小儿内科学八.pptx

主要内容小儿消化系统的解剖生理特点小儿消化系统的解剖生理特点小儿正常消化和吸收功能小儿正常消化和吸收功能小儿消化系统疾病常用检查方法小儿消化系统疾病常用检查方法目的要求 熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。熟悉小儿肠道菌群特点熟悉小儿肠道菌群特点 了解健康小儿大便特点了解健康小儿大便特点 熟悉碳水化合物熟悉碳水化合物 、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的消化吸收消化吸收 熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查方法方法重点和难点重点和难点重点和难点重点和难点 重点：重点：各消化器官的生理特点各消化器官的生理特点 难点：消化酶难点：消化酶-淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，肠道菌群肠道菌群 小儿消化系统的解剖生理特点小儿消化系统的解剖生理特点小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需要量相对较成人多要量相对较成人多消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，这就形成了小儿生理功能和机体需要不相适应这就形成了小儿生理功能和机体需要不相适应的矛盾的矛盾具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上，具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上，掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非常有益常有益口腔口腔oral cavity 足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能；早产儿则较差能；早产儿则较差 严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力 新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染和细菌感染 3434个月时唾液分泌开始增加，个月时唾液分泌开始增加，5656个月时明显增多。个月时明显增多。3 3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物物 婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流诞生生理性流诞 食管食管 Oesophagus 食管有两个主要功能食管有两个主要功能 一是推进食物和液体由口入胃一是推进食物和液体由口入胃 二是防止吞下期间胃内容物反流二是防止吞下期间胃内容物反流 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在8 8至至1010个月个月时症状消失时症状消失 婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶 胃胃Stomach 新生儿胃容量约为新生儿胃容量约为3060ml3060ml，后随年龄而增大，后随年龄而增大，1313个个月时月时90150ml90150ml，l l岁时岁时250300ml250300ml，故年龄愈小每日喂，故年龄愈小每日喂食的次数应较年长儿多食的次数应较年长儿多 婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直 胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张张 由于贲门肌张力低由于贲门肌张力低 幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门痉挛出现呕吐幽门痉挛出现呕吐 胃胃Stomach 胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差 胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的乳胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的乳汁排空慢；水的排空时间为汁排空慢；水的排空时间为1.521.52小时；母乳小时；母乳2323小时；小时；牛乳牛乳3434小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留 肠肠Intestine 小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的57575757倍，或为坐倍，或为坐倍，或为坐倍，或为坐高的高的高的高的10101010倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸收 肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肌层发育差肌层发育差肌层发育差肌层发育差 肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠转和肠套叠转和肠套叠转和肠套叠 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病 早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻 肝脏肝脏Liver 年龄愈小，肝脏相对愈大年龄愈小，肝脏相对愈大 婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能 婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能较婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能较差差 胰腺胰腺Pancreas 分为内分泌和外分泌两部分分为内分泌和外分泌两部分 前者分泌胰岛素控制糖代谢；前者分泌胰岛素控制糖代谢；后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化。合物的消化。婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。出生时胰液分泌量少，出生时胰液分泌量少，3 34 4个月时增多。但胰淀粉酶个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，活性较低，1 1岁后才接近成人，故不易过早地（生后岁后才接近成人，故不易过早地（生后3 3个月以前）喂淀粉类食物。个月以前）喂淀粉类食物。新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。肠道菌群肠道菌群Intestinal flora 在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。少，结肠和直肠细菌最多。肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。胃内而致病。健康小儿粪便健康小儿粪便 胎粪胎粪 新生儿出生新生儿出生2424小时内即会排出胎粪，小时内即会排出胎粪，3434日内日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，若喂乳充分，2323日后即转为正常婴儿粪便。日后即转为正常婴儿粪便。人乳喂养儿粪便人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状，为黄色或金黄色，多为均匀糊状，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（反应（pH4.75.1pH4.75.1）。每日排便）。每日排便2424次，一般在增加辅次，一般在增加辅食后次数即减少，食后次数即减少，1 1周岁后减至周岁后减至1212次日。