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儿科护理学简答题营养性维生素D缺乏性佝偻病护理诊断：1、营养失调：低于机体需要 于日光照射不足和维生素D摄入不足有关。2、有感染的危险 于免疫功能低下有关 3、潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用 4、知识缺乏：患儿家长缺乏对佝偻病的预防及护理知识。护理措施：1、户外活动 2、补充Vd 3、加强生活护理，预防感染 4、预防骨骼畸形和骨折 5、加强体格锻炼 6、健康教育新生儿腹泻治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水；合理用药，控制感染，预防并发症的发生。护理诊断：1、腹泻 感染、喂养不当、肠道功能紊乱 2、体液不足 呕吐体液丢失过多和摄入不足3、营养失调：低于机体需要量 腹泻、呕吐丢失过多摄入不足4、体温过高 肠道感染5、皮肤完整性受损 答辩刺激臀部皮肤 6、知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关护理知识护理措施：1、调整饮食 2、维持水、电解质及酸碱平衡 3、控制感染 4、保持皮肤的完整性 5、密切观察病情 6、健康教育急性上呼吸道感染护理措施：1、一般护理 注意休息，减少活动；做好隔离；保持空气新鲜2、促进舒适 室温 18-22 湿度50-60 口腔鼻腔通畅 3、发热的护理4、保证充足的营养和水分 5、病情观察6、用药护理 7、健康教育肺炎护理诊断：1、气体交换受损 与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰3、体温过高 与肺部感染有关4、营养失调，低于机体的需要量 摄入不足消耗增加 5、潜在并发症 心衰 中毒性脑病 中毒性肠麻痹护理措施：1、改善呼吸（1）休息 （2）氧疗（3）遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换2、保持呼吸道通畅 3、降低体温 4、补充营养及水分 5、密切观察病情 6、健康教育先天性心脏病患儿的护理护理诊断：1、活动无耐力 体循环血量减少活血氧饱和度下降 2、营养失调:低于机体需要量 喂养困难体循环血量减少、组织缺氧 3、生长发育迟缓 体循环血量减少活血氧饱和度下降影响生长发育有关 4、有感染的危险 肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤 5、潜在并发症：心力衰竭 感染性心内膜炎 脑血栓 6、焦虑 疾病的威胁和对手术的担忧护理措施：1、建立合理的生活制度2、供给充足营养3、预防感染4、注意观察病情，防止并发症5、心理护理6、健康教育贫血1、中胚叶造血期从胚胎第3周起至胚胎第6周后造血开始减退。2、肝脾造血期胚胎第6-8周时肝出现活动的造血组织并成为胎儿中期的主要造血部位主要造有核红细胞也可造粒细胞和巨核细胞胚胎4-5个月时达高峰6个月以后逐渐减退至生后4天完全停止造血。脾脏在胚胎第8周开始造血5个月后逐渐停止造红细胞和粒细胞仅保留造淋巴细胞功能。3、骨髓造血期 胚胎第6周开始出现骨髓但至第4-5个月才开始造血活动直至生后25周成为唯一的造血场所。二、小儿血液特点1.红细胞和血红蛋白量 由于胎儿时期处于相对缺氧状态红细胞生成素合成增加故红细胞和血红蛋白量较高。新生儿出生时红细胞计数约5710 12L血红蛋白量约150220gL.生后由于自主呼吸的建立血氧含量增高红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低胎儿红细胞寿命较短且破坏较多加上婴儿生长发育迅速、循环血量迅速增加等因素红细胞数和血红蛋白量逐渐降低至生后2-3 个月时红细胞数降至31012L血红蛋白量降至110gL 左右而出现轻度贫血称为“生理性贫血”以后又逐渐增加约于12 岁达成人水平。2.白细胞计数及分类 新生儿出生时白细胞总数达152010 9L生后612 小时可达2128109 儿然后逐渐下降婴儿期白细胞数维持在1012109L 8岁后接近成人水平。