脑积水腹腔分流术并发症的防治.doc

脑积水的外科治疗经历100年的实验和临床研究,已经提出的分流方法多达20余种。脑室腹腔(VP)分流术为目前临床首选的方法1。但受多种因素影响，术后并发症发生率25%44%2。近年来有学者回顾性研究发现VP分流术后1年内并发症发生率高达40%，2年内高达50%3。因此，分析总结VP分流术后并发症及防治具有积极意义。1 分流管堵塞分流管堵塞是VP分流术后最常见的并发症，分流管阻塞可由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成4。其发生率为14%58%，可发生于分流术后任何时间，因堵管再手术者占二次手术者的82%2。术中发现大约有2/3的分流管堵塞发生于脑室端。1.1 脑室端堵塞 脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。脑室端太短，侧孔并没有完全置入脑室中;或脑室端相对太短，分流后脑室缩小，埋没于脑组织中;脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而使引流受阻5，6。刘志雄等7认为分流管前端插入的最佳位置为无脉络丛的额角,即Monro孔的前方,这样既可避免与脉络丛黏连发生阻塞,又可避免术后因脑室缩小、分流管嵌入脑实质内造成阻塞。若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因脉络丛包裹而堵塞者占30%，而从额角置入分流管，与脉络丛几乎成直角，接触面积小，不易包裹，分流管置入侧脑室三角区者占术后堵塞率的48.6%，置入侧脑室体部者36.4%，置人额角者占22.7%。防治或减少脑室端阻塞的关键：手术时定位要准确，一次性穿刺成功。减少脑组织损伤产生的碎块，出血引起的阻塞。将分流管脑室端置入侧脑室前角，减少脉络丛阻塞。可在脑室镜的辅助下，将分流管的脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免脉络丛包裹而堵塞分流管开口。有学者对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的研究发现：脑室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜与脑室端分流管的黏连并能在直视下进行分离，减少出血并发症的发生;尽管脑室镜有诸多优点，但是在某些情况下如VP分流术后，有些患者脑室的典型解剖结构已扭曲变形，解剖标志不易辨认，易造成脑室周围重要结构的损伤。有学者统计脑积水脑室腹腔分流术后分流管梗阻患者，均为脉络丛包裹8。但亦有学者报道早期分流管堵塞多为分流管腹腔端被大网膜包裹所致9。1.2 腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大网膜包裹所致。引起大网膜包裹的主要原因是分流管引起的炎症反应及感染。腹腔端分流管末端有许多裂隙，受管内液体静水压的作用，常处于开放状态，促使周围的脏器侧壁特别是大网膜发生纤维化将其包裹10。Amell等11研究发现：分流术后初始阶段，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生短暂的无菌性反应，形成假性囊肿或造成CSF积聚，致使分流管腹腔端发生堵塞。防治方法：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹VP分流术后不可避免地产生肠黏连，进而因黏连形成束带、黏连成角扭转等导致肠梗阻。应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意。腹腔镜下可将分流管放置于大网膜不易到达的部位，甚至是不可能到达的部位(如肝膈间隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑无网膜结构),不易被大网膜包裹以致堵塞。腹腔镜下人工气腹使肝膈间隙显露良好，手术操作空间大的优点，使分流效果更加确切12。有学者提出13：为了减少腹腔端导管梗阻，首先在腹腔内的操作要轻柔，术野要干净，减轻术后腹腔无菌性炎症和管周黏连;导管的安放入小网膜囊。在无腹腔镜的条件下可将导管避开大网膜放入膈下，并应用内径3 mm开有侧孔并有内嵴的硅胶引流管810 cm作为外套管，将外套管固定于肝镰韧带，有利于增加导管与腹膜腔交通的面积和途径，利于脑脊液扩散吸收，又可使导管避开腹腔内易炎器官，术后感染机会少。但有学者研究表明14，开放式与套管式放置腹腔端分流管在预防VP分流术后腹腔端堵管方面无显著差别。1.3 分流阀阻塞 有学者统计96例VP分流术后患者分流阀阻塞3例(32%)15。原因为血凝块堵塞。发生分流阀梗阻者可更换分流阀。术中尽量减少出血可防止、减少阀门阻塞。CSF中蛋白水平异常增高导致分流系统堵塞的发生尚有争议。