各种护理评分表.doc

各种护理评分表
各种评分表评分时间
易跌倒药物：见附表
每次评分后需给予相应护理措施：见附表
跌倒危险因素评估表
1、入院2h内
2、≥3分时每周评估1次（周一评估），
3、发生病情变化（如手术、病情恶化，增加易跌倒药物等）时，随时评估。
压疮危险因素评估表
1、入院2h内
2、≥10分每48h评估1次，
3、病情稳定后皮肤无特殊变化的应在第2周开始每周评估1次（周一评估），
4、发生病情变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
管路滑脱危险因素评估表
1、首次置管后2h内（院外带来管路应在接诊时由责任护士完成首次评估）；
2、≥12分每次交接班时须由接班护士完成评估
3、﹤12分者，要求每48h评估一次
4、患者状态发生改变时(增加管路，手术等)，随时评估，直到患者管路拔除为止。
Wells评分表
1、入院2h内
2、每周一评估至患者出院或确诊DVT
4、患者发生病情变化（如手术、病情恶化等）应随时评估。

日常生活能力评定Barthel指数量表
1、入院
2、急诊手术当日
3、术前一日
4、术后三天
5、出院
6、转科
患者所服用的药物中，凡是导致精神混乱、抑郁、镇静、心律不齐、直立性低血压、步伐不稳和认知障碍等副作用的药物，均会增加患者跌倒的风险。医务工作者应严密关注易跌倒药物，减少跌倒的发生率。
分类
易跌倒药物药品名称
抗精神病药
氯丙嗪，奋乃静，氟哌啶醇，奥氮平,利培酮
抗抑郁药
阿米替林，米氮平，氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛
镇静催眠药
地西泮，劳拉西泮，氟西汀，
麻醉药
芬太尼，美沙酮，吗啡，阿片，哌替啶，舒芬太尼，瑞芬太尼，布桂嗪，吗啡阿托品注射液，羟考酮
降糖药

胰岛素，格列吡嗪(迪沙片，美吡达、瑞罗宁、依吡达、优哒灵)，格列齐特（达美康），格列本脲（优降糖），格列美脲（亚莫利），格列喹酮（糖适平），瑞格列奈（诺和龙）
抗癫痫药

苯巴比妥，丙戊酸钠，左乙拉西坦，苯妥英钠，加巴喷汀，拉莫三嗪，托吡酯，
降压利尿药

利尿药：呋塞米（速尿），托拉塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺，氯噻酮，螺内酯，氨苯蝶啶，乙酰唑胺
降压药：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓，维拉帕米，卡托普利，依那普利，氯沙坦，缬沙坦
日常生活能力评定Barthel指数量表
评分细则
1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人
2. 洗澡：
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助
3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸
5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助
4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成 5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人
5. 大便控制
10分：可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
6. 小便控制：
10分：可控制小便（留置尿管为可控制） 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成 5分： 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人
8. 床椅转移：
15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分： 完全依赖他人
9. 平地行走：
15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分： 完全依赖他人
10. 上下楼梯：
10分：可独立上下楼梯 5分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人
评分标准
总分：将各项得分相加即为总分。
0 =生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；
1=轻度功能障碍：61~99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；
2=中度功能障碍：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；
3=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
跌倒危险因素评估表
1、给予健康宣教，拖地或地面有积水，勿在此活动
2、穿防滑拖鞋
3、上好床档，
4、感觉头晕等勿下床活动
压疮危险因素评估表
1、 给予按时翻身扣背
2、 给予红花酒精按摩
3、 患者皮肤薄，给予气垫床保护皮肤
4、 肢体肿胀，给予抬高，药物湿敷，

管路滑脱危险因素评估表
1、 给予患者及家属管路滑脱的健康宣教，填写安全告知书并签字
2、 给予保护性约束双上肢，约束处皮肤完好，松紧适宜
Wells评分表
1、 可下床行走评分为0分病人：进行下肢静脉血栓的健康宣教
2、 卧床病人：床上蹬车运动，按摩肢体
3、 遵医嘱穿弹力袜

日常生活能力评定Barthel指数量表
1、 各时期健康宣教
2、生活自理：100分，健康宣教为主；
轻度功能障碍：61~99分，帮助完成日常生活；
中度功能障碍：41~60，分协助日常生活为主；
重度功能障碍：小于40分，给予照顾为主