。约占3333（通常推荐非手术治疗）。（通常推荐非手术治疗）。第十一页，共四十七页。Ann Thorac Surg.1970 Sep;10(3):237-47.Management of acute aortic dissections.Daily PO,Trueblood HW,Stinson EB,Wuerflein RD,Shumway NE.第十二页，共四十七页。病病因因分分类类nI I类：类：典型的夹层动脉瘤，即撕脱的内膜典型的夹层动脉瘤，即撕脱的内膜 片将主动脉分为真假两腔；片将主动脉分为真假两腔；nIIII类：类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继主动脉中膜变性，内膜下出血并继 发血肿；发血肿；nIIIIII类：微夹层继发血栓形成类：微夹层继发血栓形成(xngchng)(xngchng)；nIVIV类：类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁主动脉斑块破裂形成的主动脉壁 溃疡；溃疡；nV V类：类：创伤性主动脉夹层。创伤性主动脉夹层。第十三页，共四十七页。急性期：急性期：病程病程(bngchng)(bngchng)短于短于3 3天者天者 亚急性期：病程介于亚急性期：病程介于3 3天到天到2 2个月个月 慢性期：慢性期：病程长于病程长于2 2个月者个月者 分分 期期-病病 程程第十四页，共四十七页。临临 床床 表表 现现 n特点：特点：多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 急性主动脉夹层症状急性主动脉夹层症状灌注不足和终末器官缺血灌注不足和终末器官缺血多个器官并发症多个器官并发症主动脉夹层临床表现多样，可以表现为经典的疼痛主动脉夹层临床表现多样，可以表现为经典的疼痛(tngtng)，也可以表现的非常隐匿，缺少特征性体，也可以表现的非常隐匿，缺少特征性体征，但由于急性主动脉夹层死亡率极高，故临床征，但由于急性主动脉夹层死亡率极高，故临床医生必须保持高度警惕医生必须保持高度警惕!第十五页，共四十七页。n1.疼痛疼痛-最常见的症状最常见的症状n84%84%的疼痛是突发的，通常被描述为撕裂样疼痛。疼痛的疼痛是突发的，通常被描述为撕裂样疼痛。疼痛的位置及其他相关症状可反映最初内膜破口的部位。的位置及其他相关症状可反映最初内膜破口的部位。nA A型夹层最常见的是胸痛（型夹层最常见的是胸痛（80%80%），前部（），前部（71%71%）比后部）比后部(hu(hu b)b)（32%32%）常见；）常见；nB B型夹层最常见的是背痛（型夹层最常见的是背痛（64%64%），其次是胸痛和腹痛），其次是胸痛和腹痛（分别是（分别是63%63%和和43%43%）。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹）。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。层的范围在扩大。第十六页，共四十七页。n2.灌注不足和终末器官缺血灌注不足和终末器官缺血 终末器官缺血及灌注不足可有多种发生机制，多数阻塞终末器官缺血及灌注不足可有多种发生机制，多数阻塞是由内膜片脱垂或横跨血管开口、阻塞后动脉血栓形成、真是由内膜片脱垂或横跨血管开口、阻塞后动脉血栓形成、真假腔的分支阻塞、血肿压迫邻近组织等。假腔的分支阻塞、血肿压迫邻近组织等。体格检查对夹层早期的肾脏及肠系膜缺血不敏感，血肌酐升高或体格检查对夹层早期的肾脏及肠系膜缺血不敏感，血肌酐升高或顽固性高血压可能是肾脏缺血导致。肠系膜缺血的血清血标志在缺血顽固性高血压可能是肾脏缺血导致。肠系膜缺血的血清血标志在缺血发生的几个小时候才会出现。发生的几个小时候才会出现。多项研究多项研究(ynji)(ynji)中中15001500例患者的综合数据显示例患者的综合数据显示31%31%的患者有脉的患者有脉搏短拙，脉搏短拙可能是反映血管受损及相关终末器官缺血程度搏短拙，脉搏短拙可能是反映血管受损及相关终末器官缺血程度的一个指标。的一个指标。第十七页，共四十七页。心脏心脏(xnzng)并发症并发症n累及升主动脉的急性主动脉夹层中，心脏是最常受累的终累及升主动脉的急性主动脉夹层中，心脏是最常受累的终末器官，多数心脏并发症是与夹层有关的正常解剖关系末器官，多数心脏并发症是与夹层有关的正常解剖关系(gunx)被破坏的直接结果被破坏的直接结果。急性主动脉瓣返流急性主动脉瓣返流心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死心衰和休克心衰和休克心包积液和填塞心包积液和填塞第十八页，共四十七页。n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全在近端主动脉夹层中，在近端主动脉夹层中，50%-70%50%-70%的患者出现主动脉瓣返的患者出现主动脉瓣返流。流。目前认为其发病原因目前认为其发病原因(yunyn)(yunyn)可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致瓣叶关闭不全。或撕裂的内膜片突入左室流出道所致瓣叶关闭不全。可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、心力衰可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、心力衰竭等竭等 。主动脉瓣返流是近端主动脉夹层另一个主要致死原因。主动脉瓣返流是近端主动脉夹层另一个主要致死原因。易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全第十九页，共四十七页。