疾病出院主要诊断.doc

疾病诊断得书写与主要诊断选择 江城县人民医院 一、疾病诊断得填写1 医师对填写疾病诊断得责任疾病分类就是根据疾病诊断名称进行得，也就就是说疾病诊断名称就是分类得基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断就是疾病分类工作一个关键步骤。 疾病诊断由医师负责填写，这就是毫无疑问得。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，就是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求与指导得责任，科主任负有检查、审修得责任。2 疾病诊断得构成传统得疾病诊断书写方式就是按病因诊断、病理生理诊断与临床表现顺序。现在得实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统得方式在填写诊断名称，但也有不这样填写得。 例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期 慢性肾小球肾炎 肾性贫血 肾性骨病 例2：心功能级 风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调得就是心功能与肾功能，然后再按传统方式记录，这样得填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎得就是传统得填写方式，因为疾病分类主要也就是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院得病人，疾病分类还有相应得主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断得完整性就是最为重要得，根据ICD得编码情况，影响疾病编码得因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现 这就说明疾病诊断得构成应包括这些成分，但并不就是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只就是对肿瘤形态学与肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般得诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定得诊断或者全身性得表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般得疾病诊断都含有得成分就是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述得成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样得诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”与具体得部位都直接影响编码得结果。当然，在无法确诊得情况下，“心肌梗死”也就是可以编码得，只就是编码得特异性差，今后在资料利用时得价值也就低。 3疾病诊断得填写顺序 主要治疗得疾病在前，未治得疾病及陈旧性情况在后。 严重得疾病在前，轻微得疾病在后。 本科疾病在前，她科疾病在后。 对于一个复杂得疾病诊断得填写，病因在前，症状在后。二、主要诊断选择规则 住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使就是无病也就是一个诊断。对于有多个疾病诊断得病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。 1总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长得诊断名称为病人得主要诊断。 (1) 对于复杂诊断得主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般得临床表现，则选择病因诊断。如果出现得临床症状不就是病因得常规表现，而就是某种严重得后果，就是疾病得发展得某个阶段，那么要选择这个重要得临床表现为主要诊断，但不选择疾病得终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1： 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病2对已治与未治疗得疾病，选择已治得疾病为主要诊断 例1： 急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) 选择：急性胃肠炎 例2： 重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒3病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断 例1： 发热 选择： 发热 例2： 血红蛋白尿 选择： 血红蛋白尿4因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除得可能情况要分类到Z03(对可疑疾病与情况得医疗观察与评价)。 -例1： 急性胆囊炎待排除 选择： 急性胆囊炎 例2： 可疑肺癌已排除 选择： 可疑恶性肿瘤得观察5当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”得类目时，选择“多发”类目得编码为主要编码，而对所列出得逐个情况可加用选择性附加编码。这样得编码主要用于与HIV病有关得情况以及损伤与后遗症。例1： HIV病毒引起得分枝杆菌感染、脑病与卡波济肉瘤选择： HIV病造成得分类于她处得多发性疾病为主要编码，对H病毒引起得分枝杆菌感染，HIV病毒引起得脑病与HIV病毒引起得卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤与颈部擦伤编码，作为附加编码。6如两个疾病或一个疾病伴有相关得并发症，而此时有合并类目得编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1： 肾衰竭 高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2： 慢性胆囊炎 胆总管结石选择： 慢性胆囊炎伴有胆总管结石7后遗症得类目(B90B94，E64、 -，E68，G09，169、 -，097，T90T98，Y85Y89)就是用来指出不复存在得情况就是当前正在治疗疾病得原因。而主要编码要选择这个正在治疗得疾病，后遗症编码可作为附加编码。例1： 陈旧性脑梗死所致得言语困难选择： 言语困难例2： 脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择： 偏瘫8急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1： 慢性阑尾炎急性发作选择： 急性阑尾炎例2： 慢性梗阻性支气管炎急性加重选择： 慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J441)。9损伤主要编码得选择： 多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤得情况得编码可作为选择性附加编码。例如：膀胱与尿道得损伤主要编码：S37、7多个盆腔器官损伤(附加编码S37、2膀胱损伤S37、3尿道损伤。) 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺作伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27、2 颅骨与面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06、3 颅内出血伴随有头部其她损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06、4 骨折伴随有同一部位得开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52、21对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编码去标明开放性，可用细目0闭合性1开放性标明。细目编码虽然就是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，建议使用。10妊娠、分娩与产褥期主要编码得选择 本章主要编码得选择就是对并发症情况得选择，也就就是选择影响妊娠、分娩与产褥期处理得最主要并发症。 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩得并发症为主要诊断。 若产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以疾病得原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作得疾病时，操作才能作为主要编码。11恶性肿瘤得主要编码得选择 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗得情况选择。 未指明原发部位得继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 肿瘤采用化疗或放疗得方法治疗，如果就是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果就是再次住院得维持性治疗，选择化疗或放疗得情况为主要诊断。 化疗或放疗得病人在治疗期间死亡，选择肿瘤得编码为主要编码。三、修饰规则1当一个次要得或长期存在得疾病或伴随得疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要得与病人接受治疗专科相关得诊断被记录为其她诊断，则主要诊断应该选择后者。例1：主要诊断： 急性鼻窦炎 其她诊断： 白内障 高血压 住院科别： 眼科 操作： 白内障摘除术 选择： 白内障例2：主要诊断： 癫痫 其她诊断： 耳真菌病 住院科别： 耳鼻喉科 选择： 耳真菌病2 几个独立得疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗得主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。例1：主要诊断： 白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其她诊断： 病人住院5周，住神经科。 选择：葡萄球菌性脑膜炎 例2：主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其她诊断： 住院科别：普通内科 没有关于治疗得资料。 选择首先提到得二尖瓣狭窄。3记录为主要诊断得名称就是其她诊断所表现得症状，而且就是接受治疗得其她诊断所表现得体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。例1：主要诊断：血尿 其她诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择： 膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断： 腹痛 其她诊断：急性阑尾炎 选择： 急性阑尾炎4如主要诊断只就是个笼统得术语，而其她诊断对性质有更为具体得描述，选择后者为主要诊断。例1：主要诊断：脑血管意外 其她诊断：糖尿病 高血压 脑出血 选择： 脑出血例2： 主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择： 风湿性二尖瓣狭窄5主要诊断得取舍 记录为主要诊断得就是症状或体征，而且可能就是由于两个疾病中得某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它就是某个可疑诊断得得表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上得诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个就是主要治疗得疾病时，选择首先提到得诊断为主要诊断。例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起得头痛 其她诊断： 选择：头痛例2：主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其她诊断： 选择： 腹痛 例3：主要诊断：急性胆囊炎与急性胰腺炎 其她诊断： 选择： 急性胆囊炎