经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用.docx

经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用

根据不同手术入路完成程度可分为：经腹腔镜辅助的taTME（hybrid taTME）以及完全经肛入路完成的taTME（pure taTME）。实施腹腔镜辅助taTME时，经腹部分的手术可由腹腔镜完成。可先在腹腔镜下完成肠系膜下动脉根部淋巴结清扫、上段直肠或左半结肠的游离；然后经肛门完成腹膜返折以下的TME手术。这种手术可由腹腔镜手术和经肛门手术两组人员共同完成，以节省手术时间；而且协同操作还可相互提供解剖层次的信息。在实施经肛部分手术前需再次行直肠指诊或肛门镜检查以明确肿瘤的位置，并于肿瘤下缘1 cm和2 cm处分别行荷包缝合，隔离肿瘤然后置入经肛平台（见后述）。环形切开肠壁全层，显露直肠后间隙并在此层次向近端、两侧游离。上下两组手术的汇合部位可具体而定。完全游离直肠及其系膜后，牵引直肠断端与单孔通道一起由肛门拖出。直视下切断近段结肠，完整移除标本后将圆形吻合器抵钉座荷包缝合固定于近端结肠并还纳，再借由腹腔镜辅助应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。完全taTME则需经肛完成直肠上段、左半结肠的游离以及肠系膜下动脉的结扎。直肠切除操作同腹腔镜辅助taTME，切开腹膜返折后经前方或右侧进入腹腔，调整患者为头低脚高位使小肠进入上腹腔，将游离直肠向腹侧翻转，继续沿后方紧贴直肠固有筋膜游离，直至肠系膜下动脉根部。由于骶骨及骶骨岬这一骨性结构的障碍，使用现有器械经肛途径完成腹腔内操作有一定困难。术中应注意牵引的方向，以达到有效显露术野的目的。直肠重建略有不同，在还纳近端结肠后将吻合器抵钉座中心杆留置于肛管内，直视下环绕吻合器底订座中心杆荷包缝合直肠远断端全层，收紧结扎于中心杆，应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。保护性造口根据术中情况及术者经验而定，但对于术前接受过新辅助治疗的低位吻合患者，建议行保护性造口。
二、手术平台的选择
目前适用于taTME的经肛门操作设备主要分为两种：经肛门内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）平台和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台，分别称为TEM-TME及TAMIS-TME。TEM-TME采用TEM设备进行手术，具有固定臂，无需专人扶镜，且易于维持肠腔内气压稳定等优势，但由于开展TEM需购置专用设备，且具有较长的学习曲线，故TEM-TME在国内外并未获得充分的推广和应用，目前主要在少数医疗中心开展。TAMIS-TME则是将单孔腹腔镜通道置入肛管，直接利用常规腹腔镜器械进行手术。具有腹腔镜手术经验即可开展，采用此法的中心越来越多。
三、手术适应证
目前，对于taTME的适应证尚无统一意见。我国结直肠外科领域的专家针对taTME手术开展现状、手术适应证、手术质量控制及其开展的必要性进行了多次研讨，于2015年5月形成了《直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见》，就其适应证做了相应的推荐：该手术初衷在于解决一些特殊情况带来的手术困难，如中低位直肠癌患者，尤其是对男性、肥胖和骨盆狭小患者，传统腹腔镜手术下相对困难的系膜间隙显露方面具有一定优势，可能提高手术质量、降低副损伤和保护器官功能。并且在手术熟练的情况下对肿瘤浸润深度达到周围组织、肿瘤直径> 4 cm或由于新辅助治疗导致组织面扭曲者具有潜在优势。由于taTME术式对于远端直肠及肛管操作的便捷性也可应用于一些难治性良性疾病，主要包括：（1）溃疡性结肠炎的全直肠切除；（2）治疗复杂或复发的直肠阴道瘘；（3）直肠狭窄；（4）粪便失禁；（5）家族性腺瘤息肉病；（6）放射性直肠炎；（7）切除全结肠切除术后或永久性结肠造口术后的孤立直肠。对于taTME的禁忌证同样无统一意见，目前认为以下几种情况应视为taTME的禁忌证：（1）梗阻性直肠肿瘤；（2）急诊手术；（3）晚期肿瘤。
四、taTME的优势
与传统手术相比，taTME具备其独特优势：（1）本术式首先从肿瘤远端进行游离，按照TME的原则相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离，而该区域是经腹TME手术中最难于操作的部位，可更有利于确保肿瘤的远切缘和环周切缘，得到高质量的组织标本用于准确的病理分期；（2）本术式采取从下往上逆行切除的方式，在游离前方平面时工作距离更短，操作角度更小和更直接，减少了游离远端直肠的难度；（3）taTME手术是经肛门直视下离断远端直肠，避免了传统腹腔镜TME手术中在狭窄骨盆内多次使用切割闭合器的窘境；（4）采用腹腔镜辅助taTME手术，可由两组人员上下同时手术，可显著减少手术时间。经腹的腹腔镜操作可以弥补经肛门难以完成的工作，故不少专家认为腹腔镜辅助taTME可发挥经腹和经肛各自的优势，更易于推广。