白细胞分类主要是粒细胞与淋巴细胞的比例变化出生时中性粒细胞约占65%淋巴细胞约占30%随着白细胞总数的减少中性粒细胞比例也逐渐下降生后46 天时中性粒细胞和淋巴细胞比例相等第一次交叉以后整个婴幼儿期均以淋巴细胞占优势至46 岁时两者再次相等第二次交叉6 岁后逐渐与成人相似。3.血小板与成人相似约为150-25010 9L。4.血容量相对较成人多新生儿血容量约占体重的lO%儿童约8%10%成人约占体重的6%8%。小儿贫血的国内诊断标准：新生儿期血红蛋白 145g/L,14个月90g/L,46个月时100g/L 6个月6岁者110g/L，614岁者120g/L.临床表现1.贫血共有的表现1一般表现皮肤黏膜苍白以口唇、结膜、甲床最明显。年长儿可诉全身无力、头晕、耳鸣、眼前发黑等。病程长者可出现易疲乏、不爱活动毛发干枯、营养低下及发育迟缓等。2造血器官反应婴幼儿可出现骨髓外造血导致肝、脾、淋巴结增大且年龄越小、病程越长、贫血越严重增大越明显周围血中可出现幼稚细胞。2.不同贫血的表现特点1、缺铁性贫血消化系统可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、舌乳头萎缩等少数有异食癖神经系统可出现萎靡不振或烦躁不安、注意力不易集中、记忆力减退、理解力降低、学习成绩下降等循环系统可出现心率增快重度者可出现心脏扩大及心前区收缩期杂音甚至发生心力衰竭其他如细胞免疫功能降低而易合并感染因上皮组织异常而出现指甲改变等。2、巨幼细胞性贫血神经精神症状主要是表情呆滞、对周围反应迟钝嗜睡、少哭不笑智力、动作发育落后甚至出现倒退现象维生素B 12 缺乏可出现肢体、躯干、头部或全身震颤甚至抽搐、共济失调等。3、溶血性贫血红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6-PD缺乏症常在服药、吃蚕豆、感染及接触樟脑丸等诱因作用下发生溶血除贫血表现外有黄疸、血红蛋白尿严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭遗传性球形红细胞增多症以不同程度贫血、间发性黄疸、脾肿大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征地中海贫血多表现为慢性进行性溶血性贫血严重者出现地中海贫血特殊面容即头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷两眼距增宽。治疗原则主要是去除病因改善饮食质量和搭配药物治疗如铁剂治疗缺铁性贫血、维生素B 12 和叶酸治疗巨幼细胞性贫血、肾上腺糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血等必要时输红细胞但应注意贫血愈严重一次输注量愈少且速度宜慢。护理措施1.合理安排饮食提倡母乳喂养及时添加含铁或维生素B 12 及叶酸丰富的辅食如动物肝脏、肉、血及蛋黄、黄豆、紫菜、木耳、绿叶蔬菜、酵母等改善饮食结构采取措施增加患儿食欲培养良好的饮食习惯纠正偏食按医嘱用助消化药物G-6-PD 患儿应注意避免食用蚕豆及其制品忌服有氧化作用的药物。2.按医嘱正确用药1缺铁性贫血者补充铁剂补铁应注意从小剂量开始逐渐增加至全量并在两餐之间服用减少对胃的刺激与稀盐酸和或维生素C、果糖等同服促进铁吸收忌与影响铁吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、钙片、植酸盐等同服服用铁剂时可用吸管服药或服药后漱口以防牙齿被染黑肌内注射铁剂时应深部肌内注射抽药和给药必须使用不同的针头以防铁剂渗入皮下组织造成注射部位的疼痛及皮肤着色或局部炎症首次注射右旋糖酐铁后应观察l 小时警惕发生过敏现象疗效判断 用药34 天后网织红细胞开始上升710 天达高峰12 周后Hb 逐渐上升通常于治疗34 周达到正常。一般在血红蛋白恢复正常后再继续用药6􀘁8 周以增加铁储存。2巨幼细胞性贫血者补充维生素B 12 和叶酸同时口服维生素C恢复期加服铁剂单纯维生素B12缺乏时不宜加用叶酸以免加重神经、精神症状。3.