腰椎穿刺术.ppt

腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺术浙江省中医院神经内科浙江省中医院神经内科张丽萍 副主任医师2013.10.15浙江省中医院住院医师规范化培训(pixn)1 1第一页，共四十五页。2 2第二页，共四十五页。3 3第三页，共四十五页。医生(yshng)(yshng)定位“有时治愈，常常帮助(bngzh)(bngzh)，总是安慰”“to cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”美国医生特鲁多博士墓志铭4 4第四页，共四十五页。人生(rnshng)(rnshng)定位 有时(yush)(yush)成功 常常失败 总是努力5 5第五页，共四十五页。6 6第六页，共四十五页。腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺7 7第七页，共四十五页。重点(zhngdin)(zhngdin)及难点正确的姿势(zsh)(zsh)是腰穿成功的关键8 8第八页，共四十五页。概述概述12345注意事注意事项6操作操作(cozu)流程流程术前准前准备(zhnbi)禁忌症禁忌症适适应症症9 9第九页，共四十五页。一、概述(i sh)(i sh)：蛛网膜下腔解剖蛛网膜下腔：在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中(qzhng)(qzhng)最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。1010第十页，共四十五页。一、概述(i sh)(i sh)：蛛网膜下腔解剖穿刺经：皮肤(p f)(p f)-皮下-棘上韧带棘上韧带-棘间韧带棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。1111第十一页，共四十五页。二适应症：腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺 诊断性穿刺诊断性穿刺 治疗性穿刺治疗性穿刺测定脑脊液压力、常规、测定脑脊液压力、常规、引流血性脑脊液引流血性脑脊液 生化、细胞学、免疫学生化、细胞学、免疫学 炎性分泌物或造影剂炎性分泌物或造影剂 和细菌学等检查，和细菌学等检查，鞘内注射药物鞘内注射药物进行空气进行空气(kngq)(kngq)或碘水脊髓造影等或碘水脊髓造影等 放脑脊液减压放脑脊液减压1212第十二页，共四十五页。二、适应症-诊断(zhndun)(zhndun)性穿刺1.中枢神经系统炎性病变2.蛛网膜下腔出血3.脱髓鞘性疾病4.中枢神经系统血管炎5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移(zhuny)(zhuny)肿瘤6.脊髓病变和多发性神经根病变7.脊髓造影1313第十三页，共四十五页。二、适应症-治疗(zhlio)(zhlio)性穿刺鞘内给药引流(ynli)(ynli)血性脑脊液、放液1414第十四页，共四十五页。三、禁忌症1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变2.处于休克、衰竭或濒危状态 3.穿刺部位(bwi)(bwi)有感染、脊柱结核、开放性损伤 4.出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于5万5.不合作者6.麻醉药过敏者1515第十五页，共四十五页。环境清洁(qngji)、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。环境(hunjng)准备四、术前准备四、术前准备(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)1616第十六页，共四十五页。四、术前准备四、术前准备(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)操作者准备操作者准备(zhnbi)(zhnbi)术术前前明明确确患患者者全全身身状状况况，洗洗手手、带带口罩、带帽子。口罩、带帽子。1717第十七页，共四十五页。四、术前准备四、术前准备(zhnbi)(zhnbi)患者准备患者准备 向向向向患患患患者者者者交交交交待待待待手手手手术术特特特特点点点点、目目目目的的的的、大大大大体体体体(dt)(dt)(dt)(dt)过过程程程程，取取取取得得得得患患患患者者者者的的的的合合合合作作作作，以以以以免免免免患患患患者者者者紧紧张张、恐恐恐恐惧惧惧惧。精精精精神神神神紧紧张张、烦烦躁躁躁躁的的的的患患患患者者者者，应应于于于于术术前前前前30min30min30min30min肌肌肌肌内内内内注注注注射射射射地地地地西西西西泮泮泮泮10mg10mg10mg10mg。1818第十八页，共四十五页。五、操作(cozu)(cozu)流程（一）物品准备（二）核对身份（三）医患沟通（四）穿刺体位(t wi)(t wi)与穿刺点（五）皮肤消毒（六）局部麻醉（七）穿刺步骤1919第十九页，共四十五页。（一）、物品(wpn)(wpn)准备物品准备 常规消毒治疗盘1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉签无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），腰椎穿刺针，洞巾（1块），纱布，试管其他(qt)(qt)物品：无菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），胶布2020第二十页，共四十五页。（一）、物品(wpn)(wpn)准备腰穿针(chun zhn)7、9、12号2121第二十一页，共四十五页。（二）核对(h du)(h du)身份2222第二十二页，共四十五页。（三）医患沟通(gutng)(gutng)2323第二十三页，共四十五页。（四）穿刺(chunc)(chunc)体位与穿刺(chunc)(chunc)点以骼后上棘连线与后正中线(zhngxin)的交会处一般取L3-42424第二十四页，共四十五页。