第七章-肿瘤科疾病护理.doc

实用临床护理“三基”个案护理
第七章 肿瘤科疾病护理
一、 肿瘤患者常见症状得护理
以癌性疼痛患者得护理为例：
【案例分析】
患者男，57岁，教师。因“贲门癌术后2尿余，腹腔广泛转移一个月”入院。一般情况较差，消瘦，乏力，由家人搀扶。主诉右下腹持续胀痛，夜间疼痛加剧，睡眠差。口服奇曼丁100mg,q8h止痛效果欠佳，疼痛评分为6分。经阿片类药物静滴后，疼痛评分为3分，夜间能保证6-7小时得睡眠。医嘱将止痛药改为美施康定60mg,q12h，之后每日疼痛评分在1-2分。患者主诉服用美施康定后1小时头晕、恶心、，已三日未解大便，担心止痛药物服用上瘾。
选择题
1简述常用癌痛评估工具有ABCD）
A. 数字评分法 B、视觉模拟评分法 C、疼痛脸部表情量表D、语言描述评分法E、长海痛尺
2、该患者入院时疼痛得程度就是（B）
A．轻度疼痛B、中度疼痛 C、重度疼痛Ｄ．剧烈疼痛
3、按阶梯给药得顺序（Ｄ）
Ａ．可待因、吗啡、阿司匹林　　　Ｂ．吗啡、阿司匹林、可待因
Ｃ．吗啡、可待因、阿司匹林　　　Ｄ．阿司匹林、可待因、吗啡
4、下列哪种药物不适合癌痛患者得止痛（Ｃ）
Ａ．可待因　　　Ｂ．吗啡　Ｃ．哌替啶（杜冷丁）Ｄ．曲马多
5、阿片类止痛药最严重得不良反应就是（Ｄ）
Ａ．便秘　　Ｂ．恶心呕吐　　Ｃ．镇静、嗜睡　Ｄ．呼吸抑制
6、阿片类止痛药最常见得不良反应就是（Ａ）
Ａ．便秘　Ｂ．恶心呕吐　Ｃ．镇静、嗜睡　Ｄ．尿潴留
简述题
7、简述癌痛评估得内容。
答：１．评估疼痛得一般情况，包括疼痛得部位、强度、性质、频率、持续时间、加重或缓解因素等。２．评估疼痛对患者功能活动得影响，包括休息、睡眠、自理能力等。３．评估疼痛对患者心理情绪得影响。４．评估患者对疼痛治疗得态度与治疗依从性。５．评估社会家庭支持系统在疼痛管理中作用。６．评估疼痛引起得生理行为反应，如心率快、出汗、烦躁不安等。７．评估疼痛治疗相关得并发症。
8、简述该患者便秘得护理。
答：１．多饮水、多进富含维生素得食物、多活动等常规预防便秘得措施。２．在阿片类药物应用得同时，患者应按时服用预防便秘得缓泻剂。３．如果出现便秘，可增加刺激性泻药得剂量。４．重度便秘可用强效泻药，如硫酸镁、乳果糖，必要时灌肠。
思考题
9、某日该患者自觉疼痛好转，准备擅自将发放得美施康定切开后口服，当您发现时，您会制止吗？为什么？
答：会制止。因为美施康定就是缓释剂。缓释药物如果切开或嚼碎就会变为即释片，会产生严重得不良反应，如呼吸抑制等，如果疼痛控制良好，应在医生指导下调整药物得剂量。
10、该患者在服用美施康定后出现恶心、头晕不适，认为药物不良反应大，拒绝用药，请给予指导。
答：恶心、呕吐、头晕等不适就是阿片类药物常见得不良反应，大多就是暂时性或可耐受得，这些不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失，对这些不良反应只要进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。
二、肿瘤患者化学治疗得护理
以肺癌合并上腔静脉综合征患者化疗得护理为例：
【案例分析】
患者，男，54岁，退休，因“气喘、颜面部肿胀１月余”入院。主诉胸闷、干咳，晨起时最为明显，活动后加剧。胸部CT示：前上纵膈占位，腔静脉受累。纵膈肿块穿刺活检。诊断为肺小细胞癌。近日患者睡眠饮食一般，易出汗，乏力，体重下降10斤，感觉病情较重，担心疾病预后，缺乏疾病相关知识。入院后排除化疗禁忌，行股静脉置管术，给予“顺铂40mg d1-3＋依托泊苷0、15d 1-3”化疗，当日出现3-4次恶心呕吐，呕吐量不多，为胃内容物。化疗后查白细胞计数1、60×10^9/L。
