三叉神经痛-.ppt

LOGO 三叉神三叉神经痛痛Trigeminal neuralgiaSurgeon:王继跃王继跃Author：林林凯凯Patient:张金斗张金斗(jndu)第一页，共三十一页。Medical historyMale,43 years old;History:He has sufferred from paroxysmal pain in the right cheek for more than 1 year.(发作(fzu)性右面颊部疼痛1年余）It is lancinating pain，mainly to the right lower jaw，appear suddenly，last for a fraction of second or may be for a few minutes.The pain might typically get worse by following triggers:chewing and drinking，brushing and gargling,touching the face or talking.Always body health.第二页，共三十一页。Physical Examination PESurgery（手术史）手术史）Theamountofgrain（额纹）（额纹）Highbloodpressure(高血压）Eyelidtwitch（眼睑抽动）（眼睑抽动）+rightCigarettesmoking（吸烟史）nasolabial（鼻唇沟）（鼻唇沟）+rightShallowDiabetesmellitus（糖尿病）Mouthaskew（口角歪斜）（口角歪斜）+rightlowerAtrialfibrillation（房颤）Shenshe（伸舌）（伸舌）Highbloodcholesterol（高血（高血脂）脂）Musclestrength（肌力）（肌力）Alcoholabuse（酗酒史）Limbsactivities(四肢活动）四肢活动）normalPhysicalinactivityandobesity（肥胖）Ataxia（共济失调）（共济失调）Eyemovementsdisorder（眼球活动障碍）Babinskisign（巴氏征）（巴氏征）第三页，共三十一页。MRIT2 第四页，共三十一页。MRI-T2W 3D DRIVE 第五页，共三十一页。MRI-T1W 3D FFE 第六页，共三十一页。诊 断断原发性三叉神经痛（右侧(yuc)第支）第七页，共三十一页。天下第一天下第一(tin xi d y)痛痛杨杨贵贵妃妃病病齿齿图图齿痛自颦眉(pnmi)，君王亦不怡。此疾如早割，何待马嵬时？华清宫，一齿痛；马嵬坡，一身(yshn)痛；渔阳鼙鼓动地来，天下痛！第八页，共三十一页。鉴别(jinbi)诊断断继发性性三叉神三叉神经痛痛常表常表现为三叉神三叉神经麻痹并持麻痹并持续性疼痛性疼痛,常合并其它常合并其它脑神神经麻麻痹，可由多痹，可由多发性硬化、延髓空洞症和性硬化、延髓空洞症和颅底底肿瘤所致。做瘤所致。做头部部CTCT和和MRIMRI可做出可做出鉴别。非典型面痛非典型面痛疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一侧下面部，也可下面部，也可为双双侧，无触痛点。情，无触痛点。情绪是唯一是疼痛加重因是唯一是疼痛加重因素，素，见于抑郁症、疑病及人格障碍的病人。治于抑郁症、疑病及人格障碍的病人。治疗(zhlio)可用三可用三环类药口服，苯妥英口服，苯妥英钠也可有效。也可有效。第九页，共三十一页。鉴别(jinbi)诊断断 舌咽神舌咽神经痛痛-局限于舌咽神局限于舌咽神经分布区的分布区的发作性作性剧痛，性痛，性质颇似三叉神似三叉神经痛，位于扁桃痛，位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，疼痛体、舌根、咽及耳道深部，疼痛(tngtng)(tngtng)部位易与三叉神部位易与三叉神经痛第三支疼痛痛第三支疼痛(tngtng)(tngtng)相混淆。偶有舌咽神相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神痛和三叉神经痛合并存在者。痛合并存在者。舌咽神经痛舌咽神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位发病率疼痛部位少见舌神经分布区域少见舌神经分布区域多见三叉神经分布区域多见三叉神经分布区域侧别侧别左侧多于右侧左侧多于右侧右侧多于左侧右侧多于左侧疼痛深度疼痛深度深在深在表浅表浅扳机点扳机点多在咽后壁、舌根多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼多在唇、鼻翼诱发因素诱发因素吞咽吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况进食情况惧怕吞咽动作惧怕吞咽动作惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛发作频率发作频率较少较少频繁频繁试验治疗试验治疗咽部可卡因喷雾可止痛有效咽部可卡因喷雾可止痛有效咽部可卡因喷雾试验无效咽部可卡因喷雾试验无效第十页，共三十一页。鉴别(jinbi)诊断断牙痛牙痛-由于疼痛由于疼痛发作作时常常沿三叉神常常沿三叉神经分布区放射至同分布区放射至同侧上、下牙上、下牙龈及及头面部面部有的患者拔牙后仍疼痛不止才确有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊，容易引起混淆，容易引起混淆(hnxio)(hnxio)。仔。仔细询问病史，病史，详细的口的口检查及牙及牙齿X X线检查有助于有助于鉴别。照片。照片检查是不是不难查出致痛的病出致痛的病齿的。的。