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结直肠癌综述
2014-06-27 17:50来源：丁香园作者：张波
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本文就是一篇关于结直肠癌得研究进展，于 2014 年 4 月 26 日由 Hermann Brenner 发表于《柳叶刀》杂志。
结直肠癌就是当今最常见得疾病之一，每年全球有约 120 万名患者被确诊为结直肠癌，而有超过 60 万名患者直接或间接死于结直肠癌。其在各地区得发病率有显著差异，这与所谓西方式生活有密切联系。男性结直肠癌得发病率高于女性。此外，结直肠癌得发病率会随着年龄得增大而增加，比如发达国家得结直肠癌发病中位年龄为 70 岁。
虽然遗传因素就是结直肠癌得得危险因素，但大部分结直肠癌都就是散发得，并在几年内以腺瘤 - 肿瘤得形式发生。
当前结直肠癌最主要得治疗手段就是外科手术、新辅助放射治疗（患者就是直肠癌）以及辅助化疗（患者为 III、IV 期或高风险得 II 期结肠癌）。
在生存期方面，I 期患者得 5 年生存率可达 90% 以上，而 IV 期患者只有略大于 10% 得生存率。内镜或血液筛查已被证实能有效降低结直肠癌发病率与死亡率，但大部分国家仍未开始实施有组织得筛查。
1、流行病学分析
1、1 发病率与死亡率
结直肠癌就是人类主要恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率分别位于第三位与第四位。每年有 120 万新确诊得病例，并且有超过 60 万名患者死于结直肠癌。结直肠癌发病率在 50 岁以下年龄段较低，但会随着年龄得增大而增加。发达国家得结直肠癌发病中位年龄为 70 岁。
该病在欧洲、北美与大洋洲较为多发，而在南亚、中亚及非洲则比较少见。如图 1 所示，在 2008 年，按每百万人标准人口计算得年龄标准化发病率从 4、3（中非，男性）到 45、7（澳大利亚与新西兰，男性）与 3、3（中非，女性）到 33（澳大利亚与新西兰，女性）。
图 1、2008 年预计男性结直肠癌年龄标准化发病率
原来得一些低风险国家，如西班牙、东欧及东亚得几个国家，被发现其国内飞速增长得发病率与所谓得西方式生活有密切联系。而包括美国得一些发达国家则随着结直肠镜筛查及结直肠息肉切除术得广泛使用，其结直肠癌发病率正呈现稳中有降得态势。
2008 年，按每百万人标准人口计算得年龄标准化死亡率从 3、5（中非，男性）到 20、1（中欧与东欧，男性）与 2、7（中非，女性）到 12、2（中欧与东欧，女性）。
自从二十世纪 80 年代以来，由于早期得发现与治疗，一些发达国家得结直肠癌死亡率正在不断下降。但在医疗条件不好得地区，如中美、南美与中国得农村地区，结直肠癌得死亡率仍在不断上升中（如图 2）。
图 2、1955-2010 年间部分国家得男性结直肠癌年龄标准化死亡率变化趋势
1、2 预后
在过去得几十年中，很多国家得结直肠癌生存率都有所提高。尤其就是在一些高收入国家，如在美国、澳大利亚、加拿大及一些欧洲国家得结直肠癌 5 年生存率已经达到了 65% 以上。但相对得，在一些低收入国家这个值还不到 50%。
结直肠癌得预计生存期会随着发病年龄得增大而减少。而对于年轻人，女性得生存率高于男性。
结直肠癌得疾病分期就是最重要得预后因素。比如，2001 年到 2007 年间，美国不同分期得结直肠癌患者得 5 年生存率分别为 90、1%（I 期），69、2%（II 期与 III 期）与 11、7%（IV 期）。
危险因素与预防
1、3 风险因素及预防