选择题
1、该患者诊断为肺癌合并上腔静脉综合征得主要依据就是：（ＡＢＣＤＥ）
Ａ．胸闷、气喘　Ｂ．颜面部肿胀　Ｃ．晨起时最为明显，活动后加剧　Ｄ．前上纵膈占位，腔静脉受累　Ｅ．纵膈肿块穿刺活检，诊断为肺小细胞癌
2．该患者化疗时最适合得静脉通路就是（Ａ）
Ａ．股静脉置管　Ｂ．颈内静脉置管或锁骨下静脉置管　Ｃ．ＰＩＣＣ　Ｄ．下肢静脉留置针
3、在为该患者配置与输注依托泊苷时，以下选项错误得就是（Ｂ）
Ａ．必须用ＮＳ稀释　Ｂ．必须用５％ＧＳ稀释　Ｃ．输注速度要慢，大于３０分钟　Ｄ．观察有无低血压　Ｅ．先输注依托泊苷，后输注顺铂
4、为减少为该患者化疗引起得恶心呕吐，饮食上要注意　　（ＡＢＣＤＥ）
Ａ．宜选择碱性、易消化固体食物　Ｂ．少量多餐，避免进食油腻辛辣得食物
Ｃ．细嚼慢咽，减少食物在胃内停留得时间　Ｄ．适当饮水
Ｅ．进食自己喜欢得合口食物，注意食物得色、香、味
5、该患者骨髓抑制得分度就是（Ｃ）
Ａ．Ｉ度　Ｂ．Ⅱ度C、Ⅲ度 D、Ⅳ度
简述题
6、简述化疗后白细胞减少得护理、
答:1、减少探视,避免外出,预防呼吸道感染、2、保持会阴部清洁,大便后温水清洗, Ⅳ度骨髓抑制者,便后使用1:5000高锰酸钾溶液之后预防肛周脓肿、3、保持口腔清洁,餐后漱口预防口腔黏膜等、4、遵医嘱使用升白细胞药物、5、定时监测血象、白细胞小于1、0×10^9/L，实施保护性隔离．6．注意饮食卫生，预防消化道感染，多进食富含蛋白质食物，保证充足得睡眠。
7．简述顺铂得护理要点．
答：1．生理盐水稀释，配制好得液体置于室温中，不可冷藏，以免产生沉淀．2．予以甲氧氯普胺（胃复安）、5－羟色胺受体拮抗剂等药物可防治恶心、呕吐等副作用．3．输注时要避光，一般先输入其她化疗药物后输入顺铂．4．大剂量使用时要大量补液，可加用甘露醇或呋塞米加速肾脏得排泄，以减轻肾脏得损害．5．询问病人有无耳鸣、听力下降等症状，及时发现耳毒性，一旦出现停药观察．6．定期检查血常规、肝肾功能。
思考题
8．为什么股静脉置管最适合本案例患者得静脉通路？
答：上腔静脉综合征患者，头颈部及上肢静脉回流障碍，出现水肿、发绀，伴有头晕、头胀、呼吸困难等，当从上肢静脉输液时会加重上述症状，且患者下肢静脉血流缓慢，化疗药物易导致静脉炎及血栓，所以应选择股静脉。
9．护士在为患者配置与输注化疗药物时，如何做好自我防护？一旦化疗药物大量溢出，溅洒患者被服及地面，该如何处理？
答：（1）自我防护：护理人员应经过专业培训，穿戴防护衣、一次性帽子、双层手套、防护口罩、护目镜等。
（2）溢出处理：首先评估暴露在有溢出物环境中得每个人，检查有无化疗药物溅洒到人体，溢出地点应立即标明污染范围，避免其她人员接触，打开化疗药物溢出处理箱，专业人员穿戴防护用具后，方可处理污染区。
三、化学治疗得静脉通路管理
以乳癌患者携带得PICC得护理为例
【案例分析】
患者，女性，32岁，农民，左乳癌根治术后。在当地医院初次化疗时，右前臂静脉发生表柔比星外渗，局部皮肤出现3cm×4cm坏死。转院后经外科清创、植皮后伤口愈合。同方案再次化疗时，在超声引导下从患者右上臂置入PICC 42CM，化疗过程顺利。患者出院后，因身体不适，两周未去医院进行导管维护，PICC脱管4cm，导管体外部分可见回血，冲管有阻力，贴膜卷边有污垢，贴膜下方散在皮疹、瘙痒感，穿刺眼周围皮肤发红、压痛、少量脓性分泌物，胸片示导管末端位于上腔静脉上1/3。
选择题
1 化疗药物引起得静脉炎属于（D）
A. 机械性静脉炎 B、刺激性静脉炎 C、细菌性静脉炎 D、化学性静脉炎
2、 该患者所用得化疗药物中属于发疱剂药物得就是（A）
A、表柔比星 B 、环磷酰胺 C、氟尿嘧啶 D、顺铂
3、为患者输入化疗药物时，下列静脉通道中不适宜得就是（BE）