有学者报道9：对于交通性脑积水，脑室内脑脊液蛋白质含量、细胞数与分流失败没有明显关系，即脑脊液中的蛋白含量、细胞数并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明16，灌注液的蛋白水平对阀瓣的功能几乎不产生影响，当溶液的红细胞含量为5 000个/dl时，中压阀瓣系统的变异性增加，而低压阀瓣系统所受的影响较小，当溶液的红细胞浓度增加为50 000个/dl时，所有的阀瓣系统在1 w内都发生了障碍，灌注红细胞含量为50 000个/dl的稀释的全血溶液时，所有的阀瓣系统也发生了障碍。可见CSF中的蛋白水平对不同阀瓣的分流系统几乎不产生任何影响，CSF中异常增多的红细胞较易造成分流装置的功能障碍。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞几率尚待进一步的研究。BO等17指出50%的各种并发症都直接或间接与分流管的动力学特点选择不当有关。但目前为止，还没有研究明确指出哪种分流管明显优于其他分流管。Julio等18认为，鉴于正常生理情况下，CSF循环呈持续性，他们选用腹腔端开放式分流管即无阀门的分流管，其腹腔端分流管内径严格设计为0.51 mm，以保持CSF持续引流状态，避免了因瓣膜而造成的CSF循环的机械屏障，减少了细菌滋生的机会从而也减少了分流管堵塞的机会。Julian等19对脑室端分流管的液体流量进行计量发现，58%的液体流入脑室端分流管最近端的孔内，超过80%的液体流入脑室端分流管8个裂孔中的最前端的2个;脑室端分流管引流存在不均衡性。基于此项研究，对脑室端分流管引流孔进行重新设计，使最近端的2个孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，经实验检测这种重新设计的分流管能使液体更均衡地流入各孔内避免了无效分流孔现象，减少了脑室端分流管堵塞的几率。分流管的材料及设计改进有利于减少分流管阻塞。2 分流术后感染2.1 感染类型 术后感染主要包括颅内感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染 发生率可达20%，感染死亡率高达18%20。Mancao等21研究表明，在分流术后最初8 w是感染发生的高峰期，而在28 w以后的感染发生率明显降低。感染的致病菌中以表皮葡萄球菌最常见(43%46%)，金黄色葡萄球菌其次(20%37.3%)22，23。颅内感染主要表现为脑膜炎和脑室炎，也有形成硬膜下积脓的。腹腔分流后因分流管穿入肠腔可发生顽固性革兰阴性菌脑室炎，但腹部症状常不明显。2.2 感染原因 一般认为是手术时细菌污染分流管所致,有时与分流管的异物反应有关,也可由分流装置上的局部皮肤坏死或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行感染。分流管作为异物被植入机体后，很快被结缔组织所包裹，结缔组织中的各种蛋白含有细菌的附着成份，特别是有助于金葡萄菌细胞壁的糖脂类的黏液成份紧密黏附在分流装置上，继而逃避抗生素及免疫宿主的攻击。显微镜下发现分流管的管腔面凹凸不平，这给侵入的细菌提供了隐蔽的场所，细菌的黏附力也极大增强，比一般表面要大近200倍，对抵抗抗生素起到很大作用。有研究发现22即使在这类分流管内用超过最小抑菌浓度200倍量的抗生素，也不能消灭这些移植入的细菌。2.3 分流术后感染的预防和治疗 术中严格无菌操作，严格掌握手术适应证，对于腰穿细胞数高于正常者应慎重。分流管容易携带及隐藏细菌，对分流管严格消毒至关重要。预防性应用广谱抗生素，有数据分析显示预防性应用抗生素能使感染率下降50%18。有报道，第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素可以在颅内达到有效的抑菌浓度，能够有效预防颅内感染24。有学者报道VP术中使用抗生素浸泡过的分流管,术后无感染病例,取得了良好疗效25。在分流术后感染的外科治疗方面，争议较多。Shafer等26的研究发现：拔出感染的分流管，并实施脑室外引流的方法效果最好，而单独使用抗生素的效果最差。对于VP分流术后感染的非外科处理，最早由Mclaufin提出，但文献表明依靠长时间抗生素治疗来控制分流术后感染，其成功率不到50%，因此非外科处理VP分流术后感染，最好当感染的病原微生物对抗生素治疗敏感或患者存在较多的手术风险不能耐受再次分流手术时才考虑。VP分流术后感染是多因素、多步骤造成的，仍需努力研究诱发VP分流术后感染的高危因素，加强VP分流术后感染同其他异物植入术后感染的对比性研究，努力探索预防分流术后感染的有效措施。3 脑脊液分流不当分流过度和不足是VP分流术后较常见的功能性并发症。目前常用的固定压力分流管，容易出现分流管开放压力与病人所需最佳压力不匹配而导致分流过度或分流不足的问题27。