次日。健康小儿粪便健康小儿粪便 人工喂养儿粪便人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（PH68PH68）。）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，大便的臭味，大便1212次日，易发生便秘。次日，易发生便秘。混合喂养儿粪便混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，每日水果等辅食时大便外观与成人相似，每日1212次。次。小儿正常消化和吸收功能特点小儿正常消化和吸收功能特点Carbohydrate 乳糖酶在出生后活性最高，1岁后下降至成人水平。中国人有40%以上乳糖酶缺乏Protein 婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激酶和胰蛋白酶作用下）Fat 足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%-95%，早产儿仅为40%-90%电解质、维生素、矿物质的吸收小儿消化系统疾病常用检查方法小儿消化系统疾病常用检查方法胃肠影像学1.1.X-X-腹部平片腹部平片2.2.消化道造影：上消化道造影，钡灌肠消化道造影：上消化道造影，钡灌肠3.3.胆道造影胆道造影4.4.CTCT5.5.MRIMRI消化道内镜检查消化道内镜检查胃十二指肠镜胃十二指肠镜胆道镜胆道镜小肠镜小肠镜结肠镜结肠镜胃肠动力学检查胃肠动力学检查核素检查胃肠测压检查超声检查胃电图pH监测呼气试验呼气试验氢呼气试验氢呼气试验二氧化碳呼气试验二氧化碳呼气试验思考题小儿肠道菌群的特点？小儿肠道菌群的特点？母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？液体疗法液体疗法FLUID THEREPY 武庆斌武庆斌 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院目的与要求目的与要求熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿腹泻时的液体疗法。重点和难点重点和难点重点：小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。Keyword 关键词关键词Fluid therapy 液体疗法液体疗法Body fluid equilibrium 体液平衡Electrolyte 电解质Metabolic acidosis 代谢性酸中毒Kaliopenia（hypokalaemiahypokalaemia）低钾血症Dehydration 脱水ORS 口服补液盐Challenge体液平衡的特点体液平衡的特点 体液的总量和分布体液的总量和分布体液的总量和分布体液的总量和分布体液平衡的特点体液平衡的特点 体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞外液：细胞外液：细胞外液：细胞外液：Na Na、Cl Cl、HCOHCO3 3 细胞内液：细胞内液：细胞内液：细胞内液：K K、Mg Mg、HPOHPO2 2 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。体液平衡的特点体液平衡的特点 水代谢的特点水代谢的特点水代谢的特点水代谢的特点 1.1.水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快 2.2.体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水脱水脱水 脱水程度脱水程度脱水程度脱水程度 ：轻度脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水 ；中度脱水中度脱水中度脱水中度脱水 ；重度脱水重度脱水重度脱水重度脱水 。脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质 ：等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 ；低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 ；高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 Potassium depletionPotassium depletion（hypokalaemiahypokalaemia）-General muscular weakness;General muscular weakness;-Cardiac arrhythmias;-Cardiac arrhythmias;-Paralytic ileus,especially when drugs are taken that also -Paralytic ileus,especially when drugs are taken that also affect peristalsis(such as opiates).affect peristalsis(such as opiates).Metabolic acidosisMetabolic acidosis -The serum bicarbonate concentration is reduced;-The serum bicarbonate concentration is reduced;-Arterial pH is reduced;-Arterial pH is reduced;-Breathing becomes deep and rapid;-Breathing becomes deep and rapid;-There is increased vomiting.-There is increased vomiting.Consequenes of Diarrhoea水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。可致肠梗阻。可致肠梗阻。可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：T T波低平，波低平，波低平，波低平，STST段下移，段下移，段下移，段下移，Q-TQ-T间期延长，出现间期延长，出现间期延长，出现间期延长，出现U U波。波。波。波。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 阴离子间隙阴离子间隙=Na-(Cl+HCO=Na-(Cl+HCO3 3)正常范围：正常范围：8 816 mmol/L16 mmol/L 液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液常用溶液的成分常用溶液的成分常用溶液的成分常用溶液的成分(见表见表见表见表4-8)4-8)体液的渗透压（体液的渗透压（体液的渗透压（体液的渗透压（mOmOs sm/L),m/L),又称张力又称张力又称张力又称张力 血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围280280320mO320mOs sm/L,m/L,即一个即一个即一个即一个张力或等张张力或等张张力或等张张力或等张 。0.9%0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mO308mOs sm/Lm/L。1.4%1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mO334mOs sm/Lm/L。