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· 脱落细胞图谱

本期我们来谈一下病理学的另一分支——细胞病理学。细胞病理学也称为临床细胞学，是通过观察细胞形态变化来诊断疾病的一门学科。通过观察细胞形态判断疾病始于1838年，Miller首次观察到从肿瘤组织中取下的细胞在显微镜下的形态变化。其后，Beale、Sanders和Dufour分别在痰、尿液和脑脊液中发现了癌细胞。1954年Papanicolaou编著了《脱落细胞学图谱》，使细胞学成为一门真正的学科。1961年Koss编写的《诊断细胞学及其病理基础》使细胞学和病理学紧密地联系在一起，并逐步发展成为病理学的一个重要分支――细胞病理学（Cytopathology）。
细胞病理学最重要的应用是对肿瘤的诊断，即通过对痰、尿、胸腹水、宫颈涂片及针吸等细胞学标本的检查判断其中有无肿瘤细胞，如果细胞形态典型，还可判断肿瘤细胞的类型。因此细胞病理学可用于肿瘤筛查，就是对健康人群通过适当的方法取材、诊断筛查出其中癌及癌前病变，达到预防肿瘤的目的。两千多年以前的《黄帝内经》中就有“上医治未病”的说法，是说医术高明的人（上医）是能够预防疾病的人，同样的，医学的最高境界不是治病，而应是预防疾病，而细胞病理学就是达到这一境界的重要方法之一。其成功应用的典范是宫颈癌细胞学筛查，即通过观察宫颈脱落细胞检出宫颈癌及癌前病变，应用以来显著降低了全球宫颈癌的发病率和死亡率。在肺癌筛查（痰细胞学）和食管癌筛查（食道拉网和食道刷片细胞学）中也起着重要作用。细胞病理学还可为术前需做放、化疗的或胸腹水起病的肿瘤患者等的治疗提供诊断依据；还可方便的用于肿瘤治疗后的随诊观察，如宫颈癌治疗后通过对宫颈涂片的诊断判断有无复发，乳腺癌术后胸壁结节通过针吸细胞学诊断判断是否复发等。此外，细胞病理学也可诊断某些良性病变，如在感染性疾病（结核、霉菌等）标本中发现病原菌及相关细胞病理学改变等。
与组织病理学相应，细胞病理学是以细胞学标本为研究对象的，可以来自几乎全身所有的组织和器官。根据标本类型不同，可分为两大部分：脱落细胞学和针刺细胞学。脱落细胞学标本为自发脱落的细胞或通过刮取、刷取或冲洗方法获得的脱落细胞，包括浆膜腔积液(胸水、腹水、心包液、脑脊液)、胸腔或腹腔冲洗液、宫颈涂片、尿、痰、内镜刷片（食道刷片、气管刷片、胃刷片、 肠刷片）、肺泡灌洗液、乳头溢液、乳头刮片、分泌物涂片等。要求取材后尽快送检，以防止细胞退变。不同的标本还有特殊要求，如胸水、腹水、心包液标本要求送检100ml以上（特殊情况如包裹性积液等也可量少），添加抗凝剂（肝素或枸橼酸纳），置入干净干燥容器，尽快送检。如特殊情况下不能及时送检，需置入4°C冰箱冷藏。 痰标本需常规送检3次以提高检出率，一般要求清晨漱口后留第二口痰，置入痰盒或痰管中尽快送检。针吸细胞学标本是通过穿刺针吸取的细胞，包括体表肿物如淋巴结等针吸、B超或CT引导下针吸标本及内镜下针吸标本，取材范围广，几乎可以遍布全身各器官。根据穿刺针的内径又分为细针针吸（内径小于0.9mm)和粗针针吸(内径大于0.9mm)标本。针吸细胞学有其适应症：病变深在，外科手术取材有困难或费用过大者；手术取材后会干扰后续的治疗者；有经外科手术创口导致病变局部或全身播散的危险性者；外科手术有导致大出血或感染的危险性者；患者健康状况不适宜外科手术者；患者或家属拒绝接受外科手术者等。有出血倾向的患者、可疑血管病变（如动静脉畸形、血管瘤等）、可疑包囊虫病患者等禁忌做粗针针吸；严重肺功能不全（如肺气肿、肺动脉高压性心脏病、严重低氧血症）及咳嗽难以控制的患者禁忌作胸腔针吸；不能配合、过分敏感及顾虑太重的患者也尽量避免针吸。