等级医院评审手册(影像科).doc

评审手册
（影像科）

2018年4月

等级医院评审手册
第一章 医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

主要承担常见病.多发 病.部分疑难病的诊疗工 作。可提供 24 小时急诊 诊疗服务。（★）
【C】5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】 3.医学影像（含 CT.超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班表。

现场核查
医学影像科检查登记本。

跟踪核实

调查访谈

十七、医学影像管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.17.1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C】
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3．Ｘ线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【B】符合“C”，并
1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2．CＴ提供24×7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”，并
1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰， 3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅至少具备3年在线查询。

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】 1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。
【B】符合“C”，并
根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【A】符合“B”，并
科主任为副主任医师或以上人员。

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【C】
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符合“C”，并
1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【A】符合“B”，并
1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1.《医疗机构执业许可定符合诊证》、《放射诊疗许可证》。
2.医院开展的医学影像服务项目清单与服务时限。
3.排班表。
4.卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监测的相关资料。
5.医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的委托协议。
6.《科室专业技术人员一览表》（此表除基本信息外包括学历、专业、执业证书编号、培训经历）（职称证书复印件、进修资料、继续教育资料）。
7.《意外紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的机制及流程）》，查科室预案培训的资料。
8.科室设备、急救药品（专人专管）、急救设备的清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录（急救设备是否备用状态）

现场核查
1、 核查侯检处公示的服务项目及时限清单，抽取2例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。
2、 核查科主任资质，应为副主任医师或以上人员。

跟踪核实

调查访谈
1、 现场考查3名科内人员对CPR等急救操作项目，合格率80%。
2、访谈人员对《科室紧急呼救预案与流程》以及向临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。

4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
【C】
1．建立各项规章制度和技术操作规范 。
2．有各级各类人员岗位职责。
3．有质量控制指标。
【B】符合“C”，并
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。
【A】符合“B”，并
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
【B】符合“C”，并
1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。

采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。
检查是否开展图像质量评价活动记录。
【B】符合“C”，并
1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、 影像科室工作制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制指标及考核办法；及其相关的培训资料；职能部门对以上内容的检查记录。
2、 《放射诊疗设备维护管理制度》。
3、 医学影像图像质量评价小组名单、每周召开图像质量评价会议资料（应有临床科室人员参加）、图像质量评价优良率统计表、医院将质量评价结果、诊断报告质量评价结果与科室及个人绩效考核指标挂钩的文件。

现场核查
1、工作场所设置的警示标识。
2、核查科室设备维护记录、故障维修记录、校正记录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率≥95%。
3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人员与患者。

调查访谈
1、 人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合100%。
2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救能力，与临床科室支援机制。

跟踪核实
1、 查看2台设备的维护记录，追踪故障后的运行情况。

2、 核实图像质量评价的会议中，抽1个质量问题作为案例追踪，了解科室是否采取了相应的改进措施，有无对图像质量提高的促进作用。
3、 科室提供案例说明，科室针对发现的问题及时对规章制度、岗位职责、技术操作规范进行完善及修订，并对新修订的制度、职责、规范进行培训。

4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3．有提供影像报告时限要求。
4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B】符合“C”，并
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
【A】符合“B”，并
职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1．有重点病例随访与反馈相关制度。
2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3．有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
【B】符合“C”，并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
【A】符合“B”，并
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、 医院制定的影像诊断工作制度。（明确诊断报告书写规范、审核制度与流程、出具报告的时间）。《重点病例随访与反馈相关制度》（其中明确规定随访的频次、内容与反馈记录规范）。
2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。
3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有临床医师参加、由放射科主任主持）。职能部门对有重点病例随访与反馈制度及疑难病例分析与读片会执行情况的检查记录。
4、科室重点病例随访登记本。

现场核查
1、 从检查登记本中抽取5份病历的报告存根以及抽取出院病历，核对出具报告的医师资质、报告时限、审核是否按照规范执行。
2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价是否要求讨论分析，符合率100%。抽查1次读片会签到单，核对在岗人员参会率。（大于80%）

调查访谈
询问2名人员对重点、疑难病例分析与读片会有关制度的知晓率是否符合100%。

跟踪核实
1、从职能部门对诊断报告的及时、规范、审核制度与流程的执行情况的检查记录中，抽查一例违规案例，追踪科室是否将报告质量评价结果与绩效挂钩。
2、 从重点病例随访登记本中抽查1例随访记录，核查是否案要求随访并跟踪随访。

