前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径.doc

前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径（2016年版）一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67、108 /Q28、3），病情处于出血一周以上得急性期。行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39、51）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1、临床表现：（1）破裂动脉瘤：动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状与体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其她原因偶然发现。2、辅助检查：（1）头颅CT：就是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;血肿，有占位效应得脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;梗塞;脑池与脑沟中出血量：血管痉挛得重要预后因素;合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤得位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤得部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤得钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；（3）腰椎穿刺：SAH最敏感得检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑得病例，应当使用较细得腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前就是诊断颅内动脉瘤得“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤得部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示就是否存在血管痉挛及其程度；（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。（三）选择治疗方案得依据根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1、诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法就是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建得病例。也不包括适合血管内栓塞治疗得病例；2、手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为13天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：I67、108 /Q28、3前交通动脉瘤疾病编码；。2、当患者同时具有其她疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备4天1、必需得检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）全脑血管造影DSA与/或CTA；（5）头颅CT扫描；2、根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查与认知功能评定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院后5天1、麻醉方式：气管插管全身麻醉；2、手术方式：额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；3、手术置入物：动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；4、术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；5、输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复8天。1、必须复查得检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。2、术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；3、每2-3天手术切口换药1次；4、术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间；5、根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。（十）出院标准。1、患者病情稳定，生命体征平稳。2、体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。3、复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。4、仍处于昏迷状态得患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理得并发症与/或合并症，可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1、术中或术后继发手术部位或其她部位得颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其她情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；2、术后神经系统感染与神经血管损伤等，导致住院时间延长；3、术后继发其她内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单适用对象：第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67、108 /Q28、3），行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39、51）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约术前检查 向患者家属交代手术可能达到得效果及手术风险 待术前检查回报 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完成病程记录 待术前检查回报 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食 监测血压 必要时给予通便药物 必要时保证睡眠药物临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部X线平片，心电图 预约DSA检查、头颅CT 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 必要时查心、肺功能、神经电生理检查与认知功能评定长期医嘱： 一级护理 饮食 必要时给予通便药物 必要时给予保证睡眠药物长期医嘱： 一级护理 饮食 必要时给予通便药物 必要时给予保证睡眠药物主要护理工作 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 遵医嘱给药 观察患者一般状况 观察神经系统状况 协助完成手术前检查 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理病情变异记录o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天（手术当天）住院第6天（术后第1天）主要诊疗工作 汇总辅助检查结果 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者与/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 完成相关病程记录 手术室内核对患者信息无误 全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 完成手术记录与术后记录 观察患者生命体征 观察神经系统症状与体征 完成病程记录 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质重点医嘱长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属 必要时给予通便药物 必要时给予保证睡眠药物临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血长期医嘱： 一级护理 禁食水 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 多参数心电监护 吸氧 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予抑酸药物 必要时给予预防癫痫 预防感染 必要时降颅压治疗 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 酌情使用激素临时医嘱： 血常规 血气分析 肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予抑酸 必要时给予预防癫痫治疗 必要时降颅压治疗 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 酌情使用激素临时医嘱： 换药 血常规 肝肾功能及血电解质主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第7天（术后第2天）住院第8天（术后第3天）住院第9天（术后第4天）住院第10天（术后第5天）主要诊疗工作 复查头颅CT，评价检查结果 完成病程记录 完成病程记录 嘱患者在床上坐起锻炼 嘱患者离床活动 预约全脑DSA或CTA重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予抑酸药物 必要时给予预防癫痫治疗 必要时给予降颅压治疗 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱： 头颅CT 必要时肝肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予抑酸药物 必要时给予预防癫痫治疗 必要时给予降颅压治疗 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱： 必要时血常规 必要时肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 普食 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予抑酸药物 必要时给予预防癫痫治疗 必要时给予降颅压治疗 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱： 必要时血常规 必要时肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予预防癫痫治疗 必要时给予降颅压治疗临时医嘱： 预约全脑DSA或CTA 禁食水主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 术后宣教及用药指导 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导患者功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 DSA术前准备及指导 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第11天（术后第6天）住院第12天（术后第7天）住院第13天（术后第8天）主要诊疗工作 DSA或CTA检查 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状与体征变化 完成病程记录 切口换药、拆线 复查血常规、肝肾功能及血电解质 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予预防癫痫治疗长期医嘱： 二级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予预防癫痫治疗临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质 必要时行CT检查 出院通知 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导患者功能锻炼 进行出院指导 完成护理记录 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、o无 o有，原因：1、2、护士签名医师签名