n心肌缺血或梗塞心肌缺血或梗塞(gngs)(gngs)冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌缺缺血血或或梗梗塞，以右冠多见。塞，以右冠多见。这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖AoDAoD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71%71%，因因此此必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或抗凝治疗前，首先要除外或抗凝治疗前，首先要除外ADAD。第二十页，共四十七页。n心衰和休克心衰和休克 心心衰衰的的原原因因可可能能是是急急性性主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全、急急性性心心肌肌梗梗死死或或心心包包填填塞塞引引起起。心心衰衰表表现现多多不不典典型型，容容易易导导致致诊诊断断延延误误。急急性性主主动动脉脉夹夹层层合合并并(hbng)心心衰衰的的患患者者中中，休休克克多多见见，而而胸痛较少见。胸痛较少见。休克多由于休克多由于型型Ao并发外膜破裂所致并发外膜破裂所致易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气管管扩扩张张、肺肺结结核核和和肿肿瘤瘤等等发发生生休休克克是是患患者者临临床床表表现现为为焦焦虑虑不不安安、大大汗汗淋淋漓漓、面面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。第二十一页，共四十七页。n心包填塞心包填塞 大大约约70%70%是是由由于于AoDAoD夹夹层层血血肿肿破破裂裂到到心心包包腔腔，可可迅迅速速引引起起心心包包积积血血，导导致致急急性性心心包包填填塞塞而而死死亡亡。积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应(fnyng)(fnyng)引引起起，渗渗出出的的血血液液聚聚集集在在心心包包腔腔内内，导致心包积液及心包填塞。导致心包积液及心包填塞。临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎第二十二页，共四十七页。神经系统并发症神经系统并发症头头昏昏、神神志志(shnzh)(shnzh)异异常常、神神志志(shnzh)(shnzh)模模糊糊、肢肢体体麻麻木木、偏偏瘫瘫、截截瘫瘫及及抽抽搐搐及及昏昏迷迷；压压迫迫喉喉返返神神经经，可可出出现声嘶。易误诊为脑血管意外。现声嘶。易误诊为脑血管意外。无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。性缺血。第二十三页，共四十七页。呼吸系统并发症呼吸系统并发症 胸腔积液是急性主动脉夹层最常见的肺部并发症，发生率达胸腔积液是急性主动脉夹层最常见的肺部并发症，发生率达16%16%。胸降主动脉的夹层动脉发生胸降主动脉的夹层动脉发生(fshng)(fshng)渗血时，血液常常聚集在左侧胸渗血时，血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血，但在相对长的一段时间内（长至数周）仍膜腔内，病人可出现失血，但在相对长的一段时间内（长至数周）仍可维持循环稳定；引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有可维持循环稳定；引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征时可伴有出血性休克。血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征。第二十四页，共四十七页。消化系统并发症消化系统并发症 肠系膜缺血是急性主动脉夹层最常见的消化道并发肠系膜缺血是急性主动脉夹层最常见的消化道并发症，可以是灌注不良症，可以是灌注不良(bling)(bling)或低血压引起，是或低血压引起，是B B型主动型主动脉夹层患者中最常见的死亡原因。脉夹层患者中最常见的死亡原因。累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。小肠缺血性坏死而发生便血。第二十五页，共四十七页。血压血压(xuy)变化变化n主动脉夹层中血压异常是常见现象。约主动脉夹层中血压异常是常见现象。约50%50%的患者的患者就诊是有高血压表现。相反近就诊是有高血压表现。相反近20%20%的患者表现为低的患者表现为低血压或休克，可能系心包填塞、主动脉出血、重度血压或休克，可能系心包填塞、主动脉出血、重度主动脉瓣关闭不全、心肌梗死等多种原因的导致。主动脉瓣关闭不全、心肌梗死等多种原因的导致。n由于与夹层有关主动脉分支由于与夹层有关主动脉分支(fnzh)(fnzh)动脉阻塞，有时难以动脉阻塞，有时难以准确测量血压导致受累肢体出现错误的低血压读数，故准确测量血压导致受累肢体出现错误的低血压读数，故需要测量四肢血压，以确定最高的血压读数值需要测量四肢血压，以确定最高的血压读数值。第二十六页，共四十七页。诊诊断断要要点点 高血压突发胸背、上腹部撕裂样痛高血压突发胸背、上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克征象疼痛伴休克征象 ，而血压反而升高或正常或稍降低，而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全体征，可伴有心力衰竭短期内出现主动脉瓣关闭不全体征，可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或心包突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或心包(xnbo)(xnbo)压压塞塞 片显示主动脉增宽或外形不规则片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于确诊有赖于影像学诊断技术影像学诊断技术第二十七页，共四十七页。