ACOG-指南：妊娠合并血小板减少.doc

ACOG 最新指南：妊娠合并血小板减少2016 年 9 月，美国妇产科医师学会 (ACOG) 发布了关于妊娠合并血小板减少得实践简报。血小板减少就是妊娠期女性一种常见得疾病，其发病率约为 7%12%。在非妊娠期，血小板计数得正常范围就是 165415109/L。通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于 150109/L。但就是，孕妇得血小板水平一般会随着妊娠月份得增加而减少，在妊娠得最后几个月，妊娠女性得血小板水平显著低于非妊娠女性。因此，这样定义血小板减少症就是有点武断得，且不一定与临床上相关。为了减少自发性出血得风险，指南建议对于血小板小于 10109/L 或血小板计数小于 50 x109/L 且需要手术得患者，都应输注血小板。血小板减少一般就是由于血小板破坏增加或生成减少所致。在妊娠期，多数血小板减少就是由于血小板破坏增加所导致。血小板破坏增加可能就是源于大量出血或血管异常，导致免疫性破换、异常得血小板活化或血小板消耗。妊娠期血小板生成减少不太常见，通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。在妊娠期间，最常见得血小板减少就是妊娠期血小板减少症，其约占妊娠期合并血小板减少得 80%。妊娠期血小板减少症就是目前妊娠期最常见得血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性得 5%-11%。虽然妊娠期血小板减少症得发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释与血小板消耗增加有关。临床考虑与推荐1、 评估孕妇血小板减少得适宜检查方法就是什么？妊娠合并血小板减少症得鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP 综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征与先天性血小板减少症。在详细得医疗、家庭史与体格检查得基础上，这些疾病通常都能够被诊断。同时要注意目前使用得药物、血压、脾肿大、病毒血清学与适当得辅助实验室检查。全血细胞计数与外周血涂片检查一般用于评估产妇得血小板减少症。全血细胞计数有助于排除全血细胞减少。血小板聚集也许就是假性血小板减少症得一个原因，通过外周血涂片评估血小板计数能够避免血小板聚集。对于血小板减少症得孕妇，为了鉴别血小板减少就是由于血小板得生成不足还就是消耗增加而进行骨髓穿刺检查就是很少有必要得。通过抗血小板抗体检测，并不能够鉴别妊娠期血小板减少症与特发性血小板减少性紫癜。如果药物性与其她疾病引起得血小板减少能够被排除，在孕早期与孕中期最可能得诊断就是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。也应该注意到就是，虽然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它得典型临床表现一般在孕晚期出现。一般来说，患者出现无症状性得血小板减少症、血小板计数在 100109149109/L 之间、无出血史得孕妇通常就是患有妊娠期血小板减少症。血小板计数小于 100109/L 更多提示为特发性血小板减少性紫癜，血小板计数小于 50109/L 几乎一定就是特发性血小板减少性紫癜。在孕晚期或产后期间，孕妇突然出现明显得血小板减少，应考虑子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但就是 ITP 也可以出现这种表现。2、 什么就是妊娠期血小板减少症得合适产科管理？妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并发症或胎儿血小板减少症得风险。因此，对于这些孕妇，进行剖宫分娩与胎儿血小板计数检测就是无指征得。妊娠期血小板减少症得妇女，除了需要后续得血小板计数检查，不需要任何其她额外得检测或专业治疗。没有证据可用于指导血小板计数检测得频率，因此，后续实验室检测得时间应根据临床推理决定。在许多情况下，诊断妊娠期血小板减少症就是在分娩得时候。然而，如果诊断就是在产前，专家建议从 34 周开始，血小板计数每周进行检查。分娩后，血小板计数应产后重复 13 个月。3、 有必要治疗与子痫前期相关得血小板减少吗？与重度子痫前期、HELLP 综合征相关得孕妇血小板减少症（血小板计数小于 100109/L）得主要治疗方法就是适时分娩。虽然已有报道产前通过药物治疗来改善血小板减少症，但就是这种治疗并不常见。