3.1 分流过度 引流过量或不充分，引流过量可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征。分流术后大约有5%21%的病人由于发生分流过度而出现低颅压、慢性硬膜下血肿及裂隙脑室综合征。以往临床上使用低压分流管常引起过度分流、裂隙脑室综合征，甚至狭颅综合征28。低颅压综合征，儿童多见，通常是由于分流阀控制压力与患者脑室内压力不匹配或是由于虹吸效应引起的分流过度所致29，30。导致分流过度的主要机制是病人的体位变化诱发了虹吸作用，在生理条件下，CSF生成部位(侧脑室)与吸收部位(静脉窦)之间没有明显的流体静水压，因而CSF循环不受体位变化的影响。然而当行VP分流术后，由于重力的作用，脑室与腹腔之间产生了大约6080 cmH2O压力差，从而加快了分流管内液体的流动，诱发了分流过度31。分流管基于脑室内压的变化而发挥作用。颅内压仰卧位=阀门开放压+腹内压，颅内压坐位=阀门开放压+腹内压流体静力柱压，然而平均6080 cm H2O流体静力柱压超过了可调压分流管的调节范围(320 cm H2O)，因此就诱发了分流过度。根据分流术前颅内压基线水平选择合适的分流管是预防分流过度的关键。如颅内压较高，可选择安装有抗虹吸阀的自动调压分流管，如颅内压较低或正常时，可选择不同压力阀的自动调压分流管32。Ullrich等33研究发现，重力辅助自动调压分流管能代偿直立位时的流体静水压作用，选用该分流管后，分流过度发生率下降为3%，阀瓣开放压的再调整率仅为13%。国内学者认为采用可调压式分流管治疗脑积水可显著减少分流过度或不足，及分流管梗阻等并发症的发生，能为不同类型脑积水病人个体化确定颅内压，获得最佳分流效果34。徐伦山等35认为：合并颅骨缺损的脑积水单纯分流，术后易出现分流过度，尤其站立位时。建议同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术有利于解决矛盾。张强等36收治脑积水合并颅骨缺损的病人60例，发现行一期VP和颅骨修补术治疗效果明显优于分期手术治疗。3.2 分流不足 引流不充分会造成脑室仍扩大、临床症状无改善37。主要表现为术后病人症状无改善，影像学检查发现脑室扩大依然存在或改善不明显。在一个9 000例的病历分析中，分流不足的发病率高达52%38。分流不足与分流过度相互矛盾，根据分流术前颅内压基线水平选择可调压分流管，有学者认为39可调压式分流管能够根据病人压力大小设置合适的分流压力，优点在于可以术前、术后及时调节压力大小，减少分流不足或分流过度等并发症。无需再次分流手术。4 其他并发症4.1 癫痫 因分流手术做脑室穿刺而造成皮质损伤所致40，特别是反复穿刺、经侧脑室额角置管者、分流系统感染者、脑室内分流管校正次数多者，发病率高。一般脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关41。应用抗癫痫药多可控制。预防：穿刺手法轻柔缓慢，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺。有些学者建议分流术后预防性抗癫痫药至少应用1年以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药41。分流管外露，多为手术切口部感染、皮下隧道过浅及对分流管排异反应引起。术中注意保证切口处皮肤厚度及避免皮下隧道过浅。术区严格消毒，避免切口感染。术后可应用激素减轻排斥反应。肠穿孔、脐穿孔、阴道穿孔及横隔穿孔近几年很少报道，考虑与分流管质量改进有关。4.2 分流管脱落 齐平建等42对50例VP分流术后病例进行统计分析。分流管脱落3例,认为国产单向单泵的直筒金属式接头,固定欠佳,分流管一旦有张力,便很易脱落,而进口分流管为硅胶接头,呈纺锤型,有张力时不易脱落。4.3 导管刺入对侧脑室中 有学者认为43脑室端导管过长为导管刺入对侧脑室中的原因，认为脑室端分流管不必过长，手术中截取脑室端导管的长度以双顶径的1/2为限，这样导管的头端就不会穿越中线结构，减少中线结构受损伤机会。另外导管进入对侧脑室与术前测量脑室大小、设计进管方向及术者技术熟练程度有关。4.4 颅内出血与颅内积气 出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下。一般认为出血、积气与手术时穿刺次数过度、方向偏离所致副损伤及分流术后颅内压骤降有关。手术时尽量一次性穿刺成功，避免反复多次穿刺。硬膜切口尽量小，脑室端放置成功,避免短时间内过多排放脑脊液。使用有抗虹吸功能的分流装置;不宜过频地按压阀门，术后患者避免剧烈运动及头部碰撞;如条件允许可应用可调压分流管。5 小 结VP术后并发症的发生是多方面的，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可以减少或消除这些并发症;在出现并发症后应足够重视、及时治疗，将其危害降到最低限度。