适当安排休息和活动 轻、中度贫血患儿让其生活有规律安排患儿进行适合自身状态、喜欢且力所能及的活动限制危险性较大的活动防止出现意外严重贫血者应卧床休息以减轻心脏负担定时测量心率观察有无心悸、呼吸困难等必要时吸氧。4.预防感染 居室应阳光充足、空气新鲜温、湿度要适宜根据气温变化及时增减衣服尽量不到人群集中的公共场所鼓励患儿多饮水保持口腔清洁必要时每日进行2 次口腔护理观察皮肤、黏膜、呼吸系统等有无感染迹象随时给予护理。5.防止心力衰竭 密切观察病情注意心率、呼吸、面色、尿量等变化若出现心悸、气促、肝脏增大等心力衰竭的症状和体征应及时通知医生并按心力衰竭患儿进行护理如卧床休息、取半卧位、酌情吸氧等。6.健康指导宣教科学喂养的方法及时添加辅食改善饮食习惯做好宣教掌握口服铁剂的方法及注意事项解除思想压力对活动无耐力的患儿要多给予关怀、疏导、理解和鼓励对有异食癖的患儿应正确对待不可过多的责备加强预防宣教强调孕妇及哺乳期妇女预防婴儿应提倡母乳喂养并及时添加辅食早产儿从2 个月开始补充铁剂足月儿从4 个月开始。感染性疾病患儿的护理麻疹麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、结膜炎、上呼吸道炎、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹为主要表现。临床表现潜伏期 618 天接受过免疫者可延长至34 周。病程分3 期1、前驱期 从发热至出疹一般34 天以发热、上呼吸道和麻疹黏膜斑为主要特征。2、出疹期 一般35 天。当呼吸道症状及体温达高峰时患儿开始出现皮疹。皮疹初见于耳后发际渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底。3、恢复期 一般35 天。皮疹按出疹顺序消退同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着经12 周消退。常见护理诊断1、体温过高 与病毒血症、继发感染有关。2、皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染有关。3、营养不足 与消化吸收功能下降、高热消耗增多有关。4、有感染的危险 与免疫功能下降有关。5、潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎。护理措施1高热的护理2、皮肤黏膜的护理 保持床单整洁干澡和皮肤清洁勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。3、饮食护理 发热期间给予清淡易消化的流质饮食4、观察病情变化惊厥(convulsions)是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩常伴意识障碍。(一)感染性疾病1颅内感染 细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎和脑炎或随之而引起的脑水肿等。2颅外感染 高热惊厥败血症、肺炎、细菌性痢疾或其他传染病引起的中毒性脑病和破伤风等其中高热是小儿惊厥最常见的原因。(二)非感染性疾病1颅内疾病 各型癫痫颅内占位病变如肿瘤、囊肿、血肿等颅脑损伤如产伤、外伤等先天发育异常如头小畸形、脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合征等脑退行性病其他如接种后脑炎等。2颅外疾病(1)中毒(见急性中毒)。(2)水电解质紊乱 脱水热、水中毒、低血钠(3)肾源性 尿毒症、多种肾性高血压、低血钙和低血镁等。(4)其他 缺氧缺血性脑病、窒息、溺水、心肺严重疾病等。(5)代谢性疾病 低血糖症、苯丙酮尿症和糖尿病等。临床表现(一)惊厥发作前可有先兆但多数突然发生全身性或局部肌群的强直性或阵挛性抽动双眼凝视、斜视或上翻常伴有不同程度的意识改变。发作大多在数秒钟或几分钟内自行停止严重者可持续数十分钟或反复发作抽搐停止后多入睡。根据抽搐表现分为3 种类型1、全身性强直阵挛性抽搐 躯干及四肢对称性抽动眼球上斜固定呼吸暂停面色苍白或发绀意识丧失。2、强直性抽搐 全身及四肢张力增高上下肢伸直前臂旋前足跖曲有时呈角弓反张状。