（四）穿刺(chunc)(chunc)点选择小脑延髓池穿刺(chunc)(chunc)穿刺点：穿刺点：以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线 与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺深度：平均穿刺深度：平均4.3cm4.3cm，最深不超过，最深不超过6cm6cm穿刺针：穿刺针：2020号号并发症：损伤动脉蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)损伤延髓瘫痪甚至死亡 2525第二十五页，共四十五页。2626第二十六页，共四十五页。小脑(xiono)(xiono)延髓池穿刺术2727第二十七页，共四十五页。（四）穿刺(chunc)(chunc)点的选择颈椎侧方穿刺(chunc)(chunc)术安全、易掌握穿刺点：乳突尖下1cm再向后1cm（相当于第1-2颈椎(jngzhu)(jngzhu)间）穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进进针深度：4.5cm 2828第二十八页，共四十五页。颈椎(jngzhu)(jngzhu)侧方穿刺术2929第二十九页，共四十五页。（五）皮肤(p f)(p f)消毒3030第三十页，共四十五页。（六）局部(jb)(jb)麻醉3131第三十一页，共四十五页。（七）穿刺(chunc)(chunc)步骤3232第三十二页，共四十五页。（七）穿刺(chunc)(chunc)步骤术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度(shnd)(shnd)约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力放液前先接上测压管测量压力撤去测压管，收集脑脊液撤去测压管，收集脑脊液2-5ml2-5ml送检；送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；3333第三十三页，共四十五页。六、操作(cozu)(cozu)中注意事项防止脑脊液迅速流出引发(yn f)(yn f)脑疝；穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。3434第三十四页，共四十五页。术后注意事项去枕平卧4-6h，以免引起(ynq)(ynq)术后低颅压头痛；3日内避免洗澡 3535第三十五页，共四十五页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺术考核评分项目穿刺术考核评分项目评分项目评分项目(100分分)1.1.物品准备物品准备物品准备物品准备 10 102.核对患者身份，确定病变性质和部位，有无核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症禁忌症 103.3.医患沟通医患沟通医患沟通医患沟通 10 104.指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点 155.皮肤消毒皮肤消毒 56.局部麻醉局部麻醉 107.穿刺步骤穿刺步骤(bzhu)(bzhu)208.8.操作中注意事项操作中注意事项操作中注意事项操作中注意事项 10 109.9.术后注意事项术后注意事项术后注意事项术后注意事项 10 103636第三十六页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症低颅压综合症 表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻轻(jinqng(jinqng)或缓解。原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续一至数日。3737第三十七页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症低颅压综合症处理应使用(shyng)(shyng)细针穿刺术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）补液（500-1000ml/d）3838第三十八页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症脑疝形成：原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力(yul)(yul)、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。效 3939第三十九页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症脑疝处理：为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验(huyn)(huyn)检查如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等4040第四十页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症症状加重原有脊髓、脊神经根症状的突然加重多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变(bngbin)(bngbin)之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。4141第四十一页，共四十五页。常见(chn jin)(chn jin)并发症损伤穿刺不当发生颅内感染和马尾部(wi b)(wi b)的神经根损伤等，较少见 4242第四十二页，共四十五页。腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺术视频4343第四十三页，共四十五页。谢谢 谢谢4444第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结腰椎穿刺术。正确的姿势是腰穿成功的关键。其中最大的是小脑延髓(yn su)池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹。6.脊髓病变和多发性神经根病变。1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变。术前明确患者全身状况，洗手、带口罩、带帽子。以骼后上棘连线与后正中线的交会处。并发症：损伤动脉蛛网膜下腔出血。（四）穿刺点的选择颈椎侧方穿刺术。44第四十五页，共四十五页。