大心脏的鉴别诊断.pptx

心脏扩大的超声诊断思路 -大心脏的鉴别诊断大心脏的鉴别诊断郑州大学一附院超声科 秦石成内 容n n概述概述概述概述n n引起心脏扩大的原因引起心脏扩大的原因引起心脏扩大的原因引起心脏扩大的原因n n负荷改变引起心脏扩大时的代偿负荷改变引起心脏扩大时的代偿负荷改变引起心脏扩大时的代偿负荷改变引起心脏扩大时的代偿n n心脏扩大的超声表现心脏扩大的超声表现心脏扩大的超声表现心脏扩大的超声表现n n引起心脏扩大的常见疾病引起心脏扩大的常见疾病引起心脏扩大的常见疾病引起心脏扩大的常见疾病n n大心脏鉴别诊断的超声诊断思路大心脏鉴别诊断的超声诊断思路大心脏鉴别诊断的超声诊断思路大心脏鉴别诊断的超声诊断思路一、概一、概 述述n nX-rayX-ray：心影扩大（：心影扩大（heart enlargement)heart enlargement)n n包括：包括：心包积液心包积液 心腔扩大心腔扩大 心室壁增厚心室壁增厚n n注意：注意：“生理性扩大生理性扩大生理性扩大生理性扩大”和和“测值正常的扩大测值正常的扩大测值正常的扩大测值正常的扩大”n n目的 快速诊断快速诊断 减少漏诊、误诊减少漏诊、误诊 为临床提供更多的疾病信息为临床提供更多的疾病信息二、心脏扩大的原因n nn原发性心肌疾病原发性心肌疾病原发性心肌疾病原发性心肌疾病n nn心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重 原发性心肌损害原发性心肌损害n nn缺血性心肌损害：见于冠心病缺血性心肌损害：见于冠心病缺血性心肌损害：见于冠心病缺血性心肌损害：见于冠心病缺血性心肌损害：见于冠心病缺血性心肌损害：见于冠心病n nn心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种 类型的心肌炎及心肌病。类型的心肌炎及心肌病。类型的心肌炎及心肌病。类型的心肌炎及心肌病。类型的心肌炎及心肌病。类型的心肌炎及心肌病。n nn心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。罕见的有维生素罕见的有维生素罕见的有维生素罕见的有维生素罕见的有维生素罕见的有维生素B1B1B1B1B1B1缺乏（脚气病）、心肌淀粉样缺乏（脚气病）、心肌淀粉样缺乏（脚气病）、心肌淀粉样缺乏（脚气病）、心肌淀粉样缺乏（脚气病）、心肌淀粉样缺乏（脚气病）、心肌淀粉样变性、糖原累积病等。变性、糖原累积病等。变性、糖原累积病等。变性、糖原累积病等。变性、糖原累积病等。变性、糖原累积病等。心脏负荷过重心脏负荷过重 n nn 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重:pressure load(afterload)pressure load(afterload)高血压高血压 “主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄”肺动脉高压肺动脉高压 “肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄”左左左左左左心室心室心室心室心室心室收缩期射血收缩期射血收缩期射血收缩期射血收缩期射血收缩期射血阻力阻力阻力阻力阻力阻力右心室收缩期右心室收缩期右心室收缩期右心室收缩期右心室收缩期右心室收缩期射血阻力射血阻力射血阻力射血阻力射血阻力射血阻力 n nn容量负荷容量负荷容量负荷(前负荷前负荷前负荷)过重：过重：过重：volume load(preload)volume load(preload)volume load(preload)（1 11）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷 肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全右心室容量负荷右心室容量负荷右心室容量负荷 （2 22）左向右心分流性先天性心脏病：）左向右心分流性先天性心脏病：）左向右心分流性先天性心脏病：VSD(VSD(VSD(室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损)、PDA(PDA(PDA(动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭)左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷 ASDASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）（房间隔缺损）右心室容量负荷右心室容量负荷右心室容量负荷 主动脉窦瘤破入右室主动脉窦瘤破入右室主动脉窦瘤破入右室双室容量负荷双室容量负荷双室容量负荷 （3 33）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等 双室容量负荷双室容量负荷双室容量负荷 心脏负荷过重三、负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿n n后负荷过重的心脏结构改变及代偿后负荷过重的心脏结构改变及代偿 心肌肥大：心肌纤维的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，心肌肥大：心肌纤维的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。整体收缩力增强。n n前负荷过重的心脏结构改变及代偿前负荷过重的心脏结构改变及代偿 Frank-Starling Law:Frank-Starling Law:心肌的收缩力和心搏出量在一心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随着心肌纤维的初长度的增大或心室舒张末的容定范围内随着心肌纤维的初长度的增大或心室舒张末的容积的增大而增加。