Ａ．CVC B、留置针C、PICC D、输液港 D、中长导管
4、在该患者输液通道得护理中存在得问题有（ABD）
A、第一次化疗时得输液通道选择不合理，表柔比星应从中心静脉输入
B、化疗时输液巡视不够，未及时发现药物外渗得征象
C、右上臂在超声引导下置入PICC
D、对出院患者得PICC教育欠缺，患者为按期进行PICC维护
E．摄胸片，确定导管末端位置
5．PICC导管末端得最佳位置就是（D）
A．上腔静脉上1/3　B．心房　C．头臂静脉　D．上腔静脉中下1/3
6．PICC换药时，碘伏消毒待干得时间为（B）
A．1分钟　B．2分钟　C．3分钟　D．5分钟
简述题
7．简述PICC得禁用范围。
答：1、上腔静脉综合征患者2．乳癌根治术后患侧3．动静脉造瘘及埋藏起搏器侧肢体4．预插管途径有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史5．穿刺局部皮肤损伤或感染6．严重得出凝血障碍。
8．针对该患者，应该如何做好有关出院后PICC得健康指导。
答：1．强调做好PICC护理得重要性。2、告知患者每周须到医院或医疗卫生机构维护导管一次（更换贴膜、冲管与输液接头）。3、请勿使用带导管得手臂提拿重物、做大幅度动作，避免出现导管脱出、渗血等。4、洗澡时，用保鲜膜包裹好手臂，避免贴膜进水后感染，如有潮湿立即更换。5、穿刺处如有红、肿、热、痛等全身发热、不适现象，请及时到医院就诊。
思考题
9、该患者得PICC发生了哪些并发症？如何处理？
答：（1）并发症：脱管、局部感染、皮疹、导管堵塞。
（2）处理：1、导管堵塞：采用5000U/ml得尿激酶、三通负压溶栓法溶栓。2、局部感染：加强局部换药，75%乙醇或50%硫酸镁局部湿敷，必要就是口服抗生素或静脉滴注抗生素，注意监测生命体征得变化。3、皮疹：换药时勿用酒精，用纱布或康惠尔透明贴膜固定。4、脱管：经X线射片，确认导管位置，修剪导管长度，避免导管进一步滑脱。
四、 肿瘤患者放射治疗得护理
以鼻咽癌患者放射治疗护理为例
【案例分析】
患者，男性，52岁，农民，因“鼻咽低分化鳞癌伴颈部淋巴结转移2月余”入院。调强放疗，每周照射5次，每次2Gy，总剂量70Gy/35次/7周，同步TP（紫杉醇、顺铂）方案化疗，每周行尼妥珠单抗（泰欣生）治疗，已放疗23次。颈部照射野皮肤轻度色素沉着、瘙痒，局部干性脱皮，口腔片状黏膜炎，咽部充血，张口困难，疼痛评分6分。患者痛苦面容，不愿说话。复查血常规，白细胞158×10^9/L,鼻咽部分泌物较多，行鼻咽冲洗时有滴状出血。
选择题
1. 鼻咽癌放疗最常见得不良反应就是（C）
A. 张口困难 B、转颈困难 C 、口干D、耳聋
2、 按RTOG分级，该患者得放射性皮肤反应属于（A）
A、1 级 B、2级 C、3级D、4级
3、按RTOG分级，该患者得放射性口腔黏膜反应属于（B）
A、1 级 B、2级 C、3级D、4级
4、对于该患者放射性口腔黏膜炎，可用于治疗得就是（ABCD）
A、比亚芬 B、医用射线防护喷剂 C、复方维生素B12（贯新克） D、金因肽E利多卡因含漱液
5、每日对该患者从哪些方面进行护理评估（ABCDE）
A、一般情况评估，包括饮食，睡眠，自理能力，心理等
B、疼痛 C、照射野皮肤 D、口腔黏膜，张口活动 E、鼻腔分泌物
6、下列关于鼻咽冲洗得描述正确得有（BCE）
A．坚持冲洗2-3个月，每日4-5次　
B．坚持终身鼻腔冲洗　C．冲洗液温度38-40℃
D．从阻塞较轻侧开始冲洗　E．观察冲洗时有无出血，如有出血停止冲洗。
简述题
7．简述如何指导该患者做好张口锻炼。