牙痛牙痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛年龄和性别年龄和性别任何年龄均可发行且无性别差任何年龄均可发行且无性别差异异4040岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性病史病史有牙周炎、龋齿病史有牙周炎、龋齿病史无无疼痛性质疼痛性质持续性钝痛或胀痛持续性钝痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间表现夜间加重夜间加重夜间较轻夜间较轻诱发因素诱发因素牙齿对冷热敏感可诱发疼痛牙齿对冷热敏感可诱发疼痛说话、洗脸、剃须时易诱发说话、洗脸、剃须时易诱发扳机点扳机点无无有有扣击痛扣击痛常有常有少有少有检查检查牙龈有红肿牙龈有红肿无无第十一页，共三十一页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)解剖解剖三叉神经为混合神经，含有运动神经、感觉神经。三叉神经为混合神经，含有运动神经、感觉神经。感觉部分收集来自面部感觉部分收集来自面部(minb)和头部的信息，运动部分则控制和头部的信息，运动部分则控制咀嚼肌咀嚼肌。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三叉神经节又分出三条分支为：眼神经，上颌神下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三叉神经节又分出三条分支为：眼神经，上颌神经，下颌神经。经，下颌神经。第十二页，共三十一页。三叉神三叉神经(snch-shnjng)对应颅骨位置骨位置三叉神经自脑桥水平(shupng)发出，在颞骨岩部形成压迹，并与Meckel氏囊形成三叉神经半月结，后者分出三支（如上所述），分别从眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅红色虚线圈提示Meckel囊红箭头提示三叉神经出脑干后在颞岩上形成的压迹黑箭头示眶上裂黄箭头示圆孔蓝街头示卵圆孔绿色(ls)虚线圈中为三叉神经节的位置，该处颅骨光滑圆润，为其压迹第十三页，共三十一页。三叉神三叉神经(snch-shnjng)T2相相MRI扫描描黄箭头示左侧黄箭头示左侧(zuc)的颈内动脉的颈内动脉白箭头示左侧的白箭头示左侧的Meckel氏囊氏囊绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段橙色箭头示四脑室橙色箭头示四脑室灰箭头示脑桥灰箭头示脑桥红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血管袢红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血管袢压迫（直径约压迫（直径约1mm，多为小脑上动脉），多为小脑上动脉）紫箭头提示蛛网膜下腔紫箭头提示蛛网膜下腔蓝箭头示右侧的面神经蓝箭头示右侧的面神经Meckel腔隙为由硬脑膜(nom)和蛛网膜包绕三叉神经节形成的结构，位于颅中窝后部内侧，颞骨岩尖部，海绵窦后部外下方向前突出的腔隙结构。第十四页，共三十一页。三叉神三叉神经(snch-shnjng)T2相相MRI扫描描 第十五页，共三十一页。三叉神三叉神经痛治痛治疗(zhlio)药物治物治疗全身用全身用药 西西药治治疗：卡马西平(痛惊宁)，为首选药。可有眩晕、思睡、恶心、行走不稳等反应，、但多在数天后消失，偶有皮疹、白细胞减少。苯妥英钠，长期(chngq)服用可出现眩晕、恶心、皮疹、有时牙龈增生，偶见白细 胞减少。以上两药单独应用效果不明显时还可以合用。氯硝安定，可有思睡、步态不稳等反应。中医中中医中药 局部用局部用药 半月神半月神经节阻滞阻滞疗法法 三叉神三叉神经周周围支封支封闭无水酒精，甘油，亚甲蓝，阿霉素，辣椒素等手手术治治疗神神经周周围支撕脱支撕脱术 近期止痛效果明显，但术后复发率高颅底神底神经高位切除切断高位切除切断术 感觉根切断后复发率明显低于神经周围支撕脱术射射频温控温控热凝凝术 成功率为8595，但复发率较高，术后并发症也较多经皮穿刺微球囊皮穿刺微球囊压迫迫术 操作简单，病人无痛苦，安全性高三叉神三叉神经微血管减微血管减压术 疗效持久、肯定，目前该术式已成为最有效的外科治疗方法之一放射治放射治疗 远期治疗可靠，并发症少 针灸治灸治疗心理治心理治疗要从根本上解决三叉神要从根本上解决三叉神经痛痛 ，基因治，基因治疗手段有广手段有广阔的的应用前景用前景第十六页，共三十一页。手手术(shush)入路入路枕下-乙状窦后入路神经内窥镜下入路常采取(ciq)乙状窦后、迷路后、枕下或颅中窝等第十七页，共三十一页。枕下枕下-乙状乙状窦后入路后入路利用乙状窦后方的后颅窝间隙(jinx)，耳后乳突内侧小“S”切口，长34cm，或钩形切口，或直切口第十八页，共三十一页。入路要点入路要点(yodin)第十九页，共三十一页。暴露暴露(bol)颅骨骨第二十页，共三十一页。硬硬脑膜膜(nom)切开切开第二十一页，共三十一页。暴露暴露(bol)CPA区域区域结构构第二十二页，共三十一页。暴露暴露CPA区域区域(qy)结构构第二十三页，共三十一页。暴露暴露CPA区域区域(qy)结构构第二十四页，共三十一页。暴露暴露(bol)CPA区域区域结构构第二十五页，共三十一页。暴露暴露CPA区域区域(qy)结构构第二十六页，共三十一页。暴露暴露CPA区域区域(qy)结构构第二十七页，共三十一页。暴露暴露CPA区域区域(qy)结构构第二十八页，共三十一页。术术中：中：充分暴露乙状窦后间隙。注意岩静脉（岩静脉位于三叉神经的外侧，面听神经的内上方，引流小脑及脑干腹侧的静脉血，向前(xinqin)上注入岩上窦）缓慢释放脑脊液注意神经的保护尽量少出血第二十九页，共三十一页。术术后：后：意识、生命体征、肢体的活动脑干减压后水肿或出血眼球(ynqi)活动、面瘫、听力、饮水呛咳滑车N、三叉N、面听N、展N及后组颅神经脑脊液漏伤口愈合第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结三叉神经痛Trigeminal neuralgia。疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一侧。下面部，也可为双侧，无触痛点。情绪是唯一是疼痛加重(jizhng)因。检查及牙齿X线检查有助于鉴别。照片检查是不难查出致痛的病齿的。感觉部分收集来自面部和头部的信息，运动部分则控制咀嚼肌。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。绿色虚线圈中为三叉神经节的位置，该处颅骨光滑圆润，为其压迹第三十一页，共三十一页。