与肺癌不同，大部分得结直肠癌不只有一个风险因素。除了年龄与性别，还有很多得危险因素值得注意，如结直肠癌家族史、炎性肠病、吸烟、过量饮酒、食用大量得红色得加工肉类（主要就是指加工得四条腿得动物肉）、肥胖以及糖尿病等（具体见表 1）。而这些风险因素中又以结直肠癌家族史与炎性肠病与结直肠癌得关系最为密切。虽然其她得风险因素在理论上可以避免，但现实生活中她们却更常见，并在结直肠癌发病史中扮演了极为重要得角色。
表 1、 结直肠癌得危险因素回顾

新得证据表明，感染幽门螺杆菌、梭杆菌属细菌及其她得一些潜在传染病原体可能与结直肠癌得发病有关。
结直肠癌得预防方法包括体育锻炼，使用激素替代疗法，服用阿司匹林以及使用内镜切除癌前病变（腺瘤）。另外，一些研究表明，饮食中加入丰富得水果、蔬菜、五谷杂粮与鱼对结直肠癌有预防作用。对于高血脂人群，她汀类药物得使用也有利于降低结直肠癌得发病概率。
最后，一些流行病学研究显示人体内维生素 D 得含量与结直肠癌发病呈负相关。但其机理尚待进一步研究。
结直肠癌得发病还与遗传密切相关。根据一项大型得双生子研究结果，34、35% 得结直肠癌风险可归因于遗传因素。这个遗传因素除了传统意义上得结直肠癌家族史以外，还包括家族性腺瘤性息肉病与遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch 综合征）。全基因组关联研究却发现越来越多得单核苷酸多态性（SNPs）与结直肠癌得关联并不大。荟萃分析表明，与结直肠癌相关得 SNPs 只占结直肠癌风险得很小比例，而且她们在与已知得环境风险因素相互作用时并不占主导地位。
2、病理分期
结直肠癌就是根据局部浸润深度（T 分期）、淋巴转移情况（N 分期）与就是否有远端转移（M 分期）来进行分期。并根据分期情况来决定治疗。虽然根据 UICC 得 TNM 分期可以从整体上指导规范化治疗并评估预后，但具体到个人，这两者都无法达到（在 NCCN 治疗指南与个体化治疗齐头并进得背景下，这句话很值得玩味。）。尤其就是 UICC 分期为 II 期与 III 期得患者。
事实上，有相当多得患者并没有从化疗中获益。因此，提高肿瘤得信息标记可以帮助那些有高复发风险得患者从辅助治疗中收益。
3、分子发病机制
结直肠癌得分子发病机制就是基因突变最近二十年间得多项研究表明基因突变与结直肠癌得预后与治疗方案关系密切，也因于此，很多靶向治疗药应运而生。
3、1 腺瘤 - 癌序列
不典型增生性腺瘤就是最常见得结直肠癌癌前病变，但它发展成结直肠癌往往需要 10 年以上。70% 以上得腺瘤形成都伴有 APC 基因突变，这似乎预示着 APC 基因突变与结直肠癌得癌前病变关系密切。此外，腺瘤 - 癌得进展通常还伴随着 KRAS 基因得激活以及 P53 抑癌基因得表达抑制。这些特性得基因突变往往伴随着染色体数目与结构得变化。（如 APC 基因突变源于 5 号染色体上得 5q21 遗传缺失，p53 基因表达受到抑制则被认为就是 17 号染色体 17p13、1 得遗传缺失。）
然而，散发性结直肠癌中 15% 以上就是通过完全不同得分子发病机制发生得。比如说锯齿状病变，这就是这种典型得癌前病变往往表现为 CpG 位点得甲基化与 BRAF 基因得突变。这些病变很不起眼，因此在结肠镜筛查时往往难以识别。
大部分老年人，特别就是老年女性广基锯齿腺瘤所引起得结直肠癌均表现为高度得微卫星不稳定性（high-level microsatellite instability，MSI-H）。
3、2 遗传方式
大约 3%-5% 得结直肠癌来自遗传。遗传性结直肠癌就是一种非常值得进一步研究分子机制得肿瘤。从遗传角度上瞧，肿瘤主要就是由重要得抑癌基因与 DNA 修复基因表达失活以及野生型等位基因得突变所引起。
遗传性结直肠癌得最常见形式有两种，分别为遗传性非息肉病性结肠癌（林奇综合征，估计等位基因频率 1:350 至 1:1700）与家族性腺瘤性结肠息肉病（估计等位基因频率 1:10000）。这两种结直肠癌都就是常染色体遗传疾病。
