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1、京医保发〔2004〕74号 关于调整北京市基本医疗保险表单有关问题的通知 各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各用人单位： 为了规范北京市基本医疗保险处方和特殊病种及易地安置（外转医院）人员的管理，在广泛征求意见的基础上，对北京市医疗保险的有关表单进行调整。现将有关问题通知如下： 一、 根据卫生部《关于印发处方管理办法（试行）的通知》（卫医发〔2004〕269）精神，对“北京市医疗保险专用处方”进行调整，医疗保险参保人员就医时使用的处方颜色及其他要求按《关于印发处方管理办法（试行）的通知》规定执行，普通门诊处方上加医疗保险标识（表样见表一）。享受公费医疗人员、工伤保险、失
2、业保险参保人员就医时使用医疗保险处方。 二、 北京市医疗保险特殊病种申报审批单，在原有的基础上增加了申请人所在单位及个人的有关信息，特殊病种的治疗方案、手术时间、放化疗时间等。各定点医疗机构、用人单位将所有项目按照北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）《关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知》（京医保发〔2004〕22号）要求填写齐全后再进行审批（表样见表二）。 三、 北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单，在原有的基础上增加了易地安置医院及当地医疗保险管理部门的意见，并要求易地安置与外转就医分别填写并审批。各用人单位、定点医疗机构按规定填写，由用人
3、单位到医疗保险经办机构办理审批后，交参保人员保存（表样见表三）。 四、 医疗保险处方由各定点医疗机构按要求自行印制或机打。《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》、《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》由市医保中心印制，各区、县医疗保险经办机构领取后发至辖区内各定点医疗机构。 五、 本通知自2005年1月1日起执行。 附件：表一、XXXX医院医疗保险处方（式样） 表二：《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》 表三：《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》 二OO四年十月十八日 表一
4、XXXX医院医疗保险处方 定点医疗机构编码： 科 姓名 性别 年龄 单位 病案号 病情及诊断： 双处方双划价 医师 年 月 日 药费 计价员 调配 核对 发药 注：机打处方须包括上述项目。 表二 北京市医疗保险
5、特殊病种申报审批单 医 院 意 见 姓名 性别 年龄 身份证号码 人员类别 诊断 1 2 确诊时间 确诊医院 曾有特殊病种费用 有 无 特殊病种手术 手术名称 手术时间 确诊诊断证明： 医生签字： 年 月 日 治疗 方案 放化疗 门诊 住院 透析 血透 服抗排异药物 腹透 医保办意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 个 人
6、 申 请 本人患 疾病，申请在 医院治疗。 本人签字： 年 月 日 单 位 意 见 个人参保时间 城镇户口 户口所在地 农村户口 单位注册时间 单位参保时间 单位参保人数 单位已办理特病人数 经办人签字： 盖章 年 月 日 区（县）医保 经办 机构 意见 批准期限自 年 月 日
7、至 年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日 特殊情况： 医保中心主任签字： 年 月 日 注：1、一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。 2、“人员类别”填写“在职、退休、离休”等。 3、医院和单位意见栏上“治疗方案”、“城镇户口”、“农村户口”打钩即可。 4、请用人单位认真填写单位意见栏。所有项目填写齐全后此表方有效。 5、如有特殊情况（如低保等）请区、县医保经办机构填写清楚，并由中心主任签字确
8、认。 北京市医保中心监制 表三 北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单 姓名 性别 年龄 人员类别 身份证号码 单位 联系人 联系电话 本市住址 联系人 联系电话 本市定点医院 医院级别 居外通讯地址 居外联系人 联系电话 居外邮编 易地医院 级别 地址 邮编 外转医院 级别 地址 邮编 易地医保部门意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 转诊医院意见：
9、 医生签字： 盖章 年 月 日 本人申请： 本人签字： 年 月 日 单位意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 区、县医保经办机构意见： 批准期限： 年 月 日至年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日 注：1、此表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏，外转就医填写“外转就医”栏。 2、“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。 3、由用人单位到医保经办机构办理审批。 北京市医保中心监制 内容总结 （1）京医保发〔2004〕74号 关于调整北京市基本医疗保险表单有关问题的通知 各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各用人单位： 为了规范北京市基本医疗保险处方和特殊病种及易地安置（外转医院）人员的管理，在广泛征求意见的基础上，对北京市医疗保险的有关表单进行调整
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