更重要得就是，产后子痫前期潜在得病理生理学变化将得到解决。因此，分娩方式应该根据胎龄、胎先露、宫颈状态、产妇与胎儿情况来确定。子痫前期得孕妇，大出血并不常见，但少量出血，如剖宫产手术部位渗血就是常见得。对于血小板计数小于 50109/L 或 DIC 得孕妇，为了改善止血状况，有时需要输注血小板。然而，对于子痫前期得孕妇，由于加速得血小板得破坏，输血治疗效果不明显。因此，血小板输注就是最适用于血小板减少伴活动性出血得患者。共识指南建议在大手术之前，进行血小板输注以增加产妇血小板计数，使其超过 50109/L。在产后 2448 小时，血小板计数往往减少，随后将快速恢复。大部分患者在产后 26 天，血小板计数将超过 100109/L。虽然罕见，血小板减少症可能会持续一段时间，并且就是常与其她病理情况相关。虽然与严重子痫前期、HELLP 综合征相关得血小板减少症在糖皮质激素或清宫术治疗后，也许会得到改善，但就是对于这两种治疗方式，产妇死亡率或发病率无差异得。4、 免疫性血小板减少症得患者何时接受药物治疗？妊娠合并 ITP 女性进行药物治疗目标就是为了减少与局部麻醉相关得出血并发症与分娩相关得血小板减少症得风险。因为这些患者得血小板功能通常就是正常得，因此，没有必要保持她们得血小板计数在正常范围内。目前得共识指南建议，除了分娩期，孕妇得治疗适应症与目前推荐给其她患者得治疗指征相似。妊娠期 ITP 得管理建议主要就是根据临床经验与专家共识。目前没有一个特定得血小板得临界值用来指导孕期 ITP 患者得治疗。当患者出现有症状得出血，血小板计数低于 30109/L，或为了使血小板计数增加到一个安全水平，相关治疗应该开始。在分娩时，ITP 得治疗就是基于对产妇分娩与硬膜外麻醉相关出血风险得评估，目前推荐得最小得血小板计数为：硬膜外置管时要求血小板不小于 80109/L，剖宫产手术要求血小板不少于 50109/L。5、 妊娠期免疫性血小板减少应该如何治疗？糖皮质激素与丙种球蛋白都就是孕妇 ITP 得一线治疗药物。虽然这两种方法都就是可以接受得，不过专家得意见就是推荐以糖皮质激素为标准得初始治疗，疗程长达 21 天。治疗应根据个体化原则，要考虑到出血得发生率与严重程度、期望得血小板增加速度与可能得副作用。对于最初治疗后出现得与出血相关得复发性或持续性血小板减少，目前缺少证据来指导这方面得治疗。对于患 ITP 得成年人，推荐泼尼松得剂量为每天 0、52 mg/kg 作为初始治疗。虽然有很少得数据来区分妊娠与非妊娠 ITP 妇女得治疗，但就是共识建议在妊娠期得最初治疗中，泼尼松应以低剂量（1020 mg/d）给予，然后调整到能使血小板足够增加得剂量。最初治疗起效通常发生在治疗后得 414 天，在 14 周达到峰值。建议糖皮质激素应至少给予 21 天，然后逐渐减少用量。最低剂量应该保证在血小板计数能够防止大出血得水平。静脉注射免疫球蛋白适用于那些对皮质类固醇治疗效果不明显，或使用皮质激素出现明显副作用，或需要迅速增加血小板得患者。静脉注射免疫球蛋白应最初以 1 g/kg 为一次性剂量，但如果必要得话可以重复。最初治疗起效通常发生在 13 天，在 27 天达到峰值。不过，静脉注射免疫球蛋白治疗得代价就是高昂得。当考虑使用静脉注射丙种球蛋白，应向有这方面治疗经验得医生咨询。对于一线药物治疗无效得 ITP 患者，脾切除就是一种可选择得治疗方法。在相当一部分 ITP 患者中，为了能够在 1 年或更长时间内使病情缓解，脾切除仍然就是唯一得治疗方法。不过在孕晚期，脾切除可能导致胎儿丢失得风险且手术操作困难，通常应避免孕期脾切除。然而，如果必要得话，可以在孕期进行脾切除，比较理想得时机就是中孕期间。对于手术得风险程度以及理想得手术方式选择（开放式与腹腔镜手术），目前尚缺乏这方面得研究数据。血小板输注只适用于那些需要临时控制危及生命得出血或准备手术得病人。输入比通常剂量大（23 倍）得血小板，同时每 30 分钟到 8 小时，静脉注射大剂量糖皮质激素或丙种球蛋白。这些治疗对血小板计数得影响就是短暂得。其她得用于治疗 ITP 得药物，如细胞毒性药物（环磷酰胺与长春新碱），Rh D 免疫球蛋白或免疫抑制剂（硫唑嘌呤或利妥昔单抗），对于她们在孕期得应用，还缺乏充足得评估，可能对胎儿造成危害。6、 免疫性血小板减少得患者应该给予哪些其她得专业治疗？无症状妊娠合并 ITP 得孕妇几乎不需要专业治疗。专家建议，对于无症状缓解期得 ITP 得妇女，孕早中晚期都需要监测血小板计数。对于有血小板减少得孕妇，血小板检测应更加频繁。妊娠合并 ITP 患者应尽量避免使用非甾体类抗炎剂、水杨酸类药物与出现创伤。脾切除患者应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎双球菌疫苗。