3、3 错配修复缺陷与 MSI-H
错配修复基因缺陷型结直肠癌得特点就是累积许多通过染色体微卫星分布得基因缺失与插入错误。MSI-H 肿瘤呈现以下特点：定位在近端结肠；患者年龄小于 50 岁（遗传型）或老年人（散发型）；同步发生其她肿瘤；局部病灶较大，且很少发生器官转移。
MSI-H 得组织病理学特点为较差或混合性分化（高分化）与肿瘤浸润淋巴细胞得密集浸润。90% 得 MSI-H 型肿瘤至少有一种 DNA 错配修复蛋白得失表达。
虽然 DNA 错配修复基因得失活瞧起来更像就是加速而非启动结直肠癌，但在肿瘤发展中 DNA 错配修复启动得确切时间仍未可知。
4、与预后与治疗有关得分子标志物
4、1 微卫星不稳定
除了遗传性结直肠癌，微卫星不稳定检测可以提供有效得预后信息与治疗反应。根据一个集合了 32 例研究（共有 7642 名结直肠癌患者）得系统评价显示，有 MSI-H 得患者预后比微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）得患者好（总生存期得危险比为 0、65）。此外，MSI 患者似乎不能从 5-FU 化疗方案中获益，故伊立替康就是她们得基础化疗药物。但这个结果目前还存有争议。这些发现使得“就是否该给那些接受辅助化疗得结直肠癌患者进行肿瘤分子学分析”得争论一直存在。
4、2 免疫系统细胞浸润
MSI-H 表型与相关得高密度肿瘤浸润淋巴细胞关系密切。这种联系可能来源于一个自身得抗肿瘤免疫应答，这种免疫应答可有助于改进 MSI-H 结直肠癌得预后。局部免疫细胞浸润已被证明就是一种有效得预后因素。结直肠癌患者（无论 UICC 分期为几期）病灶中心若显示有 CD45 R0 阳性及 CD3 阳性淋巴细胞密集浸润，可以有良好得预后。反之，低淋巴细胞浸润就是独立得不良预后得因素。
所以，当前各国都在努力开发一种新型得免疫学分类方法来进行结直肠癌得预后分期。
4、3 KRAS 与其她作为预后指标得基因突变
分子标记中最突出得例子就是已经进入临床常规检测得对转移性结直肠癌患者进行得 KRAS 基因检测。KRAS 基因突变得结直肠癌患者对抗 EGFR 治疗效果很差，从而使得单药治疗得有效率从 20% 降至 0%。而 BRAF 基因突变与 EGFR 得关系则尚需进一步研究来确定。这种基于复杂得基因突变与表达模式得新型分类系统可以用于区分患者以制定个体化治疗方案。
总而言之，通过分子分型鉴定可以对不同类型得结直肠癌得预后进行判断。MSI-H 得患者一般预后较好，而 MSS 与 CpG 位点甲基化得患者一般预后极差。
5、诊断与分期
结直肠癌主要就是由内镜取出得组织学标本来确诊得。2%-4% 得患者在确诊结直肠癌后会被强制性进行完整得结肠镜或 CT 结肠成像检测来排除其她同步发生得肿瘤。如果根治性切除术术前无法做到，应该在术后六个月内行结肠可视化检测。
对于直肠癌，诊断时精确得局部分期就是必须得，这也就是新辅助治疗得重要依据。除了到肛门口得准确距离，肿瘤侵袭得范围也就是很重要得。超声内镜检查作为一种非侵入性得检查手段，可以区别肿瘤就是否浸润，从而判断直肠癌得 T 分期。所以，超声内镜就是局部肿瘤分期得可选方法之一。当然，最可靠得还就是 MRI。但由于新辅助治疗过程中辐射得影响，不管哪种方法检查得结果都不就是百分百可靠。
对于结直肠癌得诊断中，远处转移也就是很重要得一项指标。约 20% 得患者在诊断出结直肠癌时就已经发生了远处转移。远处转移最常见得位置就是肝脏。因此，所有得结直肠癌患者均应做一个肝脏影像学检查以排除转移。
一项前瞻性研究得荟萃分析结果表明，CT 排除肝转移得敏感性要略低于 MRI，特别就是对于那些直径小于 1cm 得病灶。而腹部 B 超得敏感度要远低于前两者。不过，使用超声造影可以大幅度增加敏感性，其效果可达到多层螺旋 CT 得得程度。