超过一定限度，心肌纤维被拉得太长，积的增大而增加。超过一定限度，心肌纤维被拉得太长，收缩力反而下降。收缩力反而下降。向心性肥大：由压力负荷增大引起，不伴心室半径增加；离心性肥大：由容量负荷增大引起，伴有心室半径增加。向心性肥大离心性肥大Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力肌节初长肌节初长 当然 不论是心肌的本身病变，还是负荷改变导致的心脏形态改变都表现为心脏的向心型肥厚和离心型扩大。区别在于两种情况下心脏功能的不同（有力型和无力型）。四、心脏（室）扩大的超声表现n n心脏向心性肥厚的超声表现心脏向心性肥厚的超声表现 后负荷过重（有力型）后负荷过重（有力型）后负荷过重（有力型）后负荷过重（有力型）1.1.1.1.心室壁厚度增加，包括乳头肌。心室壁厚度增加，包括乳头肌。心室壁厚度增加，包括乳头肌。心室壁厚度增加，包括乳头肌。2.2.2.2.心室腔不扩大或扩大不明显。心室腔不扩大或扩大不明显。心室腔不扩大或扩大不明显。心室腔不扩大或扩大不明显。3.3.3.3.室壁搏动不减弱或增强。室壁搏动不减弱或增强。室壁搏动不减弱或增强。室壁搏动不减弱或增强。4.4.4.4.心室顺应性下降。心室顺应性下降。心室顺应性下降。心室顺应性下降。心肌病变（无力型）心肌病变（无力型）心肌病变（无力型）心肌病变（无力型）1.1.1.1.心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。2.2.2.2.室壁搏动减弱。室壁搏动减弱。室壁搏动减弱。室壁搏动减弱。3.3.3.3.心腔不扩大或扩大不明显。心腔不扩大或扩大不明显。心腔不扩大或扩大不明显。心腔不扩大或扩大不明显。四、心脏（室）扩大的超声表现n n离心性心脏扩大的超声表现离心性心脏扩大的超声表现离心性心脏扩大的超声表现离心性心脏扩大的超声表现 容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重(有力型有力型有力型有力型)1.1.1.1.舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大 2.2.2.2.室壁运动增强室壁运动增强室壁运动增强室壁运动增强 3.3.3.3.室壁不增厚室壁不增厚室壁不增厚室壁不增厚 4.EF4.EF4.EF4.EF增大，正常，相对正常增大，正常，相对正常增大，正常，相对正常增大，正常，相对正常 心肌病变心肌病变心肌病变心肌病变(无力型）无力型）无力型）无力型）1.1.1.1.舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大舒张末期心室内径增大 2.2.2.2.室壁运动减弱室壁运动减弱室壁运动减弱室壁运动减弱 3.3.3.3.室壁变薄或正常室壁变薄或正常室壁变薄或正常室壁变薄或正常 4.EF4.EF4.EF4.EF降低降低降低降低 五、引起心脏扩大的常见疾病五、引起心脏扩大的常见疾病 左室容量负荷过重左室容量负荷过重(有力型有力型)1.室间隔缺损 2.动脉导管未闭 3.主动脉瓣关闭不全 4.二尖瓣关闭不全 5.慢性贫血，甲亢，慢性肾功能不全。6.主动脉窦瘤破裂（可合并右心扩大）。左室心肌病变（无力型）左室心肌病变（无力型）1.扩张型心肌病扩张型心肌病 2.缺血性心脏病缺血性心脏病 3.心肌炎心肌炎 4.围产期心肌病围产期心肌病 5.其他其他 左心室离心性扩大左心室离心性扩大左室压力负荷过重左室压力负荷过重(有力型有力型)1.1.高血压（原发和继发）高血压（原发和继发）原发性高血压，肾性高原发性高血压，肾性高血压，多发性大动脉炎，血压，多发性大动脉炎，嗜铬细胞瘤，降主动脉嗜铬细胞瘤，降主动脉缩窄等。缩窄等。2.2.主动脉狭窄主动脉狭窄 瓣上，瓣膜，瓣下。瓣上，瓣膜，瓣下。左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左室心肌疾病左室心肌疾病(无力型无力型)1.1.肥厚型心肌病肥厚型心肌病 对称型，非对称型，局限对称型，非对称型，局限型。型。2.2.心肌淀粉样变心肌淀粉样变右室容量负荷过重右室容量负荷过重(有力型有力型)1.1.房间隔缺损房间隔缺损 2.2.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 3.3.肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 4.4.主动脉窦瘤破裂（合并主动脉窦瘤破裂（合并左心扩大）左心扩大）右室心肌疾病右室心肌疾病(无力型无力型)1.扩张型心肌病扩张型心肌病 2.缺血性心脏病缺血性心脏病 3.心肌炎心肌炎 4.围产期心肌病围产期心肌病 5.其他其他 右心室离心型扩大右心室离心型扩大右室压力负荷过重右室压力负荷过重(有力型有力型)1.1.肺动脉高压肺动脉高压 原发性，继发性（左向右原发性，继发性（左向右分流性先天性心脏病，风分流性先天性心脏病，风心二狭，肺动脉栓塞、结心二狭，肺动脉栓塞、结缔组织病等）。缔组织病等）。2.2.肺动脉狭窄肺动脉狭窄 瓣上，瓣膜，瓣下。瓣上，瓣膜，瓣下。3.3.右室双腔心右室双腔心 右室心肌疾病右室心肌疾病(无力型无力型)肥厚型心肌病肥厚型心肌病 右心室向心型扩大右心室向心型扩大大心脏鉴别诊断的超声诊断思路 确定心脏是否真正扩大 迅速确定扩大的心脏是“有力型”还是“无力型”“横向联系”、发散思维；多种手段联合，找出病因。病 例 分 析病例1：女，8岁病例1：女，8岁病例2：女，21岁病例2：女，21岁病例3：男，10个月病例3：男，10个月病例4：男，31岁病例5：男，38岁病例6：女，4岁病例6：女，4岁病例7：男，17岁病例8：病例9：13岁，高血压病例10：女，4岁病例11：病例12：