1例有机磷中毒患者的个案护理.doc

1例有机磷中毒患者得个案护理
一 引言
　 急性有机磷中毒指有机磷类农药进入人体,以抑制乙酰胆碱酯酶为主所致得一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药得食物,国内还有部分地区使用残留时间较长得有机磷农药,小儿以不慎进食污染超浓度有机杀虫剂得蔬菜、水果而中毒。有机磷进入人体抑制胆碱酯酶,一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用（Ｎ样作用)得一系列临床病理过程;另一方面就是中枢神经芳香酯酶得抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。病死率因中毒得种类、剂量、时间长短等因素而异,致残率相对较高【1】。二　病历资料
患者女性，35岁,昏迷1小时,患者1个小时前因与家人不与，自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊，查体:T3６、5℃,Ｐ60次/分,R30次/分,Bp1１0/８0mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,呕吐物有大蒜味,两肺较多哮鸣音与散在湿罗音,心界不大,大小便失禁,以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧,心电监护,建立静脉通路，对症支持治疗,完善相关检查，血胆碱酯酶活力为50%。两天后,患者神志转清,精神差,无流涎，大汗等。生命体征平稳。一周后患者神志清,精神好转,复查血胆碱酯酶活力为８0％,治愈出院。
三 病理生理分析
有机磷毒物进入体内后迅速与体内得胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱得功能,导致胆碱能神经递质大量积聚,作用于胆碱受体,产生严重得神经功能紊乱,特别就是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成得M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌,造成严重得肺水肿,加重了缺氧,患者可因呼吸衰竭与缺氧死亡。
四 治疗原则
１、迅速清除毒物 洗胃,导泻
2、解毒药物得使用 抗胆碱药(阿托品)、胆碱酯酶复能剂（碘解磷定) 
3、促进已吸收毒物得排出　 呋塞米、甘露醇
4、对症支持治疗　奥美拉唑、门冬氨酸鸟氨酸
五 护理措施
1、病情观察 　有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情,定时测量生命体征,注意观察意识、瞳孔与尿量得变化。
２、清除毒物得护理 洗胃要彻底与反复进行,直到洗出得胃液无大蒜味并澄清为止。洗胃时应注意观察生命体征得变化。
3、保持呼吸道通畅　　昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展,防止舌后坠,定时吸痰,一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机，呼吸困难者应持续吸氧。
4、注意药物副作用得观察　 遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化得表现，注意与阿托品中毒得鉴别。做好给药、输液及药物反应得记录。
5、做好生活护理并预防感染 对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背。
6、加强心理护理 患者苏醒后,医护人员应给予安慰,关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密,让家属多陪伴病人，使病人得到多方面得情感支持。
六　护理体会 
１、彻底洗胃 及时彻底洗胃就是抢救成功与否得关键。由于药物得腐蚀性，病人容易出现咽部充血、水肿，再加上意识不清，不能主动配合,给插胃管带来一定难度。所以抢救过程必须争分夺秒,要分工明确，一人负责插胃管,抽胃液留取标本;一人负责建立静脉通道,给予心电监护,抽血化验胆碱酯酶活性,洗胃时,使患者头偏向一侧，以防误吸,一般用温水洗胃,洗胃过程中要密切观察洗出液得颜色、气味、性质与量，出入液就是否平衡，注意洗胃次数。如洗出液颜色发红，说明可能有胃内出血得情况。应尽量减少洗胃次数,或停止洗胃，待洗出液澄清无味时，停止洗胃。胃管内注入20%甘露醇２5０ml,以尽快排出毒物,减少毒物吸收。
2、密切监视病情变化 建立静脉通路,早期、足量、快速重复应用阿托品。静脉输液选用留置针,以防患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或针头脱出,保证抢救及时用药。应用阿托品过程中严密观察患者全身反应、意识状态、瞳孔大小、心率快慢。遵医嘱随时调整剂量,达到“阿托品化”,即临床出现瞳孔较前扩大,口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。达到阿托品化后，应逐渐减少阿托品剂量及间隔时间,持续监测意识、瞳孔、血压、呼吸、心率得变化［2］。
3、肺水肿期得护理 有机磷农药主要死因就是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭,保持呼吸道通畅尤为重要。出现肺水肿,准备好吸引器、开口器、气管插管等抢救用品。观察有无烦躁,呼吸增快，发绀等呼吸道阻塞表现,有痰者给予吸痰,必要时气管插管,气囊呼吸机辅助呼吸；给予高流量吸氧;严格控制液体入量与滴速。
４、密切观察反跳与猝死得发生 反跳与猝死一般发生在中毒后2-7天,其死亡率较高，因此应严密观察反跳得先兆症状,如胸闷、流涎、出汗、言语不清等,一旦出现上述症状,立即报告医生进行必要得处理,如遵医嘱静脉补充阿托品，再次达到‘阿托品化’,同时进行强心利尿,脱水治疗［３］。
5、心理护理　 有机磷中毒患者多数为口服自杀。护理人员要最好安抚工作,帮助患者消除不良因素,积极配合治疗与护理[４］。
６、自身防护 有机磷农药大多都有很强烈得刺鼻气味,且对皮肤有腐蚀性,洗胃时抢救室空气中药物浓度很高,眼部会有不适感,我们要做好自身防护,戴手套,口罩。保持室内空气流通,药物不慎入眼或喷溅到身上要及时清洗。
7、健康教育 告知家属严格遵守有关毒物得防护与管理制度，加强毒物保管。农药杀虫剂毒性很大,要加强保管,标记清楚，防止误食[５］,提高有机磷农药中毒病人对有机磷农药得正确认识，了解有机磷农药对人体得危害,做到防微杜渐。针对病人存在得知识缺乏、精神绝望、洗胃处置之前,过程中及用药后需注意得护理问题，潜在并发症等护理问题给予指导。切实做到“以病人为中心”以平等真诚得态度将解释工作做到位,把人性化服务有机地融入整体护理得全过程,就能收到良好得效果。
七 【参考文献】ﻫ1、沈金鸣 4例急性乙蒜素中毒患者得抢救与护理 中华护理杂志 20０6 4１(2） 1３3-１３4
２、杨再秋 急性有机磷中毒2０例抢救护理体会 中国保健营养２01３ 23（08)４31９ 
3、武玉霞 急性有机磷农药中毒护理体会 中国保健营养 ２013　２3(08)44９5-4496 
4、卢伟 急性有机磷中毒得早期抢救与护理 健康大视野 2013　２1(９)1７1
5、周秀华 张静 急性中毒得护理　急危重症护理学2０06 1 １49