上消化道出血的诊治.ppt

上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断与处理 2013.111第一页，共七十二页。一、概念(ginin)(ginin)屈氏韧带(rndi)(rndi)以上消化道的出血2第二页，共七十二页。二、病因(bngyn)(bngyn)消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压(goy)(goy)性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位(y wi)(y wi)胰腺 Zollinger-Ellison综合征3第三页，共七十二页。常见(chn jin)(chn jin)的上消化道出血病因（1）消化性溃疡(kuyng)4第四页，共七十二页。常见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因（2）食管(shgun)、胃底静脉曲张5第五页，共七十二页。常见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因（3）急性(jxng)胃粘膜病变6第六页，共七十二页。常见(chn jin)(chn jin)的上消化道出血病因（4）胃癌7第七页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡(kuyng)出血8第八页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌(n i)行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9第九页，共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤(ruli)，溃烂伴出血10第十页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（4）胃底近贲门(bnmn)部Dieulafoy溃疡出血11第十一页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（5）食管(shgun)中段憩室并反复上消化道出血12第十二页，共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因（6）胃窦部异位胰腺并间断(jindun)出血13第十三页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨(j)嵌顿并少量呕血14第十四页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位(y wi)胰腺15第十五页，共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因（9）十二指肠(sh rzhchng)水平段低分化腺癌并出血16第十六页，共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂(kuln)出血17第十七页，共七十二页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?18第十八页，共七十二页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期识别早期识别(shbi):直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）19第十九页，共七十二页。出血量的估计出血量的估计(gj)粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状(zhngzhung)400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环(xnhun)衰竭的临床表现v动态观察血压和心率20第二十页，共七十二页。出血出血(ch xi)是否停止是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭周围循环衰竭(shuiji)经治疗后无改善或波动经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次既往有大出血史、本次(bn c)出血量大、出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大21第二十一页，共七十二页。出血出血(ch xi)的病因的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊首选急诊(jzhn)胃镜检查胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影22第二十二页，共七十二页。三、临床表现呕血与黑粪急性(jxng)(jxng)失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现23第二十三页，共七十二页。呕血(u xu)(u xu)24第二十四页，共七十二页。黑粪25第二十五页，共七十二页。胃管内引流(ynli)(ynli)出血性液体26第二十六页，共七十二页。休克(xik)(xik)及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性(jxng)肾衰及深昏迷。27第二十七页，共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（一）大量出血(ch xi)(ch xi)的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别28第二十八页，共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（二）出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)测定29第二十九页，共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（三）出血是否停止的判断 有无再呕血(u xu)(u xu)大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测30第三十页，共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（四）出血的病因诊断出血的病因诊断 1.1.病史、症状、体征病史、症状、体征2.2.实验室检查：胃液实验室检查：胃液(wiy)(wiy)分析、胃泌素测定分析、胃泌素测定3.3.上消化道内镜检查上消化道内镜检查4.4.线钡餐检查线钡餐检查5.5.选择性动脉造影选择性动脉造影6.6.锝锝99m99mTcTc腹部扫描腹部扫描7.7.超声内镜检查超声内镜检查8.8.超、检查超、检查31第三十一页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（一）一般急救治疗(zhlio)(zhlio)休息镇静吸氧严密观察生命体征32第三十二页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（二）积极(jj)(jj)补充血容量33第三十三页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（三）止血措施口服止血药 云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留(boli)(boli)静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1制酸剂的使用 洛赛克洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用 垂体后叶素垂体后叶素34第三十四页，共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)药物35第三十五页，共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)药物36第三十六页，共七十二页。抑酸药保持胃内pH6是止血(zh xu)(zh xu)关键 胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH 止血时需要抑酸快速、作用持久止血时需要抑酸快速、作用持久(chji)(chji)、高效、高效的制酸剂的制酸剂37第三十七页，共七十二页。对制酸剂的要求(yoqi)(yoqi)快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持(wich)(wich)推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H2RAH2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到较好可收到较好的临床效果的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率38第三十八页，共七十二页。胃内pH对凝血机制(jzh)(jzh)的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H+H+胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶血凝块溶解解 不易止血或再出血不易止血或再出血 H+H+血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)率下降（解聚）率下降（解聚）不易止血或再出血不易止血或再出血39第三十九页，共七十二页。胃内 pH 对止血过程(guchng)(guchng)的影响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生(fshng)(fshng)凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解40第四十页，共七十二页。抑制胃酸(wi sun)(wi sun)治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定使胃蛋白酶失活，稳定(wndng)(wndng)已形成的血栓已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效41第四十一页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（四）生长抑素及生长抑素及 其类似物其类似物 思他宁思他宁(Stilamin)(Stilamin)善宁善宁(Sandostatin)(Sandostatin)大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌(fnm)(fnm)减少内脏血流减少内脏血流 （理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）42第四十二页，共七十二页。