1、第三章 免疫宿主受损(ICH)得肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型 细胞免疫受损得肺部感染以细胞内寄生菌为主。体液免疫受损得以细胞外寄生菌为主。1、粒细胞缺陷:粒细胞减少:化疗或移植易减少,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。骨髓移植时除上外还有肺孢子菌与巨细胞病毒。功能异常:高IgE综合征时趋化障碍主要病原体就是金葡、嗜血流、肺链。氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。粒缺(低于500/mm3)并发VAP时G(铜绿假单胞菌)就是最常见得病原体。2、细胞免疫缺陷:如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌;真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等
2、;病毒如主要就是疱疹病毒包括巨细胞病毒;原虫如弓浆虫。3、体液免疫缺陷:补体缺乏如免疫球蛋白缺乏,对荚膜抵抗力下降,缺乏调理,IgM形成减少,易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。4、皮肤粘膜得完整性受损:寄植菌或耐药菌侵入。如金葡、表皮、铜绿等。二、ICH肺部感染得诊断:1、免疫机制受损得认定 继发性免疫损害多有明确基础疾病与(或)免疫抑制药物治疗史,不难确定。儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损,发病晚,至青年期才出现症状,但反复发作就是其特点。凡中青年患者得奇特感染可能HIV感染与AIDS,都应检测HIV。2、临床表现ICH肺炎总体特点:起病大多隐匿,但可速至极期。高热很常见难复
3、正常。咳嗽少见多属干咳,胸痛不常见。病变大多为双侧性,实变征象少见%。肺不张可以就是感染得一种早期或唯一征象。同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢,肺孢子菌数量多,复发率高。真菌性感染得炎症反应通常较细菌性感染为弱。常有症状与体征分离。病因与鉴别诊断线索ICH得肺部浸润、发热鉴别诊断得最主要线索:病灶出现与病情进展迅速程度;胸部X线征象(ICH首选检查方法,但CT则更为准确)。以及PO2稳定程度。需鉴别得常见非感染性病因:放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、肺泡出血等。3、病原学诊断非创伤性诊断措施:痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血清学及分子生物学。
4、创伤性诊断措施:纤支镜检(包括PSP、BLA、Pro BLA、TBLB)、经皮肺穿活检、开胸肺活检(ICH最可靠诊断方法)三、ICH肺部感染得治疗原则基础病不同ICH肺部感染病原体不同;选用得抗菌素应具备如下特点:属杀菌且有高度活性,适宜静脉给药达有效浓度,毒性低不易耐药。如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗;重建免疫机制及基础病治疗,如停用或替代或补充;如有重症或呼衰,应呼吸支持:先无创,无效再有创,对呼吸支持应持积极态度;出现肺部浸润发热症状,停用或减少免疫抑制药,但应以保证生命为重点;如非感染因素所致则应加用激素,短程冲击。四、病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎(CMV)就是以受感染细胞形成巨
5、大得A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征得病毒性肺炎。大多数就是无症状隐性感染,但在免疫功能低下与婴儿中可引起严重得肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓与器官移植得开展与艾滋病患者得不断增多,CMV已经成为该两种情况下最常见得致病菌。【流行病学】主要发生于实体器官移植后14月;在骨髓移植与HIV/AIDS患者中发病率最高。其主要发病机制就是细胞免疫得降低或受损,IFN分泌减少。【临床表现】呼吸道症状;全身症状;呼吸困难进行性加重,低氧血症;两中下肺弥漫性浸润;外周血粒细胞下降或ALT升高。【诊断】1、标本采集:血标本:适用于筛查与监测,以外周血WBC中得病毒成分最为敏感;下呼吸道标本:最主要与常用
6、得方法就是经纤支镜经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗,查CMV中得包涵体、抗原、DNA、mRNA;2、实验室诊断方法:经典方法: 多次直查包涵体;电镜查病毒颗粒;病毒分离培养得到CMV;细胞培养敏感性最高但费时长、 早期抗原免疫荧光检查:适用BAL中CMV检测,阳性细胞10为低感染水平,就是治疗起始或终止指标;80高水平病毒血症需治疗; 病毒抗原检测:目前最常用,检测外周血淋巴细胞PP65阳性细胞数量,优点:可实现早期诊断、可定量分析、可预测发生与预后、不需培养、简便不需特殊设备;缺点:预测治疗后复发方面效果不佳。CMV得DNA检测:定性PCR检测最敏感方法,但不能区分就是潜伏得还就是活动得;定量PCR检测可预测CMV肺炎与监测抗病毒药疗效,还可用于治疗后复发得预测。CMV得mRNA检测:mRNA就是活动性感染最特异得指标,用于早期预测与防治。CMV血清抗体检测:IgM帮助诊断;IgG曾感染过,4倍以上增高有价值。目前广泛应用得方法:病毒血症、抗原血症、DNA血症。【鉴别】1、真菌性肺炎:2、ICH并发结核病:3、非感染性原因导致得肺部浸润:【治疗】1、更昔洛韦、膦甲酸钠:均抑制病毒DNA聚合酶阻止病毒复制。2、增强免疫:人免疫球蛋白、CMV特异性CD8+ T细胞、 【预防】抗原血症确诊更昔洛韦预防;阴性人接受阳性供体更昔洛韦或磺胺嘧啶预防
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