影像学诊断影像学诊断(zhndun)(zhndun)n常规的实验室检查常规的实验室检查(jinch)(jinch)对对AoAo的诊断帮助不的诊断帮助不大大,胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影 (CT)(CT)磁共振磁共振(MRI)(MRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCG)(UCG)血管内超声。血管内超声。第二十八页，共四十七页。主动脉造影主动脉造影(zoyng)(zoyng)n突出优点突出优点是确诊是确诊o o首要、准确、首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期早期(zoq)(zoq)报道其敏感性和特异报道其敏感性和特异性为性为 88%88%和和95%95%n缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查 ,有潜在危有潜在危险性险性,且准备及操作费时且准备及操作费时 ,已少用于急诊已少用于急诊第二十九页，共四十七页。CTCT、MRIMRInCT:CT:诊断诊断AoDAoD 敏感性为敏感性为83%83%94%,94%,特异性为特异性为87%87%100%100%nMRIMRI:敏感性和特异性均为敏感性和特异性均为98%,98%,目前被认为是诊断主目前被认为是诊断主动脉夹层分离动脉夹层分离(fnl)(fnl)的的金标金标准准第三十页，共四十七页。第三十一页，共四十七页。UCGUCG或经食管或经食管(shgun)(shgun)TEETEEnUCGUCG敏感性仅为敏感性仅为 59%59%85%,85%,特异性为特异性为77%77%n食管超声心动图食管超声心动图(TEE)(TEE)目前认为目前认为,TEE,TEE是一项能在急诊室完成的快速、是一项能在急诊室完成的快速、准确准确(zhnqu)(zhnqu)、简便的诊断方法、简便的诊断方法,且能为心血管外且能为心血管外科提供有价值的信息科提供有价值的信息,对评估对评估AoDAoD是一项易行且是一项易行且成功率高的诊断技术成功率高的诊断技术其诊断其诊断AoDAoD的敏感性达到的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%第三十二页，共四十七页。血管血管(xugun)(xugun)内超声内超声n血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术,可可以确定病变以确定病变(bngbin)(bngbin)主动脉的解剖细节和夹层主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。分离的范围。第三十三页，共四十七页。实验室检查实验室检查(jinch)n包括包括D D二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）、循环平滑肌肌球蛋白重链（）、循环平滑肌肌球蛋白重链（Smooth-Smooth-Muscle Myosin Heavy-Chain ProteinMuscle Myosin Heavy-Chain Protein）、可溶性弹性碎片）、可溶性弹性碎片（sELAFsELAF）的检测。）的检测。现有证据支持把现有证据支持把D D二聚体作为排除主动脉夹层的常规检测，血清二聚体作为排除主动脉夹层的常规检测，血清(xuqng)(xuqng)浓度小于浓度小于0.1g/mL0.1g/mL可以排除所有急性主动脉夹层。可以排除所有急性主动脉夹层。n平滑肌肌球蛋白重链在主动脉夹层患者的血清中期显增高，作为独平滑肌肌球蛋白重链在主动脉夹层患者的血清中期显增高，作为独立的诊断指标敏感性达到立的诊断指标敏感性达到90.9%90.9%，特异性达到，特异性达到98%98%nEffrey WEffrey W等提出，可以把可溶性弹性碎片（等提出，可以把可溶性弹性碎片（sELAFsELAF）作为诊断急性）作为诊断急性期主动脉夹层的标志物。期主动脉夹层的标志物。第三十四页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n急性心肌梗死：急性心肌梗死：1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定(gdng)；2）心电图的动态变化；3）心肌酶谱的动态变化；4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。第三十五页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n急性肺栓塞：急性肺栓塞：1）有手术(shush)后、产后长期卧床史或骨折史；2）呼吸急促，血氧饱和度降低；3）咳嗽、咯血；4）D-二聚体阳性；5）肺部核素通气灌注扫描；6）肺动脉造影第三十六页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n急腹症：急腹症：1）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般(ybn)腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；2）CT和主动脉造影可以鉴别。