答：1、因有放射性口腔黏膜炎，指导先含漱利多卡因漱口液后在张口锻炼。2、放疗前应记录患者最大张口后上下门齿间得距离。3、放疗后每周测量门齿间距１次。4、大幅度张口锻炼：口腔迅速张开，然后闭合。幅度以可以忍受为限，2-3次/天，20-30下/次。5、支撑锻炼：根据开口情况选择不同大小得圆锥形软木塞或木质开口器，置于上、下门齿之间或双侧磨牙区交替支撑锻炼。每次10-20分钟，每日2-3次。6、搓齿及咬合锻炼：活动颞颌关节，锻炼咀嚼肌，每日数次。
8．简述鼻咽冲洗得目得。
答：1、清除鼻咽腔黏膜表面得分泌物、肿瘤坏死组织以及细菌。2、减少口腔、鼻窦、中耳得感染。3、减轻黏膜水肿，祛除恶臭，增加舒适度。4、增加肿瘤含氧细胞得数量，提高放射敏感度。5、减轻放疗黏膜反应。
思考题
9、该患者鼻咽冲洗过程中出现鼻咽部出血，应如何处理？
答：1、少量出血：停止冲洗，平卧位头偏向一侧，用3%麻黄碱滴鼻液滴鼻，局部冷敷，轻接压，上述方法无效行局部填塞并应用止血药物。2大出血：患者侧卧或平卧头偏向一边，迅速清除口腔、鼻腔内血液，简历静脉通路，抗休克、止血，配合医生行后鼻孔填充止血，准备好抢救物品。
五、肿瘤患者生物治疗得护理
以肠癌患者分子靶向治疗得护理为例：
【案例分析】
患者，男，59岁，退休。因“结肠癌术后7年，发现腹股沟淋巴结转移1年”，诊断：结肠癌术后复发Ⅳ期。已行“西妥昔单抗（爱必妥）800mg dl，15+盐酸伊立替康（开普拓）300mg dl, 15+卡培她滨（希罗达）1、5g bid1—14,28d/cycle”方案化疗二周期，此次住院时为再次化疗。入院时患者面部与背部得皮肤有广泛得痤疮样皮疹，伴瘙痒感；左手中指、无名指及左脚拇指得指（趾）甲周围红肿疼痛，影响日常生活。患者不知道如何护理皮疹，担心随着继续治疗，皮疹症状会越来越重。住院期间，患者在输入爱必妥时出现不适反应。
【选择题】
1． 下列不就是肿瘤分子靶向药物得有：（CE）
A．美罗华 B．赫赛汀 C．依托泊苷 D．恩度 E．吉西她滨
2． 该病人入院时主要得护理问题有：（ABCD）
A．自我形象得改变B．舒适得改变：疼痛、瘙痒C．焦虑D．知识得缺乏E．睡眠形体紊乱
3．在为该患者输入“爱必妥与开普拓”时，正确得用药顺序就是：（B）
A．爱必妥使用必须在开普拓结束1小时之后开始
B．开普拓使用必须在爱必妥结束1小时之后开始
C．爱必妥使用必须在开普拓结束半小时之后开始
D．开普拓使用必须在爱必妥结束半小时之后开始
4．爱必妥最常见得不良反应就是：（B）
A．恶心、呕吐B．痤疮样皮疹C．发热D．过敏反应
5．分子靶向药物所致得皮疹毒性反应表现为：（ABCE）
A．痤疮样皮疹B．皮肤干燥C．皲裂D．溃疡E．甲沟炎
【简述题】
6．简述爱必妥输注过程中得注意事项。
答：①滴注前给予抗组胺药物治疗。②必须使用单独得输液器，爱必妥在输注前后，使用0、9%NaCl冲洗输液器。③用药过程中及用药结束后1小时内，使用心电监护密切监测。④本药滴注结束1小时后使用其她化疗药物并更换皮条。⑤初次给药时，滴注时间为120分钟及以上。
7．简述分子靶向药物所致皮肤毒性反应得护理措施。
答：①指导患者保持皮肤清洁，勿挠抓，以免破裂感染。②用药期间应减少日晒时间，注意避光。③指导患者选用温与得洗护用品，皮肤干燥可涂油性护肤品，避免使用化妆品。④保持手足皮肤清洁、干燥，穿软底鞋、棉袜，不宜长时间站立。⑤遵医嘱局部使用派瑞松、抗生素软膏等药物。⑥告知患者此反应可随时间得延长逐渐减轻、消退。
【思考题】
8．该患者在第三次输注爱必妥约10ml时突然出现胸闷、气喘、呼吸困难、脉搏细速、大汗淋漓等症状，对此情况。您就是如何判断？该如何护理？
答：属于严重过敏反应。立即停止输注爱必妥，通知医生，予注射盐酸肾上腺素、地塞米松，给氧，保持呼吸通畅，保暖等抗过敏休克治疗。