β受体阻滞剂在冠心病中的应用.ppt

从治疗从治疗(zhlio)(zhlio)指南到临床实践：指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用第一页，共三十三页。肾上腺-肾上腺素交感神经(jiogn-shnjng)末梢-去甲肾上腺素aa1a2132儿茶酚胺：肾上腺素、去甲(q ji)肾上腺素、多巴胺第二页，共三十三页。阻滞剂在心血管疾病阻滞剂在心血管疾病(jbng)(jbng)中的应用中的应用q高血压q心律失常(xn l sh chn)-室上性、室性q心力衰竭-II、III(I、IV)q冠心病、心肌缺血q肥厚性心肌病、肥厚消退q二尖瓣脱垂q夹层动脉瘤q洋地黄中毒qQT延长综合症q二尖瓣狭窄第三页，共三十三页。冠状动脉冠状动脉(gu(gu(gu(gu nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)缺血性心脏病缺血性心脏病q稳定性心绞痛q无痛性心肌缺血q不稳定性心绞痛q心肌梗塞(xn j n s)后二级预防 死亡率 再梗塞q急性心肌梗死第四页，共三十三页。q心绞痛、心肌缺血临床应用30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本(jbn)治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠状动脉冠状动脉(gu(gu(gu(gu nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)缺血性心脏病缺血性心脏病第五页，共三十三页。冠状动脉冠状动脉(gu(gu(gu(gu nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)nzhung-dngmi)缺血性缺血性心脏病心脏病q急性心肌梗死(xn j n s)l急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)l静脉心肌梗死阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗塞范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 (2h)lGUSTO-1?剂量大 LV功能 第六页，共三十三页。美国美国(mi u)(mi u)50个州个州 234769例例 AMI 回顾性研回顾性研究究q住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例q一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者(hunzh)：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%q结论结论(jiln)：接受冠状动脉血运重建术患者使用接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。Chen J et al.Archives of Internal Medicine 2000,160:947第七页，共三十三页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗指征：l急性心肌梗死(xn j n s)后12小时内，无B禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCAl非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)l不稳定性心绞痛第八页，共三十三页。尤其尤其(yuq)(yuq)(yuq)(yuq)适用于：适用于：l急性心梗后早期给药，2-4小时内最好l窦性心动过速、高血压 (sp)(Hyperdynamic Status)l反复缺血疼痛、心肌酶显著(xinzh)l急性心梗合并心房颤动伴快速心室率第九页，共三十三页。用法：用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天，然后100 mg Bid安全性安全性：27项随机(su j)临床荟萃分析，结论是安全的3%3%诱发心衰或CAVB 2%2%心源性体克心率减慢（130mg/dl的冠心病患者（目标 0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。q上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。q大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。第二十二页，共三十三页。Gteborg Metoprolol Trial 倍倍他乐克显著减少他乐克显著减少(jinsho)心梗患者死亡率心梗患者死亡率Lancet 1981,ii:823-82770605040302010累累计计(li j)死死亡亡例例数数10 20 30 40 50 60 70 8090入选入选(rxun)后后天数天数安慰剂安慰剂 p=0.024*倍他乐克倍他乐克死亡率降低死亡率降低36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.015第二十三页，共三十三页。STEMI 的二级预防的二级预防(yfng)：-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS I除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调(shn dio)剂量的方案。（B级证据）CLASS IIaq无禁忌证的低危患者采用-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）第二十四页，共三十三页。二级预防：二级预防：-阻滞剂阻滞剂的受益的受益(shuy)人群人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines）q接受或未接受再灌注治疗的患者q病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者q所有各种(zhn)年龄组的患者q高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者q已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。第二十五页，共三十三页。心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家阻滞剂专家(zhunji)共识共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA 提高生存率IA 预防再次心肌梗死IA 预防心脏猝死IA 预防和治疗室性心律失常IIaB第二十六页，共三十三页。-阻滞剂降低老年(lonin)心肌梗死患者死亡率研究研究随访时间随访时间年龄年龄药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验90天天65-74美托洛尔美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻吗洛尔噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均25月月60-69普萘洛尔普萘洛尔33%（p0.031）第二十七页，共三十三页。-阻滞剂长期阻滞剂长期(chngq)治疗对死亡率的影响治疗对死亡率的影响糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%第二十八页，共三十三页。0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker,no COPDNo beta-blocker,COPDBeta-blocker,no COPDBeta-blocker,COPD心血管协作心血管协作(xizu)计划：计划：COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998第二十九页，共三十三页。Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn=192648%of all randomizedJnosi A,et al.Am Heart J 2003第三十页，共三十三页。Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp=0.0004Risk reduction=40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients第三十一页，共三十三页。-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗从治疗(zhlio)指南到临床实践指南到临床实践q稳定性心绞痛患者必须使用的保护稳定性心绞痛患者必须使用的保护(boh)心脏药物心脏药物q不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物q急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物q心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物q相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用。从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用。静脉(jngmi)心肌梗死b阻滞剂静脉(jngmi)同药后，与安慰剂相比。急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA。非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)。降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)。伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案第三十三页，共三十三页。