见于破伤风、脑炎或脑病后遗症。3、限局性抽搐 一侧眼轮匝肌、面肌或口轮匝肌抽动或一侧肢体抽动或手指脚趾抽动或眼球转动、眼球震颤或凝视或呼吸肌痉挛抽搐以致呼吸运动减慢、呼吸节律不匀或呼吸停止表现阵发性苍白或发绀。以上抽搐多见于新生儿或幼小婴儿。限局性抽搐如恒定不变有定位意义。(二)惊厥持续状态惊厥发作持续30 分钟以上或两次发作间歇期意识不能恢复者称惊厥持续状态。其原因有严重感染引起的脑炎、脑膜炎或中毒性脑病、破伤风等还见于脑血管病、颅内出血、颅脑外伤、代谢紊乱、脑发育缺陷、脑炎后遗症、脑瘤和脱髓鞘病等。(三)高热惊厥是婴幼儿最常见的惊厥多由急性病毒性上呼吸道感染引起。其特点为主要发生在6 个月至3 岁小儿偶可见于45 岁5 岁以后较少见惊厥大多发生于急骤高热开始后12 小时之内惊厥发作时间短暂在一次发热性疾病中很少连续发作多次发作后意识恢复快没有神经系统异常体征已排除了上述各种小儿惊厥的病因(尤其颅内病变)热退后一周作脑电图正常。如果一次发热过程中惊厥发作频繁发作后昏睡、有锥体束征38以下即可引起惊厥脑电图持续异常有癫痫家庭史者则日后可能转为癫痫。(一)控制惊厥1、止惊药物(1)地西泮首选药物0305mgkg(最大剂量10mg)静注(每分钟l 2 mg)5分钟内生效但作用短暂必要时15 分钟后重复。也可保留灌肠同样有效。但肌注吸收不佳。氯羟安定的效果也较好为惊厥持续状态首选药。(2)苯巴比妥新生儿惊厥时首选1530mgkg 静注新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥10 mgkg 静注(每分钟不50mg)。(3)10水合氯醛每次0.5mlkg1 次最大剂量不超过10 ml加等量生理盐水保留灌肠。以上措施无效时可选用苯妥英钠或硫喷妥钠。2、针刺法 针刺人中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等在23 分钟内不能止惊时应迅速选用上述药物。此法适用于药物暂时缺如时。(二)对症治疗高热者宜物理降温也可用安乃近滴鼻、来比林静注或肌注。昏迷患儿常有脑水肿可静注甘露醇及呋塞米肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好。常见护理诊断1有窒息的危险 与惊厥发作有关。2有受伤的危险 与抽搐有关意识障碍、咳嗽反射和呕吐反射减弱导致误吸有关。3体温过高 与感染或惊厥持续状态有关。4潜在并发症 颅内高压症。 护理措施1、防止窒息2防止外伤3密切观察病情变化4健康教育 根据患儿及家长的接受能力选择适当的方式向他们讲解惊厥的有关知识指导家长掌握止痉的紧急措施及物理降温方法。如发作时要就地抢救针刺(或指压)人中穴保持安静不能摇晃或抱着患儿往医院跑以免加重惊厥或造成机体损伤。发作缓解时迅速将患儿送往医院查明原因防止再发作。其他 如高血压脑病、Reye 综合征等。急性颅内压增高(acute intracranial hypertension)简称颅内高压是多种疾病引起脑实质及其液体量增加所致的一种较为常见的综合征重者可迅速发展成脑疝而危及生命必须引起重视。病因多种疾病均可导致颅内高压其中最常见的原因为感染脑缺氧、颅内出血、脑肿瘤等。1颅内外感染 脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、重症肺炎等。2脑缺血缺氧 各种病因所造成的窒息、呼吸心跳骤停和休克等。3颅内占位性病变 脑肿瘤(包括脑膜白血病)大多源自小脑幕下后颅凹以星形胶质细胞瘤、髓母细胞瘤较多见寄生虫(如囊虫病)脑脓肿或脑血管畸形等各种疾病引起的颅内出血和血肿。4脑脊液循环异常 先天及后天的各种疾病引起的脑脊液循环受阻。5其他 如高血压脑病、Reye 综合征等。临床表现1头痛 可呈广泛或局限性早起时重当咳嗽、大便用力或改变头位时可使头痛加重。婴幼儿表现为烦躁不安、尖叫或拍打头部新生儿表现为睁眼不睡和尖叫。2呕吐 多不伴恶心常为喷射性呕吐。开始早起时重以后可不定时呕吐可减轻头痛。3意识改变 颅内压增高影响脑干网状结构导致意识改变早期有性格变化表情淡漠、嗜睡或不安、兴奋以后可致昏迷。4、头部体征 l 岁以内小儿测量头围有诊断价值头围增长过快多见于慢性颅内压增高。