（5）符合经自然孔道内镜外科手术（natural orifice transluminal edoscopy surgery，NOTES）的方式，手术标本可以经自然孔道--肛门拖出，无需从腹部切口取出标本。如果无需转流性造口，完全taTME手术甚至可以无腹部手术切口，可最大程度避免切口相关并发症的发生，更是经自然腔道内镜手术微创理念的完美实现。目前报道的taTME手术病例中，各中心的平均手术时间为115~220 min。术中出血量约20~150 ml，与传统手术相比无统计学差异。一项纳入573例患者的Meta分析显示，taTME在淋巴结获取数目、远切缘判定、切缘阳性率等方面与腹腔镜TME的差别无统计学意义，但taTME所得CRM更长，并且CRM阳性率更低。与腹腔镜TME相比，taTME的手术时间更短、术中并发症发生率及中转开腹率更低。虽然在吻合口瘘、泌尿系损伤等方面二者并无显著差别，但taTME的总体术后并发症发生率低于腹腔镜TME。现有临床资料显示，taTME是安全可行的。taTME的优势在于转变思路，'由下而上'进行游离解剖，可以获得更清晰的盆腔视野，易于精确操作，并且能在直视下更准确地保证肿瘤远端切缘及CRM。完全taTME无腹壁切口，避免了切口感染、切口疝、肿瘤切口种植的发生，具备NOTES的理念，具有更好的微创和美容效果。Heald甚至认为'taTME是解决一些老问题的新方法'。
五、taTME所面临的困境
首先，对于taTME应用于中低位直肠癌是否能完全达到TME标准仍然存在争议，目前发表的taTME手术结果并非全部符合TME标准，由于视野问题和器械限制导致肠系膜根部淋巴结的清扫存在隐患，同时由于人种的差异性，亚洲人种相对于高加索人种而言骨盆空间更加狭小，这就导致手术的视野和手术器械的操作范围相对狭小，进一步增加了taTME术式清扫肠系膜根部淋巴结的难度。池畔教授指出，对于中位直肠癌及部分低位直肠癌选择行taTME应更谨慎考虑手术指征。其次，taTME手术初学时难度较大，有相对较长的学习曲线。这是由于taTME是自下而上地沿着'神圣平面'逆行进行解剖，与传统的TME手术方向相反，因此开展taTME需熟悉泌尿生殖系统和低位直肠周围间隙的逆向解剖层次，明确操作层面，避免出现因层次判断失误导致骶前出血、尿道损伤及盆神经损伤等并发症，这对于已经对传统手术有着丰富经验的手术医师也是一种对'惯性'的冲击。而且目前尚没有针对taTME这种'自下而上'新理念的专有手术器械，为手术操作带来困难，容易产生副损伤。由于解剖顺序，视野不同，加之手术器械的限制，延长了术者的学习曲线。故对于初步尝试taTME的手术医师，一般需要从尝试辅助taTME手术过渡，待对解剖结构有更加深刻的理解后，再逐渐尝试完全taTME。根据现有数据分析，对于已熟练掌握腹腔镜直肠癌手术技术（特别是单孔腹腔镜技术）的结直肠外科医生，在充分前期准备的情况下开展taTME，大约进行30例后可逐渐进入技术稳定期。再次，taTME手术旨在解决低位直肠肿瘤于传统手术中不易直接确认的远切缘和环周切缘是否达到切除范围这一问题。而目前国内外许多大型医学中心开展腹腔镜直肠癌手术已逾十年，越来越多的外科医生每年腹腔镜结直肠癌手术量超过百例，他们积累了大量手术经验，能够比较确切的通过直肠指检或术中肠镜来确定切除范围。相对而言，taTME手术在此方面并无过多优势可言。最后，完全taTME其优势在于其完全没有腹部创口、完全经肛门完成直肠癌根治术，这完全是一个颠覆性的观念，这正是微创手术的终极目标。但是对于位置低、新辅助治疗后的患者，往往无法避免接受预防性造口。现有的腹腔镜手术中，多经过预定的造口切口取出标本并进行相关操作，或者单孔手术，都经过腹部单一切口即可完成手术。另外，若患者过于肥胖、肿瘤固定、腹腔粘连严重则有中转开腹手术的可能。无论何种原因，一旦需要在腹部实施辅助切口，这就大大削减了完全taTME的优势。由于存在以上诸多困境，似乎阻碍了taTME迅猛发展的势头。但对于一种全新理念、入路、顺序的手术方式，我们还是应该选择性地尝试并逐渐熟练掌握。
六、小结与展望
目前正在进行的COLOR Ⅲ研究是一项专门针对taTME的RCT研究，旨在检验taTME对常规腹腔镜TME在中低位直肠癌手术的优效性。基于taTME的优势所在，研究将主要终点设为环周切缘，次要终点还有直肠系膜完整程度、残余直肠系膜、局部复发率、生存率、保肛比例、肛门功能、生活质量等。我们期待这项优效检验的临床研究结果。taTME作为一项尚未完全成熟的新技术，其手术技巧及细节、手术平台、适应证的选择等方面仍处于探索阶段。目前国内少数开展该手术中心的现有数据不足，仅报道一些初期工作的经验分享，还缺乏远期、大宗的病例结果。目前各专业协会还在尝试建立本技术的操作规范及手术质量控制标准，在此基础之上，我国病例数多，具有开展大规模临床研究的条件，通过大家的协作和努力，可以得到对其客观的数据和评价。希望taTME能够成为直肠癌外科治疗史上又一'里程碑式'的术式。
参考文献【略】

内容总结

（1）经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用

根据不同手术入路完成程度可分为：经腹腔镜辅助的taTME（hybrid taTME）以及完全经肛入路完成的taTME（pure taTME）
（2）完全taTME无腹壁切口，避免了切口感染、切口疝、肿瘤切口种植的发生，具备NOTES的理念，具有更好的微创和美容效果