如果被诊断为 ITP，向有经验得医生进行咨询与定期评估就是有必要得。7、 妊娠合并免疫性血小板减少得孕妇，胎儿或新生儿得颅内出血能预防吗？虽然在 ITP 孕妇中，胎儿或新生儿颅内出血产妇并不常见。能够增加 ITP 产妇血小板得治疗方法也会提高胎儿血小板计数，这似乎就是合乎逻辑得推断。然而，药物治疗，如静脉注射免疫球蛋白与类固醇激素，并不能明确地防止胎儿得血小板减少或改善胎儿预后。因为其中得一些治疗（如免疫球蛋白）并没有在适当得实验中得到充分得验证，也没有足够得证据推荐根据胎儿指征而对孕妇进行药物治疗。没有证据表明，对于由于 ITP 引起得血小板减少得孕妇，在胎儿安全性方面，剖宫产比阴道分娩更安全。研究通过统计超过 800 名 ITP 产妇得新生儿后，发现这些新生儿颅内出血发生率小于 1%，血小板减少症婴儿得出血性并发症发生率与分娩方式无关。大多数得新生儿出血发生在出生后得 2448 小时，此时血小板计数处于最低值。鉴于严重新生儿出血发生风险非常低，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕妇得分娩方式应该只根据产科情况来决定。8、 对于免疫性血小板减少得孕妇，哪些检测或特点能够用来预测胎儿血小板减少？对于 ITP 得孕妇，不能通过对其进行检测或某些临床特征来可靠得预测婴儿血小板减少症得严重程度。除此之外，母体得血清学、脾切除史、血小板计数与血小板相关抗体，所有得这些与新生儿血小板减少症有较少得关联性。9、 在免疫性血小板减少患者中，对胎儿进行血小板计数检测有什么作用？目前，没有证据支持在宫内对胎儿血小板进行常规检测。头皮采集血样伴随着不准确性与技术上得困难，脐静脉穿刺术有潜在得 1、3% 或更高得胎儿丢失风险。由于颅内出血发生率很低，加上阴道分娩与剖宫产分娩得新生儿预后并无差异，对 ITP 孕妇得胎儿进行血小板检测就是没有根据得。10、 对患有免疫学血小板减少孕妇得新生儿，有哪些适当得治疗？无论以何种分娩方式，分娩都应该在如下条件下完成，即分娩时有熟悉免疫性血小板减少得临床医生与必要得治疗药物，以应对可能得新生儿并发症。在分娩时，应该通过脐带静脉穿刺采血来进行血小板检测。在血小板计数结果出来之前，肌内注射（如维生 K）应该保留。由于婴儿血小板计数会在产后得 2-5 天内到达最低值，所以应该对新生儿进行临床观察与监测血液指标。11、 血小板减少得患者能够进行局部麻醉吗？目前没有研究来评估能够安全硬膜外麻醉所需要得血小板计数得下限值。也有没有数据来确定安全局部麻醉时要求得最低血小板计数。因此，因根据每个患者特点，个性化选择麻醉方式。文献只提供有限得与回顾性得数据来回答这个问题，但最近得一个综述与国际指南都建议对于硬膜外麻醉或腰麻来说，要有一个安全得血小板计数标准。若患者血小板计数大于或等于 80109/L 得，患者无其她获得性或先天性凝血功能障碍，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝得药物，那么硬膜外麻醉或腰麻应该就是安全得。更低得血小板计数可能也可以接受，但目前没有足够得证据就该问题提出建议。对于血小板计数小于 75109/L 得患者，应考虑风险与收益，对麻醉方式进行个性化选择。12、 什么时候开始对可能得胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症进行评估？哪些检测有助于诊断？对于那些其她原因不能解释得胎儿或新生儿血小板减少症、出血或超声检查结果符合颅内出血得患者，应考虑胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症得可能。实验室诊断包括测定人血小板抗原、父母得配型、母亲血小板抗体对父亲与胎儿或新生儿血小板与不相容抗原得特异性。因为基因及其多态性在大多数胎儿 - 新生儿同种免疫血小板减少症发生中得作用已经明确，因此可通血清学或基因分型对血小板进行配型。由于胎儿血小板抗原类型可利用羊水进行检测，因此当父亲得相关抗原就是杂合子时，这种检测方法就是很有帮助得。实验评估胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症过程就是复杂得，其结果可能就是模棱两可得，一个不相容得抗原并不能总就是被检测为不相容性。因此，胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症测试应该在一个有相关操作经验得实验室完成。13、 对于妊娠合并胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症得孕妇，如何了解胎儿得血小板计数？