针吸还会有并发症如可有少量出血、甲状腺针吸偶见喉返神经损伤（罕见）、甲状腺囊肿尤峡部病变针吸偶见一过性毒症、胸壁病变针吸偶见气胸、极少数患者针吸后出现血管神经性反应导致轻度头痛甚至昏厥（俗称晕针）。位置较深的病变针吸并发症多而且相对较为严重，如内出血、气胸、感染等，但罕见有危及生命者。肿瘤会不会沿针道转移？这是多数人比较关心且疑惑的问题。关于这一点，国内外进行了大量研究，积累了数万例细针针吸的临床随访资料，未见转移。有文献报道粗针针吸活检的危险性0.4%，但细胞或组织病理诊断为恶性时，通常会有针对病变的规范的后续治疗如手术切除、放射治疗或化疗等。
多数细胞病理学标本可以直接涂片，有些标本还需要前期处理，如浆膜腔积液、尿等标本需离心后取沉淀再制备涂片。近十几年来，出现了新的制片技术——液基薄层细胞学检查（Thinlayer Cell Test, TCT），它是电脑芯片控制程序化制片，涂片匀、薄，并可以保留取材器上所得到的几乎全部标本，大大减少了血液、粘液及炎细胞对上皮细胞的覆盖，减少了上皮细胞的重叠，采用湿固定、细胞核结构清晰，还有利于辅助诊断技术如免疫组化检查等的开展及质量控制。无论何种方法制备的涂片都要立即固定于95%乙醇中，否则细胞会发生退行性变影响诊断。然后行HE或巴氏染色、封片、细胞病理学医师阅片作出诊断。脱落细胞学标本中，异常细胞分散在数量不等的原部位细胞背景中（如癌性胸腹水中癌细胞分散于胸腔或腹腔原有的大量间皮细胞背景中），当异常细胞数量少或形态不典型，或背景异常掩盖了细胞形态，可能会造成诊断困难。针吸细胞学标本则可以看作单个细胞和细胞群构成的微小活检，但比我们上期讲述的小标本取材更为局限。绝大多数细胞病理学标本可24小时左右出结果，紧急情况下如手术中胸腹腔冲洗液可30分钟左右出结果。少数病例需还要行分子生物学和免疫组化等检测辅助诊断，可能要一周左右出结果。
通过上述介绍，我们知道细胞病理学操作简便易行、方便快捷，对患者损伤轻微或根本无损伤，并可反复操作，费用也相对低廉。但细胞病理学标本也有其固有的缺陷——病变取材局限，细胞散在，看不到病变处的组织结构，也无法看到毗邻关系（组织病理学具有这方面的优势）。因此细胞病理学诊断中可能会出现“可疑癌”、“不除外恶性”“建议进一步检查除外恶性”等不确定诊断，有时需要再次取材或做免疫组化等辅助检查。
细胞病理学与组织病理学可以相互补充、相互印证。有些病变无法取到活检标本行组织病理学检查，例如未找到原发灶的浆膜腔积液、无明确占位的病变、发生于细小支气管的肺癌等，通常需要细胞病理学来确定病变性质才能进行下一步治疗；细胞病理学检查方便快捷，损伤小或根本无损伤，比组织病理学更适用于肿瘤筛查和对治疗后肿瘤患者的随访。而组织病理学标本具有细胞病理学标本所没有的组织结构，诊断往往更为确定；细胞学筛查出的病变往往也需要组织病理学进一步确诊。
自50年代初杨大望教授在我国建立了第一批细胞学实验室以来来，细胞病理学在我国也取得了很大的发展，但与发达国家相比还存在一定差距。我们知道细胞病理学在肿瘤筛查中具有独特的优势，而我国医疗体制不健全、我国人民保健意识淡薄，往往得病后才就医，这一情况一定程度也造成了我国医学多处于“下医”状态（出自《黄帝内经》：“下医治已病”），另一方面也造成了细胞病理学不受重视。但随着我国医疗改革的深入、新技术的应用及人民健康意识的转变，我国医学必将获得突飞猛进的发展，细胞病理学也将会有长足的发展。

内容总结

（1）脱落细胞图谱

本期我们来谈一下病理学的另一分支——细胞病理学
（2）在 HYPERLINK " \t "_blank" 肺癌筛查（痰细胞学）和食管癌筛查（食道拉网和食道刷片细胞学）中也起着重要作用