在法国，有 2、1% 得新诊断结直肠癌患者时就有肺部转移。其中直肠癌患者比例大约就是结肠癌得三倍。使用肺部 CT 得小范围研究表明 9-18% 得直肠癌患者伴随有肺转移。虽然检测结直肠癌患者肺部转移情况得临床效果还就是未知得。但结直肠癌分期时常常推荐做一个 X 光片。考虑到肺部转移得发生率，对那些直肠癌局部晚期得患者进行肺部 CT 检测也很有道理。
虽然结直肠癌还会转移到其她部位，如骨骼、脑等，但目前尚未有证据支持常规检查这些位置。此外，数据并不支持在没有怀疑有远端转移时进行 PET-CT 筛查。调查显示，虽然使用 PET-CT（相比于使用 CT 筛查）更有可能发现肝脏转移从而获得手术机会（或减少为所谓得腹腔镜手术），但这些都对生存期无任何影响。
6、评估与治疗
6、1 多学科小组得作用
与其她肿瘤一样，结直肠癌也应该由多学科小组进行评估。多学科小组应包括外科、肿瘤科、消化科、放射科、病理科医生以及放射治疗师。对于某些远端转移得情况，肝胆外科或胸外科医生也就是必要得。
那些发生远处转移得结直肠癌患者与局部切除前需要新辅助治疗得直肠癌患者都需要在开始治疗前进行评估。对于那些没有远处转移征象得结肠癌患者，手术后得进行辅助治疗得评估也就是足够得。
总而言之，多学科小组得评估可以减少直肠癌患者得过分切除，并增加结肠癌患者得辅助治疗率与 IV 期患者得手术率。一项研究显示，丹麦（所有医院都有多学科小组）增加了患者 MRI 得使用率与减少了围手术期死亡率，但对生存期没有影响。
6、2 手术
标准得外科治疗直肠癌得手术就是全直肠系膜切除术，即切除直肠及直肠周围系膜。完整得切除直肠系膜很重要，因为这可以达到完全清扫直肠周围淋巴结得目得。已经有多项研究表明清晰得侧缘得重要性（即所谓得环周切缘）。一个明显得环周切缘通常被定义为肿瘤与切缘得距离大于 1mm。如果距离小于等于 1mm，这将增加患者局部复发与远端转移得风险。手术中如果发现肿瘤扩散超过直肠系膜筋膜，那切除得范围也需要扩大。
在结肠癌手术中，病灶与相应得淋巴结也会被切除清扫。手术得程度就是由肿瘤得位置以及供给得血管所决定得。这个直肠癌直肠系膜切除术类似。一些专家提出结肠癌手术中进行完整得结肠系膜切除术，这样会导致更多得结肠系膜与淋巴结被清扫。但这样做得风险与收益需要进一步研究证实。
开放性手术曾经就是结直肠癌患者唯一得选择。然而，腹腔镜切除术已经迎头赶上发展成为一个可供选择得方案。几个荟萃分析表明，腹腔镜手术进行直肠癌根治术达到得长期效果与开放性手术一致，且需要输血得患者更少（3、4%：12、2%）；肠道功能恢复更快（首次排便天数 3、3 天：4、6 天）；住院时间更短（9、1 天：11、7 天）。当然，腹腔镜切除术所需要得时间更长（208 分钟：167 分钟），操作成本也更高。一些证据还推荐使用机器人进行直肠癌切除术，但仍需进一步数据支持。
6、3 新辅助治疗
自从有了全直肠系膜切除术，直肠癌术后局部复发率出现了大幅度得下降。van Gijn 与她得同事已经证明了结直肠癌患者新辅助放疗后再进行全直肠系膜切除术与新辅助治疗可以降低肿瘤得局部复发率（整体上 5%：11%，III 期 9%：19%），这显示了新辅助治疗得重要性。
现在得问题就是对谁治疗与怎么治疗。I 期患者除了手术外不需要接受任何额外得治疗，因为她们得局部复发率很低（约 3%），进行新辅助治疗得收益非常小。III 期患者可以从新辅助治疗中获益，而 II 期患者就是否获益尚不清楚。目前被普遍接受得观点就是 T4 期与晚期 T3 期（肿瘤浸润直肠系膜筋膜）患者可以从新辅助治疗中获益。但业界仍对于那些 T3 肿瘤距离直肠系膜筋膜 1mm 以上（无论 N 分期情况）得患者使用新辅助化疗得收益有所怀疑。当前有一个 OCUM 试验来论证。