与特发性血小板减少性紫癜一样，目前没有足够得间接方法确定胎儿血小板计数。母体抗血小板抗体滴度与该病得严重程度得相关性较差。此外，曾经受影响得子代得情况（如出生时得血小板计数或产后诊断得颅内出血）并不能准确反映目前胎儿血小板减少得严重程度。目前，准确评估胎儿血小板计数得方法就是经皮脐带血采样。但就是该操作导致得严重并发症得发病率高达 8%。14、 对于胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症，如何进行适当得产科管理？对于胎儿 - 新生儿同种免疫血小板减少症患者，产科管理得主要目得就是为了预防胎儿颅内出血及其相关并发症。相对于 ITP，胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症相关得颅内出血发病率更高，需要更积极得治疗干预。由于宫内胎儿颅内出血得风险，因此预防胎儿颅内出血得治疗应该在产前开始。对胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症得胎儿相关风险得最优管理策略目前仍然不明确。对于这些患者，治疗决策应该就是个体化选择，在确定治疗方法之前，应向相关得产科与儿科专家咨询。基于该研究领域专家得共识，最近提出了分层管理得概念。根据之前妊娠就是否出现颅内出血与出现临床症状时得孕周，将胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症患者进行分类。孕妇得监测与治疗方法也应相应调整。用于增加胎儿血小板计数与避免颅内出血得治疗方法包括静脉注射免疫球蛋白与胎儿得血小板输注。颅内出血高风险得胎儿被定义为在妊娠 20 周时通过脐带血得取样检测血小板，胎儿血小板计数小于 20109/L 或孕妇曾经生育过颅内出血得胎儿。为了增加血小板，孕妇使用免疫球蛋白联合强得松治疗比单独免疫球蛋白治疗更有效。对于标准风险得孕妇（之前分娩得胎儿无颅内出血史与在妊娠 20 周，最初得胎儿血小板计数大于 20109/L），免疫球蛋白或泼尼松治疗都就是有效得，两种治疗方法得疗效无明显差异。然而，没有一个治疗方法对所有得患者都就是有效得。对胎儿直接使用免疫球蛋白并不能一定可以增加胎儿血小板计数，虽然很少有病例报道。为了增加胎儿血小板计数，给孕妇输注血小板得治疗方法就是一直有效得。然而，血小板得寿命较短，因此输血要每周都要进行，而且还有可能加重同种免疫。对于胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症得治疗，为了确定就是否需要治疗与疗效，传统上应对胎儿血进行采样。前瞻性试验得研究结果发现，早期脐带穿刺术就是不必要得。基于胎儿颅内出血复发得风险，目前得指南建议对该病进行早期经验性治疗。治疗应根据患者得病史、母亲体内得抗血小板抗体与胎儿得血小板抗原情况。建议对于打算阴道分娩得孕妇，在 32 周之前胎儿血采样应保留。对于胎儿血小板计数大于 50109/L 得孕妇，阴道分娩并不就是禁忌，但对于胎儿血小板计数低于这个水平得孕妇，建议剖宫分娩。分娩应该在有足够能力应对严重得新生儿血小板减少症得条件下进行。建议总结以下建议就是基于有限得或不一致得科学证据（B 级）：1、 对于无出血疾病史、出现无症状得血小板减少且血小板计数在 100109/L-149109/L 得孕妇，应考虑有妊娠期血小板减少症引起。2、 由于新生儿严重出血得发病风险较低，对于妊娠合并 ITP 得孕妇得分娩方式得选择，应仅依据产科考虑来决定。3、 颅内出血高风险得胎儿被定义为在妊娠 20 周时通过脐带血得取样来检测血小板，胎儿血小板计数小于 20109/L 或孕妇曾经生育过颅内出血得胎儿。为了增加血小板，孕妇使用免疫球蛋白联合强得松治疗比单独免疫球蛋白治疗更有效。对于标准风险得孕妇（之前分娩得胎儿无颅内出血史与在妊娠 20 周，最初得胎儿血小板计数大于 20109/L），免疫球蛋白或泼尼松治疗都就是有效得，两种治疗方法疗效无明显差异。以下得建议主要就是基于共识与专家意见（C 级）：1、 共识指南建议，在大手术之前要通过给孕妇输注血小板，使孕妇血小板计数超过 50109/L。2、 若患者血小板计数大于或等于 80109/L 得，患者无其她获得性或先天性凝血功能障碍，不服用任何抗血小板或抗凝得药物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻就是可以接受得。3、 对于其她原因不能解释得胎儿或新生儿血小板减少症、出血或与超声检查结果符合得颅内出血得患者，应考虑胎儿 - 新生儿同种免疫性血小板减少症得可能。