发热、肝脾肿大的3个疾病.doc

发热、肝脾肿大的3个疾病
成人斯蒂尔病
是指系统型起病的幼年型慢性关节病，由于相似疾病也可发生于成年，称为成人斯蒂尔病（adult onset still's disease,AOSD）。是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫异常有关。
巨噬细胞活化综合征
是以巨噬细胞过度活化为特征的一种进行性加重、有潜在生命危险的风湿病并发症，淋巴细胞和组织细胞非恶性增生导致“细胞因子风暴”是其病理生理基础。
传染性单核细胞增多症
是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病。
临床表现：
成人斯蒂尔病
发热 （98～100%）是本病最常见最早出现的症状。
皮疹 （〉85%）是本病的另一主要表现。
· 橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm 。
· “昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现，清晨热退后消失，也被称为“消散性皮疹”。
· 分布：颈部、躯干、四肢近端。
· koebner现象：约见于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部位皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。
关节及肌肉症状： 几乎100% 患者有关节痛，〉90%的患者出现关节炎。
· 早期受累关节少，以后可增多。
· 膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节掌指关节及远端指间关节亦可受累。
· 反复发作数年后，42% 出现非侵袭性关节强直——特征之一。
· 发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。
咽痛： 50% 多于早期出现，是AOSD活动的先兆。发热时出现，检查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素无效。
淋巴结肿大：44%～81% 早期可见全身浅表的淋巴结肿大，对称，质软，轻压痛。
肝脾肿大：肝轻中度肿大，质软。丙氨酸转移酶升高，黄疸，症状缓解后肝脏可恢复正常。脾脏轻中度肿大，质软，边缘光滑，病情缓解后可恢复。
巨噬细胞活化综合征
1、不可缓解的高热：常为弛张热或稽留热, 常是首发症状;
2、肝脾增大 淋巴结增大;
3、肝功能急剧恶化：可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在短期内迅速增高；
4、凝血障碍及出血倾向：可以表现为紫癜、黏膜出血, 消化道出血, 也可能出现弥漫性血管内凝血( DIC) ;
5、中枢神经系统功能障碍：可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷;
6、肾脏病变：血尿、蛋白尿、少尿、无尿、肾衰竭；
7、呼吸系统损害：部分可进展至呼吸衰竭及MRDS
8、心脏受累：心包炎、心肌炎、心律失常、心力衰竭等。
传染性单核细胞增多症
一、发热：热度、热型不规则、热程不定、中毒症状不重
二、咽峡炎：扁桃体肿大（80%）、假膜（50%）
三、淋巴结肿大：80 % ~100%，以颈部最多见
四、肝脾肿大：多为轻度，2/3肝功能异常
五、皮疹：为多型性
六、其他：鼻塞、打鼾、眼睑实质性浮肿，呼吸系统、神经系统、心血管系统、血液系统、泌尿系统等少见表现
诊断标准：
成人斯蒂尔病
美国Cush标准
必备条件：
发热≥39℃；关节痛或关节炎；类风湿因子＜1∶80；抗核抗体<1∶100。
另需具备下列任何2项：
血白细胞计数≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。
日本诊断标准
主要条件：
发热≥39℃并持续l周以上；关节痛持续2周以上；典型皮疹；血白细胞计数≥15×109/L。
次要条件：
咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。
需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。
符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可作出诊断。
巨噬细胞活化综合征
敏感性和特异性综合指数＞75%的实验室指标
1）血清铁蛋白≥10000μg/L
2）TG≥2.5 mmol/L
3）AST、ALT均≥40 U/L、γGT ≥40 U/L
3）血纤维蛋白原≤2.5g/L
4）血小板≤15*10^9/L
敏感性和特异性综合指数＜0.75的指标
1）白细胞≤4*10^9/L
2）ESR≤50mm/1h
3）LDH≥900 U/L
4）胆红素≥2.15μmol/L
5）血钠≤130 mmol/L。
骨髓细胞学检查:早期表现为反应性组织细胞增生, 无恶性细胞浸润。极期有多少不等的吞噬性组织细胞, 可吞噬红细胞、血小板、有核细胞。疾病早期骨髓中无噬血现象也可以确立诊断。
2011年多中心大样本国际研究，28项临床、实验室和组织病理指标中，50%患者出现的9项指标：
1. 血小板下降
2. 高铁蛋白血症
3. 吞噬细胞证据
4. 肝酶升高
5. 白细胞下降
6. 持续发热≥38℃
7. ESR下降
8. 低纤维蛋白原血症
9. 高甘油三酯血症
传染性单核细胞增多症
一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征
二、变异淋巴细胞 大于10%或 总数>1.0×109/L
三、嗜异凝集抗体阳性 EB病毒VCA抗体阳性 PCR检测EBV-DNA阳性
治疗原则：
成人斯蒂尔病
本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发。
常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。
巨噬细胞活化综合征
一般对症治疗：
维持电解质酸碱平衡；纠正凝血紊乱（低纤维蛋白原血症、血小板减少）；纠正多脏器功能衰竭状态；积极抗感染（尽可能找到感染源，如EB病毒、水痘病毒等）。
肾上腺皮质激素:
环孢素A：
大剂量丙种球蛋白( IVIG) 静脉滴注:
依托泊甙（etoposide，VP16）
生物制剂
血浆置换
抗胸腺细胞球蛋白
造血干细胞移植
传染性单核细胞增多症
一、一般治疗。（对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物可用于发热、喉部不适以及全身不适等情况）
二、对症治疗 为主要治疗措施。
三、抗病毒治疗 干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效 不确切。
四、肾上腺皮质激素 重症患者短程使用肾上腺皮质激 素可减轻症状。