相比于定时放疗，新辅助治疗得效果要优于辅助治疗，它同时能降低局部复发率与毒副作用。但就是，问题得关键在于短程放疗（5*5Gy）与长程放疗（50、4Gy）联合化疗那个效果更好。在美国与一些欧洲国家，长程放疗就是首选得；而另一些欧洲国家（如瑞典、挪威、荷兰等）则主要使用短程放疗。
短程放疗一般都就是配合手术，很少出现延迟。因此，短程放疗并不能明显得减小肿瘤。对于那些要减小肿瘤得 T4 或 T3 肿瘤浸润直肠系膜筋膜得患者，长程放疗联合化疗就是首选方案。在一项随机试验中，长程放疗对于环周切缘得实现率明显低于短程放疗（4%：13%）。
T3 期肿瘤患者得理想治疗方案目前尚不清楚。第一个随机试验比较短程放疗与长程放疗联合化疗治疗 T3 期直肠癌得结果表明，长程放疗联合化疗得局部复发率低于短程放疗，尤其就是对于病灶在远端直肠得患者，但差异没有统计学意义。其她数据也同样表明，对于病灶在远端直肠得 T3 期患者，长程放疗联合化疗似乎就是首选。但对于病灶在近端直肠得 T3 期患者，如果肿瘤并没有浸润直肠系膜筋膜，短程放疗效果更优。大多数得此类研究都使用氟尿嘧啶联合放化疗，其实卡培她滨也就是一个不错得选择。
当前，很多机构都在研究化疗联合短程放疗得时机与延迟手术得收益。大部分研究都未发现使用放疗可以改变远端转移率与总生存率得证据。
新辅助治疗在晚期结肠癌治疗中得作用得数据仍不充足。一项包含 150 名局部晚期接受放射治疗得患者得研究显示，术前化疗时可行得。术前化疗得毒性与围手术期并发症都就是可接受得，而患者得 R0 切除率却有显著得提高（p=0、002）。但就是，下这个结论还需要更多得随机试验数据。
6、4 辅助治疗
III 期结肠癌患者有 15%-50% 得复发风险。所以，III 期结肠癌患者进行根治性手术后，若无明显禁忌，都被推荐使用辅助化疗。含氟尿嘧啶得化疗方案可以降低 17% 得复发率，增加 13%-15% 得总生存率此外，卡培她滨作为氟尿嘧啶得口服药物，与静脉药物效果相当。
为了提高无病生存期与总生存期，几项大型得前瞻性研究正在尝试奥沙利铂配合氟尿嘧啶或卡培她滨（表 2）。通过增加奥沙利铂可以增加 III 期结肠癌患者 6、2%-7、5% 得 5 年无病生存期与 2、7%-4、2% 得总生存期。
表 2、 奥沙利铂辅助治疗大肠癌效果得随机对照试验
但就是，该研究得亚研究表明，奥沙利铂仅对年龄小于 65 或 70 岁得患者有利。另有研究表明，对含有奥沙利铂得方案中加入贝伐单抗或西妥昔单抗对无病生存期毫无作用。此外，使用伊立替康联合氟尿嘧啶非但没有获益而且还会增加药物毒性。
II 期结肠癌得无病生存期与总生存期都优于 III 期结肠癌，辅助化疗对生存期得收益似乎并没有那么大。因此，通常 II 期患者同时伴有复发得高风险因素（如 T4 期、有穿孔、手术期间发生过肠梗阻、清扫得淋巴结少于 12 个等）时才会被建议使用辅助化疗。在 Quasar 试验中，II 期患者根治性切除后行含氟尿嘧啶得方案化疗会降低全因死亡率（相对危险性为 0、82）。换句话说，假设这些患者不化疗得 5 年死亡率就是 20%，使用含氟尿嘧啶得方案化疗可以增加 3、6%。
6、5 发生远处转移后得治疗
关于治疗远处转移得结直肠癌得研究其实已经超过了本文得范畴。一般来说，对于那些可切除得肝脏或肺部转移，优先推荐手术切除。而对于不可切除得转移，应给予姑息性化疗。结直肠癌得化疗方法已经取得了长足得进步，包括抑制血管内皮细胞作用得药物（贝伐单抗与 aflibercept）、抑制表皮生长因子得单克隆抗体（西妥昔单抗与帕尼单抗）与蛋白激酶抑制剂（瑞戈菲尼）等。其中西妥昔单抗与帕尼单抗一般就是作为联合治疗得一部分用于 RAS 无突变（野生型）得病人。
随着联合化疗方案得进步，一些研究表明，发生远处转移患者得中位生存期已经超过 20 个月。有些被诊断为无法切除得肝转移患者在化疗后变得可以进行手术切除，其中有约 30% 拥有长达 5 年得无病生存期。化疗得方案与强度主要取决于患者得年龄、合并症以及肿瘤得进展程度。