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液 几种常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表3-83-8）2 2：1 1 液液液液 (2(2份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl和和和和1 1份份份份1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3)4:3:2 4:3:2 液液液液 （4 4份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl、3 3分水和分水和分水和分水和2 2份份份份 1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3)3:2:1 OR 2:3:1(2 3:2:1 OR 2:3:1(2份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl、3 3分水和分水和分水和分水和1 1份份份份1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3)1 1：4 4 液液液液 生理维持液生理维持液生理维持液生理维持液 液体疗法时常用溶液的换算液体疗法时常用溶液的换算 10%NaCl 0.9%NaCl 10%NaCl 0.9%NaCl 为为为为 1：11的关系的关系的关系的关系 0.1g(1 ml)0.9g 0.1g(1 ml)0.9g x 100ml x 100ml x =11 x =11 同理同理同理同理 5%NaHCO5%NaHCO3 3 1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3为为为为1：3.5 的的的的关系关系关系关系 几种混合液的配制几种混合液的配制溶液种类溶液种类溶液种类溶液种类5-5-10%G.S10%G.S（ml)ml)10%10%NaClNaCl (ml)(ml)5%NaH5%NaHCOCO3 3 (ml)(ml)10%KCl10%KCl (ml)(ml)张力张力张力张力 2:1 2:1 100 100 6 6 10 10 -等张等张等张等张 4 4：3 3：2 2 100100 4 4 6 6 -2/32/3张张张张 2 2：3 3：1 1 100100 3 3 5 5 -1/21/2张张张张 1 1：4 4 100100 2 2 -1/51/5张张张张生理维持生理维持生理维持生理维持液液液液 100100 2 2 -2 21/31/3张张张张10%NaCl 10%NaCl 化化 0.9%NaCl 0.9%NaCl 为为 1 1：1111的关系的关系5%NaHCO35%NaHCO3化化1.4%NaHCO31.4%NaHCO3为为1 1：3.53.5 的关系的关系 几种混合液的计算方法几种混合液的计算方法 2 2：1 1液液 150ml 150ml 处方：处方：10%G.S 150ml +10%NaCl?ml +5%NaHCO3?ml 10%G.S 150ml +10%NaCl?ml +5%NaHCO3?ml iv gtt st!iv gtt st!4:3:2 250ml 4:3:2 250ml 处方：处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!iv gtt st!2:3:1 500ml 2:3:1 500ml 处方：处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!iv gtt st!1:41:4液液 500ml 500ml 处方：处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st!10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st!生理维持液生理维持液 250ml 250ml 处方：处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!几种混合液的临床意义几种混合液的临床意义 2:12:1液：液：液：液：20ml/kg/20ml/kg/次次次次 最大量最大量最大量最大量300ml/300ml/次。常用于纠正休次。常用于纠正休次。常用于纠正休次。常用于纠正休克。克。克。克。4:3:24:3:2液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。2:3:12:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。1:41:4液：液：液：液：常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。性的补液。性的补液。性的补液。几个注意的问题几个注意的问题 纠酸纠酸纠酸纠酸 理论数值理论数值理论数值理论数值：BE(BE(负值）负值）*0.3*0.3*体重体重 一般先给计算量的一般先给计算量的1/21/2，复查血气后再调整。，复查血气后再调整。经验值：经验值：经验值：经验值：提高血浆提高血浆HCOHCO3 3 5 5mmol/Lmmol/L约需约需5%NaHCO5%NaHCO3 35 5ml/kg/ml/kg/次，必次，必要时要时2 24 4小时可重复一次。用小时可重复一次。用两倍两倍两倍两倍的水稀释。的水稀释。补钾补钾补钾补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。正常人每日需要量为正常人每日需要量为正常人每日需要量为正常人每日需要量为100100200mg/kg,200mg/kg,。轻度低钾患儿按。轻度低钾患儿按。轻度低钾患儿按。轻度低钾患儿按 3 34mmol/L4mmol/L或或或或200200300mg/kg300mg/kg补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充4 46mmol/L6mmol/L或或或或300300450mg/kg450mg/kg。补钾浓度为。补钾浓度为。补钾浓度为。补钾浓度为0.2%0.2%，最高浓度不超过，最高浓度不超过，最高浓度不超过，最高浓度不超过0.3%0.3%。口服补液盐（口服补液盐（ORS)理论基础：小肠上皮细胞上的理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.SNa-G.S共载体，既有共载体，既有NaNa和两个和两个G.SG.S结合位点，但结合位点，但NaNa和和G.SG.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。加钠和水的吸收。配方组成：配方组成：第一代：第一代：第一代：第一代：NaCl 3.5g,NaHCONaCl 3.5g,NaHCO3 3 2.5g,KCl1.5 2.5g,KCl1.5，GS20gGS20g。第二代：第二代：第二代：第二代：NaCl 3.5g,NaHCONaCl 3.5g,NaHCO3 3 2.5g,2.5g,枸盐酸钾枸盐酸钾 1.5g 1.5g，G.S20gG.S20g加水加水到到1000ml1000ml配成。其电解质的渗透压为配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L220mmol/L。这个配方有利。这个配方有利于于NaNa和水的吸收。和水的吸收。第三代：第三代：第三代：第三代：NaCl2.6NaCl2.6，枸盐酸钠，枸盐酸钠2.92.9，KCl1.5KCl1.5，G.S13.5G.S13.5 口服方法：按补液的累积损量的计算方法。口服方法：按补液的累积损量的计算方法。