中医完整病历.doc

住 院 病 历
姓名：王xx 性别：男 年 龄：43岁
婚姻： 已婚 职业：务农 出身地：山东莱阳
民族： 汉族 国籍：中国
邮政编码：556600 入院时间：2015、10、25 病史采集时间：2015、10、25
病史陈述者： 患者本人 　　　　　　　　可靠程度：可靠 　
发病气节：大寒前两天　　　　　　　　　 病案号 ：433802
问诊：
主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。
现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级 极高危组”收住我科治疗。现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。
既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。
系统回顾：
头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。
循环系统血压增高，无心前区痛及昏厥史。
消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。
泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。
血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。
内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。
神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。
个人史：
生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。
婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。
家族史：父母已故（死因不详），其兄弟姐妹及儿女健康，家族中无肝炎，结核等传染病史，亦无糖尿病，高血压病史。
望，闻，切诊：神志清晰，精神疲倦，表情淡漠，面色稍红，发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，检查合作，对答切题，言语不利，右侧肢体不遂，全身皮肤粘膜未见黄染，蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头部无畸形，眼球活动自如，巩膜无黄染，瞳孔大小正常，等大等圆，调节反射存在对光反射灵敏，扁桃体无肿大，咽无充血，气管居中，心脏搏动正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，舌体大小正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
体格检查:
体温：37、5℃ 脉搏:92次/分 呼吸：20次/分 血压：130/85mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，精神疲倦，检查合作，对答切题，右侧肢体不遂，言语不利，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜完整，无紫绀，未见黄染，皮疹，出血点，及蜘蛛痣，毛发分布正常。
头部及其器官：
头颅：无畸形，瘢痕，压痛及结节，头发润泽。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出，斜视及震撼，结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动，中隔无弯曲，粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟变浅。
口：口唇无发绀，颊粘膜无出血点，溃疡，牙龈无红肿，溢脓，舌体大小正常，伸舌偏左，咽无红肿充血，扁桃体无肿大，充血，无脓性分泌物。两侧腮腺无肿大，无压痛。
颈部：柔软，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，未闻及血管杂音，甲状腺未触及。
胸部：无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，无肿块。
肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，心率:92次/分，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
心脏浊音界如下：
右界(cm) 肋间 左界(cm)
2、5 Ⅱ 2、3
2、3 Ⅲ 4、0
3、8 Ⅳ 5、6
Ⅴ 7、8
左锁骨中线距前正中线8cm
血管：桡动脉：脉率：92次/分，律齐，搏动强弱均匀，两侧桡动脉搏动一致。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。
腹部：腹部平坦两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛及波动感，未及包快，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无压痛，叩击痛，未及血管杂音，肠鸣音4次/分，无振水音。
脊柱：脊柱生理曲度存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。
四肢：无杵状指，趾，双下肢轻度浮肿，关节无畸形红肿。
神经反射：腹壁反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝关节反射均存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
专科检查：言语不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力减低，右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力1级，右侧髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌，腓肠肌肌力2级，右侧划跖无反应
实验室检查：血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能无异常，免疫检查阴性。
影像学检查：右基底节高密度灶。
四诊摘要：患者，王名柱，男，46岁，因“突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。”入院。患者既往有“高血压”病史，素喜辛辣及饮酒，此次急性起病，于当地医院治疗，症状缓解不明显，遂入我院治疗，入院时意识清晰，精神疲倦，右侧肢体麻木乏力，语言不清，胃纳可，大小便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
辨证分析：患者以突发右侧半身不遂伴言语不利为主症，年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，神志清楚，为中筋络。其舌红，苔黄腻，脉弦数为肝阳上亢,脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。
西医诊断依据：1、左侧肢体麻木无力两天。
2、言语不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力减低，右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力1级，右侧髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌，腓肠肌肌力2级，右侧划跖无反应。
3、CT：左基底节高密度灶。
4、有高血压病史。
入院诊断：中医诊断：1、中风
2、 肝阳上亢，脉络瘀阻
西医诊断：1、脑出血
治则治法：平肝潜阳熄风
方药天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g 黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g
煎服方法：上方加水500ml，煎30分钟，取汁200ml，分服，日一剂
辩证调护：1、 饮食宜清淡。给予少油、低盐、低糖、易消化食物。
2、 注意局部保暖。
3、 注意保持患侧得功能位置，防止患侧肢体受压、畸形、垂足等情况发生。
住院医师：王秋月
2015 年 10 月 25 日