四肢血管介入操作规范.doc

四肢血管介入操作规范
四肢血管介入操作规范
血管造影
四肢动脉造影
【适应证】
1．动脉阻塞性病变 查明阻塞的原因、部位和程度（如动脉粥洋硬化、血栓形成）。
2．动脉炎症病变 了解病变涉及的范围、血管狭窄的 程度、侧支建立的情况。
3．动脉创伤所致动脉断裂、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘。
4．骨、软骨组织肿瘤 了解肿瘤血管的关系和侵犯与否，或行良、恶性鉴别。
5．血管压迫综合征 查明压迫的部位及寻找原因。
6．先天性动脉发育异常性病变 如畸形、缺如、异位。
7．各种动脉手术后 观察血管通畅情况。
8．周围血管动脉瘤。
9．鉴别原发性雷诺病和继发性雷诺现象（由于各种疾病所引起的血管阻塞）。
【禁忌证】
1．心功能代偿不全。
2．严重肝、肾疾患。
3．穿刺部位感染。
【操作技术】
1. 股动脉穿刺部位常规皮肤消毒后局麻，采用股动脉穿刺Seldinger插管技术，根据造影的不同部位把相应的导管置于靶血管处造影。
2. 置入导管鞘，经导管鞘送入导管至所需造影的动脉，在推送导管过程中，应间断注射肝素溶液。确认导管端到达所需造影动脉之靶血管后即可造影。四肢动脉造影注射速率通常为3~6ml/s，总量10~20ml。视野应宽阔，有足够长度包括被检查的肢体，能清晰显示检查部位的动脉，并根据病变情况需要摄取不同角度的动脉相、静脉相。
3. 双侧股动脉狭窄不适于作为入路动脉者，可选择腋动脉、肱动脉等入路，方法同上。亦可采用步进DSA技术行双侧下肢动脉造影，此时导管放置于L3、4水平即可。
【并发症预防及处理】
1．对比剂副反应。
2．穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉畸形等。造影后穿刺点压迫10-15分钟，确认无出血后，用沙袋或张力绷带压迫。术后卧床24-48小时；
3．插管器械动脉内折断：插管手法轻柔及一次性应用导管可明显减少此类事件的发生。
4．血栓形成、栓子脱落或气栓。
5. 动脉炎或动脉闭塞。如造影时间较长，应用适量抗生素防止感染。
四肢血管介入治疗及支架植入
【适应证】
1．由于血管壁或病变弹性回缩,残余狭窄>30%，PTA治疗不充分者；
2．PTA治疗中引起内膜撕裂、假性动脉瘤或夹层动脉瘤者；
3．PTA治疗后由于血栓形成或内膜增生，病变血管再狭窄或闭塞者；
4．动脉粥样硬化狭窄段较长、病变不规则、溃疡形成或钙化、长段闭塞者；
5．大动脉炎性血管狭窄、外压性动脉狭窄、腔静脉狭窄、血液透析通道的狭窄或闭塞均可用内支架治疗。另外，经导管局部动脉溶栓治疗、PTA和血管内支架成形术结合应用对周围动脉闭塞病变疗效更好。
【禁忌证】
1．凝血功能严重异常，经内科治疗不能纠正者；
2．心、肝、肾功能衰竭；
3．血管过度迂曲、钙化者；
4．大动脉炎活动期；
5．股、腘动脉远端狭窄，一般不主张支架治疗。
【操作技术】
1．术前、术中用药 术前一日晚及术日晨口服肠溶性阿司匹林100mg～150 mg，术中开始静脉内给予肝素化，以后1000～2000单位/小时静脉滴注，保持ACT大于300秒。
2．支架的选择 支架的长度以能将病变完全覆盖为宜，而且最好支架两端能覆盖正常或相对正常血管段约5mm。选用时要考虑到扩展开后支架会缩短，因此，要把支架的缩短率计算在内。若需放置多个血管内支架，各内支架间应相互交错5-10mm。支架的口径则以病灶近端血管口径为标准，球囊扩张式支架直径与血管口径的最低比值为1.2～1.5，而自扩式支架应大于血管径的10％～20％，以保持支架的稳定性