第三十七页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n其他鉴别诊断：其他鉴别诊断：其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔(chunkng)、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外及急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。第三十八页，共四十七页。治治 疗疗 n药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)n手术治疗手术治疗n介入治疗介入治疗第三十九页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的n减低心肌收缩力减低心肌收缩力n减慢左心室收缩速度减慢左心室收缩速度(sd)(sd)（dv/dtdv/dt）n降低外周脉压使主动脉壁压力尽可降低外周脉压使主动脉壁压力尽可能低能低第四十页，共四十七页。一、药物一、药物(yow)(yow)治疗治疗 药物治疗指征药物治疗指征:n无并发症的无并发症的型急性主动脉夹层型急性主动脉夹层n稳定的孤立的主动脉弓稳定的孤立的主动脉弓(zhdngmigng)(zhdngmigng)夹层夹层n稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术第四十一页，共四十七页。n早期急症治疗早期急症治疗 早期治疗的目的是减轻疼痛早期治疗的目的是减轻疼痛(tngtng)(tngtng)，及时把血压降至，及时把血压降至100100110mmHg110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予压或疼痛均应给予-阻滞剂，使心率控制在阻滞剂，使心率控制在60606565次次/分，分，如此可能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。如此可能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用阻滞剂以减低心肌收缩力。阻滞剂以减低心肌收缩力。第四十二页，共四十七页。n确实可靠地降低血压可通过静脉用药确实可靠地降低血压可通过静脉用药n硝普钠（硝普钠（0.25-10g/Kg/min0.25-10g/Kg/min）、乌拉地尔（）、乌拉地尔（100-100-400g/min400g/min）、硝酸甘油、艾司洛尔（）、硝酸甘油、艾司洛尔（50-300g/min50-300g/min）静）静滴或静脉泵入、维拉帕米滴或静脉泵入、维拉帕米 0.050.1mg/kg 0.050.1mg/kg静注疗效静注疗效(lioxio)(lioxio)也佳。也佳。n必要时也可多次口服多种降压药必要时也可多次口服多种降压药 钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平控释片、钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平控释片、氨氯地平氨氯地平 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米 托拉噻米托拉噻米 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂第四十三页，共四十七页。二、手术二、手术(shush)(shush)指征指征 近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 n进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 n局部压迫症状局部压迫症状n直径大于直径大于5 5厘米厘米(l m)(l m)n动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成)n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉n马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离n内科治疗期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、内科治疗期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。则必须立即中转手术。第四十四页，共四十七页。三、介入三、介入(jir)治疗治疗n优点优点导导管管介介入入(jir)(jir)手手术术创创伤伤小小、恢恢复复快快 ,多数患者能耐受多数患者能耐受 避避免免了了外外科科手手术术过过程程可可能能导导致致的的一一些并发症些并发症第四十五页，共四十七页。THANK YOU!第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结主 动 脉 夹 层 （Aortic dissection）。相当于DeBakey分型的型和型。体格检查对夹层早期的肾脏及肠系膜缺血不敏感，血肌酐升高或顽固性高血压可能是肾脏缺血导致。心衰的原因可能是急性主动脉瓣关闭不全、急性心肌梗死或心包填塞引起。血肿压迫上腔静脉(jngmi)，可出现上腔静脉(jngmi)综合征。其诊断AoD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%。THANK YOU第四十七页，共四十七页。