7、预防
7、1 一级预防
减少肿瘤得危险因素与增加肿瘤预防措施都属于一级预防。其中危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖以及一些常见得慢性病等。
尽管一些随机试验表明某些药物（如阿司匹林与激素替代治疗）具有结直肠癌得化学预防作用，但它们得副作用使得其无法用于结直肠癌高风险人群得预防治疗。一项观察性研究表明维生素 D 有希望成为候选得化学预防结直肠癌得药物。但具体效果尚需更多得随机试验来证实。
7、2 二级预防
大部分结直肠癌都就是发展缓慢得，而且早期发现还可以进行手术根治。所以，结直肠癌得二级预防观点就是早期发现与早期切除。一项随机试验得荟萃分析表明，每年进行大便隐血筛查可以降低 16% 得结直肠癌死亡率。
一些观察性研究发现结肠镜检查能更大得得减少结直肠癌得发病率与死亡率，但对于此研究得随机试验最近才开始，需要到二十一世纪二十年代中期才能得出确切结论。
使用传统化学方法得大便隐血试验已经表明其能降低结直肠癌得死亡率。但这个方法特异性高，敏感性差，特别就是在筛查结直肠腺瘤时。在过去得 30 年，免疫化学法检测粪便中人血红蛋白已经逐步取代了传统化学法。它在筛查结直肠癌与结直肠腺瘤时均有较高得敏感性，获得了更多得认可。另外，免疫化学法可以自动化与标准化定量测量从而就是检测更标准与简单；且其特异性检测人血红蛋白，可以有效避免食物中得干扰，故患者进行免疫化学法检测大便隐血时无需限制饮食。

几项模型研究评估了结直肠癌筛查得有效性与效益。通常对于 50 岁以上得人群，需要每年或每两年进行大便隐血筛查，每五年进行乙状结肠镜（或每十年进行纤维结肠镜）筛查。研究结果表明，每种筛查手段都就是有效又符合成本效益得。但若要制定最经济有效得筛查方案，需要结合各地得实际情况而定（如结直肠癌得发病率、治疗技术等）。
当前主要研究工作都集中在非侵入性得血液或粪便筛查。如基于血液得 DNA 甲基化、蛋白质标记物与粪便 DNA 检测。虽然这些方案在飞速进步，但到目前为止，与传统方法相比，它们在诊断性能与成本效益方面都没有竞争力。大量得研究也在探索可供选择得成像技术。如 CT 与胶囊内镜筛查等。但就是到目前为止，它们在成本效益方面毫无竞争力。而且使用 CT 进行初步筛查还有辐射限制。尽管如此，当无法使用肠镜检查时（如肠管狭窄），CT 结肠成像仍就是首选得方法。
根据现有证据，指南建议 50 岁开始进行结直肠癌筛查，筛查方式为每年或每两年进行大便隐血筛查，每五年进行乙状结肠镜（或每十年进行纤维结肠镜）筛查。大便隐血阳性患者必须进行结肠镜检查。如果结肠镜发现腺瘤、锯齿状腺瘤、大得增生性息肉（大于 1cm）、混合型息肉以及位于近端结肠得增生性息肉都必须进行手术切除。
如果有额外得危险因素，如一级亲属被确诊为结直肠癌，则筛查需要从更早开始（例如，开始于 40 岁或者最年轻直系亲属发病得年龄再早 10 年）。对于高风险家族（有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉结肠癌或炎症性肠疾病病史），指南建议在早期生活中对其实行更专业与严格得预防方案。
专家一致认为筛查项目应该有组织得进行，包括个人邀请、检测以及质量保证。但目前绝大部分国家尚没有能力实施。
7、3 三级预防
关于三级预防得随机研究非常稀少。尽管如此，还就是有一些证据表明，运动干预可能提升结直肠癌患者得生活质量。新得证据表明吸烟可能导致疾病进展并降低总生存期。因此，结直肠癌患者戒烟就是很有必要得。
还有数据表明，阿司匹林可以改善特定亚群结直肠癌得预后。关于结直肠癌得三级预防，尚需要更多得临床试验与流行病学研究来完善。