3．支架的输送系统 球囊扩张式支架应确保支架紧贴在球囊上不移动，球囊不漏。支架一旦进入血管不能轻易回收到导引导管和长鞘内，因为在回收的过程中支架可能被导管开口挂下来而造成异位释放。另外要确保球囊不漏，因为支架要靠球囊扩张，如果支架进入血管内而球囊破裂无法释放，又无法回收是很危险的。自扩式支架应核对选用支架的型号和规格，要知道所选用支架缩短的比率（因为自扩式支架缩短率较大），要熟悉支架释放的操作过程和注意事项。
4．导引导管和导管鞘 导引导管或长导管鞘使用的目的是支持和确保支架输送系统顺利到达和穿过病变血管，同时可通过导引导管或长导管鞘的侧管持续加压注入肝素盐水或随时注入对比剂观察及准确定位。使用球囊扩张式支架时，不论什么部位都应该用导引导管或长导管鞘；自扩式支架用在主动脉和四肢动脉可用导丝直接输送自扩式支架系统至病变部位。
5．球囊预扩张 自扩式支架只要能顺利穿过和到达治疗血管部位，一般不主张进行球囊预扩张，但支架输送系统穿过有阻力或困难以及穿过完全闭塞血管段时应进行球囊预扩张。球囊扩张式支架在闭塞或重度狭窄血管病变段放置前应该进行球囊预扩张，但选择球囊不要过大，球囊直径应小于病变近端血管径或二者1：1，扩张时不要给太大压力。以球囊导管能顺利穿过为宜，避免造成血管内膜撕裂或夹层反而使支架置入更加困难。
6．支架定位 支架准确定位极为重要，因为一旦支架被释放就不可能更换位置或将其收回。须在透视下认真反复确认支架和治疗病变血管位置关系，并仔细调整，必要时进行点片式血管造影，以保证支架定位的准确性。可在路径图或体外金属标记指导下，放置和调整支架的准确位置。
7．支架释放 确定支架准确到位后，应迅速在透视下释放支架。球囊扩张式支架用6～8个大气压将支架完全展开，加压持续时间为15～30秒，支架完全展开后抽空和回撤球囊。自扩式支架释放后，原则上不再进行球囊扩张。支架展开后，应再次进行血管造影，以了解支架的位置、张开情况及与血管壁贴合情况。如遇下列情况仍需给予处理：①支架释放后仍有明显残余狭窄，应送入球囊再扩张，必要时用高压球囊；②如果支架没有覆盖其远端的狭窄血管或可疑有夹层时，应在远端再置入一枚支架。
8．术后处理 一般术后6小时拔除动脉导管鞘。术后继续抗凝3～5天，静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素。口服波立维75mg/天，30天；口服肠溶性阿司匹林100mg～300mg/d，6～12个月。
【并发症预防及处理】
1．血管损伤或夹层和急性血栓 首先用球囊扩张支架植入覆盖远端夹层部位，如血管造影证实病变消失和血管保持通畅，可让病人回病房严密监视观察，必要时及时进一步处理。支架内已经血栓形成，应先行经导管动脉溶栓，第1小时50～100万单位尿激酶，以后10～20万单位/小时。开通后再进行PTA或支架植入治疗。在血管内支架植入术前，经导管向病变血管内注入肝素2000～5000单位，以防血栓形成。
2．血管内支架植入后再狭窄或闭塞的处理 血管内支架植入后，由于血栓形成或内膜增生所致的早期或晚期再狭窄或闭塞，需及时行再次的经导管治疗，包括经导管的球囊扩张、溶栓、动脉粥样斑块旋切、吸引性血栓切除、激光治疗、内支架取出回收和再次内支架植入等，使狭窄或闭塞的管腔获得再通，提高其二期开通率。