4.17.4有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
【C】
1．有放射安全管理相关制度与落实措施。
2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4．在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
5．医学影像科通过环境评估。
【B】符合“C”，并
1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2．有放射废物处理登记和监管记录。
3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4．有专人负责安全管理工作。
5．有落实相关制度的具体措施。
【A】符合“B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
4.17.4.2
有受检者和工作人员防护措施。
【C】
1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。
【B】符合“C”，并
1．影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3．有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
【A】符合“B”，并
1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
3．无放射安全（不良）事件。

制定放射安全事件应急预案并组织演练。
【C】
1．有放射安全事件应急预案。
2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。
3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
【B】符合“C”，并
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
【A】符合“B”，并
有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、 放射安全管理相关制度（应明确医学影像设备与场所定期检测、放射废物处理等规定）、职能部门对科室以上制度执行情况的监管记录。放射安全事件应急预案（应明确相关部门岗位的职责、处理规范和流程），医院组织以上内容的学习及应急综合预案的演练资料。
2、 检测部门出具的环境评估报告。放射设备、场所定期检测报告，对检测超标设备或场所的处理资料。
3、 放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计和受检者敏感器官和组织屏蔽防护设施清单。
4、 工作人员的职业健康档案（包含每年体检报告）。
5、 科室对新进人员进行防护器材及个人防护用品使用的资料。
6、 放射废物处理登记本。

现场核查
1、 设备、场所检测合格标志，科室门口设置的电离辐射警告标志和工作指示灯是否在正常状态。
2、 医院对违反放射安全管理制度的人员处理是否符合相关规范。
3、 放射防护器材、个人防护用品的质量的完好率100%；核查在岗人员的个人放射剂量计，统计2人的个人防护计量，放射计量超标人员岗位调整或调休记录；检查受检者提供的检查防护注意事项告知书；核查是否为受检者使用邻近敏感器官和组织屏蔽防护设施。
4、 放射废物处理登记及流向。

跟踪核实
1、 针对应急预案综合演练中发现的问题，组织相关职能部门针对暴露的问题，是否进行了整改。（对整改应进行评价如整改是否及时、是否落实到位）
2、 从个人放射剂量监测登记本，记录数据分析超量员工，追踪科室是否进行了根因分析，找到根本原因，符合率100%。
3、 科室安全员每季度安全检查记录中，抽取所发现的一个问题，追踪科室对发现的问题是否进行了及时整改。

调查访谈
1、 演练：从应急预案中抽取部分内容进行模拟有演练，能体现应对放射安全事件的规范、流程与职责的落实情况是否为100%。
2、询问卫计部门及检测机构，了解医院在评审期内有无放射安全（不良）事件、是否发生伤人损物的放射安全事故。

4.17.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【C】
1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5．有医疗安全（不良）事件报告。
6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
【B】符合“C”，并
1．开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
2．大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，CＴ检查阳性率≥60%，
3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
【A】符合“B”，并
1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、医院成立科室质量与安全管理小组的文件,明确其组成人员、工作职责。科室质量与安全管理小组制定的工作计划和实施方案。科室建立的质量评价体系(包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等)、质量与安全管理工作考核评价指标。
2、医院制定的科室质量管理规章制度、岗位职责、技术规范、操操作规程、报告规范。医院制定的影像学诊断与治疗差错报告与处置工作规范。
3、影像学诊断与治疗安全(不事件报告登记本)
4、科室质量与安全检查记录。
5、职能部门对科室质量管理工作开展情况的检查记录。
6、医院每季度对科室(放射、超声)质量与安全评价结果的通报。

现场核查
1、 从检查登记本中,按编号随机抽取大型X光机检查、CT检查报告存根各20份,统计大型X光机检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%。
2、 抽取医学影像检查(CT、MRI)对术前临床主要诊断有价值的出院病历20份,术前医学影像诊断与手术后临床主要诊断符合率≥90%。

跟踪核实
1、 科室提提供供案案例说明,科室运用质量管理工具开展质量与安全管理,各项措施落到实处,质量与安全持续改进。
2、 医院提供案例说明,职能部门加强对科室质量与安全管理考核与评估,并将考核结果与科室、个人绩效考核挂钩,促进了科室管理施的落实。

调查访谈

内容总结

（1）评审手册
（影像科）

2018年4月

等级医院评审手册
第一章 医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

十七、医学影像管理与持续改进