生长抑素类43第四十三页，共七十二页。抗纤溶药物(yow)(yow)荟萃分析显示荟萃分析显示(xinsh)(xinsh)止血环酸止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势44第四十四页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（五）内镜下治疗(zhlio)(zhlio)内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 5%5%孟氏液孟氏液 生物蛋白胶生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血45第四十五页，共七十二页。早期内镜检查，据病变特征选择治疗(zhlio)(zhlio)方法n n早期内镜检查可发现一些引起早期内镜检查可发现一些引起(ynq)(ynq)的出血粘膜病变的出血粘膜病变n n出血后出血后242448h48h内完成内完成n n备好止血药物与器械备好止血药物与器械n nP P120120次次/分；收缩压分；收缩压90mmHg90mmHg（或较基础压（或较基础压30mmHg30mmHg）；）；Hb Hb50g/L50g/L者不宜检查者不宜检查n n术中监护术中监护n n仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶哪个是出血灶46第四十六页，共七十二页。内镜检查(jinch)(jinch)时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急大出血者：紧急(jnj)(jnj)内镜检查内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗47第四十七页，共七十二页。内镜止血(zh xu)(zh xu)指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者(hunzh)(hunzh)喷射状喷射状 渗血性活动性出血渗血性活动性出血 有血管裸露有血管裸露 有血凝块附着有血凝块附着 溃疡基底洁净溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血(zh xu)治疗治疗不需内镜治疗不需内镜治疗48第四十八页，共七十二页。内镜下喷洒(pns)(pns)止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血(ch xi)内镜下止血活动(hu dng)出血 出血减少 出血停止49第四十九页，共七十二页。内镜下应用(yngyng)(yngyng)止血夹治疗活动出血胃底活动出血(ch xi)用止血夹止血 出血(ch xi)停止50第五十页，共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)夹51第五十一页，共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)夹52第五十二页，共七十二页。注射止血(zh xu)(zh xu)治疗 首选首选首选首选110000110000110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围出血点周围出血点周围4 4 4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量注射剂量注射剂量4 4 4 416ml16ml16ml16ml初次止血率初次止血率初次止血率初次止血率96%96%96%96%再出血发生率再出血发生率再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）射部位组织坏死的危险性）射部位组织坏死的危险性）射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000110000110000肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白(xin wi dn(xin wi dn(xin wi dn(xin wi dn bi)bi)bi)bi)胶和凝血酶有效，但操作不简便胶和凝血酶有效，但操作不简便胶和凝血酶有效，但操作不简便胶和凝血酶有效，但操作不简便53第五十三页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（六）内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择硬化剂的选择(xunz)(xunz)无水酒精无水酒精 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高渗盐水高渗盐水 组织胶组织胶 HistoacrylHistoacryl THTH胶胶 适应症适应症 点状出血点状出血 血管畸形血管畸形 静脉曲张静脉曲张(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng)并发症并发症 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狭窄食管狭窄 异位栓塞异位栓塞54第五十四页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（七）内镜下套扎治疗(zhlio)(zhlio)六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术55第五十五页，共七十二页。六连发(lin f)(lin f)套扎器56第五十六页，共七十二页。硬化剂注射(zhsh)(zhsh)及套扎模式图57第五十七页，共七十二页。食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙(nlng)(nlng)圈套扎术)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)中58第五十八页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（八）双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血 优点优点:止血确实止血确实 缺点缺点:痛苦痛苦 并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期早期(zoq)(zoq)再出血率高再出血率高 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施59第五十九页，共七十二页。肝癌术后二年肝癌术后二年,食管食管(shgun)(shgun)静脉破裂出血静脉破裂出血60第六十页，共七十二页。内镜诊疗(zhnlio)(zhnlio)后的后续处理 仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量 重点观察有无再出血重点观察有无再出血(ch xi)(ch xi)或继续出血或继续出血(ch xi)(ch xi)4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间无须延长进食时间61第六十一页，共七十二页。是否需要(xyo)(xyo)复查内镜？指征指征有活动性再出血(ch xi)(ch xi)的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗62第六十二页，共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)（九）线引导下的介入治疗导管(dogun)(dogun)下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）63第六十三页，共七十二页。线下 介入(jir)(jir)治疗-TIPSTIPS示意图64第六十四页，共七十二页。线下 介入(jir)(jir)治疗-TIPSTIPS示意图65第六十五页，共七十二页。线下 介入(jir)(jir)治疗-TIPSTIPS术66第六十六页，共七十二页。线介入治疗(zhlio)(zhlio)胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影(zoyng)见胃十二指肠动脉有造影(zoyng)剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。67第六十七页，共七十二页。六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术(shush)(shush)(shush)(shush)术者：有经验的麻醉师有经验的外科术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师医师术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部胃大部切除老年者、身体状况不佳切除老年者、身体状况不佳简化手术，简化手术，局部切除，缝合溃疡局部切除，缝合溃疡68第六十八页，共七十二页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因(bngyn)（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况(qngkung)（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程69第六十九页，共七十二页。内镜治疗内镜治疗(zhlio)(zhlio)（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗后续治疗(zhlio)及随访及随访药物药物(yow)(yow)治疗治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功70第七十页，共七十二页。谢 谢！71第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结上消化道出血的诊断与处理。Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、。既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量。四、诊断与鉴别(jinbi)诊断（三）。四、诊断与鉴别(jinbi)诊断（四）。下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留。止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂。五、治疗（五）。仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶。时间：避免午夜清晨7时间手术。71第七十二页，共七十二页。