成份成份成份成份ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)钠钠钠钠90909090氯氯氯氯80808080无水葡萄无水葡萄无水葡萄无水葡萄糖糖糖糖111111111111钾钾钾钾20202020碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐3030枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐1010渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm/L)(mOsm/L)(mOsm/L)(mOsm/L)311311311311第一、二代第一、二代ORSORS配方配方新、旧ORS 的渗透压成分 (新)mOsm/L (旧)mOsm/L钠 75 90氯化物 65 80无水葡萄糖 75 111钾 20 20枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245 311旧的 ORS VS 新的 ORS 旧的旧的 ORSORS 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 应用中出现的问题应用中出现的问题 高渗高渗 口干口干 呕吐呕吐 顺应性不高顺应性不高 新的新的 ORSORS 静脉补液需求下降了静脉补液需求下降了33%33%粪便量减少粪便量减少20%20%呕吐减少呕吐减少20%20%对霍乱同样有效对霍乱同样有效 ORTORT-atarateof5mLevery5minutes-ORT-atarateof5mLevery5minutes-youngerthan4years.youngerthan4years.ORT-10mLevery5minutes-4yearsorORT-10mLevery5minutes-4yearsorolder.older.Ifthechilddidnotvomitduringthefirsthour,Ifthechilddidnotvomitduringthefirsthour,intakewasadvancedtotwicetheinitialintakewasadvancedtotwicetheinitialvolumeandgivenevery5minutes.volumeandgivenevery5minutes.Oralfluidswerewithheldfor30minutesiftheOralfluidswerewithheldfor30minutesifthepatientvomited,andthenwererestartedatpatientvomited,andthenwererestartedattheinitialrate.Patientswhovomited3ortheinitialrate.Patientswhovomited3ormoretimesaftertheinitiationoforaltherapymoretimesaftertheinitiationoforaltherapywereconsideredtohavefailedORTandIVTwereconsideredtohavefailedORTandIVTwasstarted.wasstarted.应用应用ORSORS的成果的成果19931993年与年与19601960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡 率率率率(每千人每千人每千人每千人)婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率(每千人每千人每千人每千人)年代年代年代年代19601960199319931960196019931993不发达国家不发达国家不发达国家不发达国家282282173173171171111111发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家2162161021021371376969发达国家发达国家发达国家发达国家4343101036369 9UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告口服补液，是口服补液，是2020世纪最伟大的公共卫生成就之一！世纪最伟大的公共卫生成就之一！WHOWHO前任总理事，前任总理事，Gro Harlem BrundtlandGro Harlem BrundtlandORSORS可能是本世纪最重要的医学发展！可能是本世纪最重要的医学发展！LancetLancet三定分段补液法三定分段补液法(第一个第一个24小时完成）小时完成）第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8 8小时内完成。小时内完成。一定一定-脱水程度脱水程度-定补液的量：定补液的量：度脱水度脱水50ml/kg,50ml/kg,度脱水度脱水 60-100ml/kg,60-100ml/kg,度脱水度脱水 100-120ml/kg100-120ml/kg 二定二定-脱水的性质脱水的性质-定补液的种类：定补液的种类：三定三定-补液的速度：补液的速度：第二阶段：补充继续损失（第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)10-40)ml/kg/d)，生理需要生理需要(Holliday-Segar FormulaHolliday-Segar Formula)，这两部分要在，这两部分要在以后的以后的1616小时完成。小时完成。三定分段补液法三定分段补液法 补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 速度速度速度速度 第一批第一批第一批第一批：扩容扩容扩容扩容 2:12:1液液液液 20ml/kg/h20ml/kg/h 第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸 5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/kg 15ml/kg/h 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 （应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）10ml/kg/h10ml/kg/h 补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要 第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失 (2:3:1)(2:3:1)液液液液 5ml/kg/h5ml/kg/h 第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要 （生理维持液）（生理维持液）（生理维持液）（生理维持液）5ml/kg/h 5ml/kg/h 病情好转，则口服病情好转，则口服病情好转，则口服病情好转，则口服三定分段补液法三定分段补液法 补钾补钾补钾补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即即即即100mg100mg 一般配制成一般配制成一般配制成一般配制成0.2%KCl0.2%KCl溶液，溶液，溶液，溶液，100ml100ml液体中加入液体中加入液体中加入液体中加入2ml2ml的的的的10%KCl10%KCl液液液液 不必计算不必计算不必计算不必计算KClKCl在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl0.3%KCl的浓度。的浓度。的浓度。的浓度。补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需4 46 6天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。小结小结小结小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。三定分段补液法三定分段补液法 例题：体重为例题：体重为例题：体重为例题：体重为10kg10kg度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个2424小时的补液。小时的补液。小时的补液。小时的补液。补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 10kg*100ml=1000ml10kg*100ml=1000ml 第一批：扩容第一批：扩容第一批：扩容第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3 3?ml?ml 速度？速度？第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸第二批