婴幼儿可见前囟紧张隆起失去正常搏动前囟迟闭可与头围增长过快并存同时可有颅骨骨缝裂开。5眼部体征 颅内压增高可导致第对颅神经单或双侧麻痹表现为复视上丘受压可产生上视受累(落日眼)第脑室或视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明等眼底多有双侧视乳头水肿但颅内高压早期及婴儿期前囟未闭者不一定发生。6生命体征改变 多发生在急性颅内压增高时一般血压(收缩压为主)最先升高继而脉率减少呼吸节律慢而不规则若不能及时治疗颅内压将继续上升发生脑疝。7脑疝(1)小脑幕切迹疝表现为四肢张力增高意识障碍加深同侧瞳孔先缩小或忽大忽小继而扩大对光反应减弱或消失有时出现该侧上睑下垂或眼球运动受限和对侧肢体麻痹。如不能及时处理病儿昏迷加重可呈去大脑强直至呼吸循环衰竭。(2)枕骨大孔疝早期小儿多有颈强直或强迫头位(斜)逐渐发展出现四肢强直性抽搐可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止双瞳孔缩小后扩大眼球固定意识障碍甚至昏迷。治疗要点小儿颅内压增高尤其是脑水肿病情进展迅速常危及生命。如能早期消除原因积极降低颅内压病变往往是可逆的。对部分疾病所致的颅内高压者需穿刺放液或手术处理。*1急诊处理 意识障碍严重疑有脑疝危险时需作气管插管保持气道通畅以气囊通气或呼吸机控制呼吸监测血气。快速静脉注入20甘露醇051gkg有脑疝表现时可2 小时给药一次。有脑干受压体征和症状者行颅骨钻孔减压术也可作脑室内或脑膜下穿刺以降低和监测颅内压。2 降低颅内压 使用高渗脱水剂首选20甘露醇每次o51gkg静脉滴入后20 分钟即可发挥明显的脱水作用23 小时达高峰可持续38 小时很少出现反跳现象一般68 小时给药一次重症或脑疝者可合并使用利尿剂如呋塞米 (速尿)静脉注射每次0。5 一lmgkg(用20 ml 的液体稀释)1525 分钟后开始利尿 2 小时作用最强持续68 小时可在两次应用高渗脱水剂之间或与高渗脱水剂同时使用肾上腺皮质激素如地塞米松可减轻脑水肿并能减少脑脊液的产生等也能起到降低颅内压的作用用量一般为每次0105mgkg静脉注射每日34 次用药 2 日左右用较大剂量时要逐渐减量而渐停穿刺放液或手术处理硬膜下积液、积脓或积血脑脓肿脑内血肿硬膜外血肿等导致颅内压增高均需藉此降低颅内压。3对症处理 患儿躁动或惊厥者应迅速镇静止痉发烧时全身可用亚冬眠疗法(氯丙嗪和异丙嗪每次各05lmgkg 肌注每46 小时1 次)将体温控制在 38左右。头部冰帽降温。4液体疗法 液体入量每日1000mlm2量出为入入量应略少于出量用35 (10葡萄糖)1(生理盐水)的含钾液。如同时有循环障碍应按“边补边脱”原则给予低分子右旋糖酐等扩容有酸中毒者按血气测定逐步给予纠正。5病因治疗 积极寻找产生颅内高压的病因。按病因采取有效的治疗措施。常见护理诊断 1潜在并发症 呼吸骤停。2有窒息的危险 与惊厥、呕吐物吸人有关3恐惧 与病情危重有关。护理措施1、避免颅内压增高加重 有脑疝前驱症状者检查或治疗时不可猛力转头、翻身、按压腹部及肝脏。2、严密观察病情 监测血压、呼吸、脉搏、体温检查瞳孔、肌张力及有无惊厥、意识状态改变等。3、用药护理应用脱水剂 20甘露醇应在1530 分钟内静脉推注或快速滴入才能达到高渗利尿的目的。注射过快可产生一时性头痛加重、视力模糊、眩晕及注射部位疼痛注射过慢将影响脱水效果注射时避免药物外漏因为脱水剂的外漏可引起局部组织坏死一旦发生药物漏出血管需尽快用2550硫酸镁等局部湿敷和抬高患肢。冬季室温较低甘露醇易产生结晶使用时需略加温溶解后静脉注射静脉滴入时最好应用带过滤网的输血器以防甘露醇结晶进入血管内。4、保持呼吸道通畅(1)保持患儿绝对安静避免躁动、剧烈咳嗽及痰液堵塞呼吸道。卧床时头肩抬高 2530以利于颅内血液回流。(2)止惊遵医嘱按时给止惊药并观察有无呼吸抑制发生。全身降温采用亚冬眠疗法时因大剂量氯丙嗪注射可促进气道分泌物增多需注意吸痰以防呼吸道阻塞。5、健康教育 根据家长文化程度和接受能力选择适当方式介绍患儿的病情及预后安慰和鼓励他们树立信心与医务人员配合。解释保持安静的重要性及保证患儿头肩抬高位的意义。根据原发病做好相应的健康指导。