1、
运城市中医医院推拿科
Oswestry功能障碍指数〔Oswestry disability index)
姓名 性别 年龄 科别 住院号
诊断
该问卷专门设计为医务人员了解您的腰痛〔或腿痛〕对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个工程下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的
2、方框内打一个Ö。
1. 疼痛的程度〔腰背痛或腿痛〕
□ 无任何疼痛
□ 有很轻微的痛
□ 较明显的痛〔中度〕
□ 明显的痛〔相当严重〕
□ 严重的痛〔非常严重〕
□ 痛得什么事也不能做
2. 日常活动自理能力〔洗漱、穿脱衣服，等等活动〕
□ 日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛。
□ 日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。
□ 日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢。
□ 多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。
□ 绝大多数的日常活动需要他人帮助。
3、
□ 穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。
3. 提物
□ 提重物时并不导致疼痛加重〔腰背或腿〕。
□ 能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。
□ 由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在适宜位置上的重物，比方桌面上的重物。
□ 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在适宜位置上较轻的物品，比方放在桌面上的。
□ 只能拿一点轻东西。
□ 任何东西都提不起来或拿不动。
4. 行走
□ 腰背或腿痛，但一点也不阻碍走多远。
□ 由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。
□
4、 由于腰背或腿痛，最多只能走500米。
□ 由于腰背或腿痛，最多只能走100米。
□ 只能借助拐杖或手杖行走.
□ 不得不躺在床上，排便也只能用便盆。
5. 坐
□ 随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。
□ 只要椅子高矮适宜，想坐多久，就坐多久。
□ 由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能坐半小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。
□ 由于疼痛加重，一点也不敢坐。
6. 站立
□ 想站多久，就站多久，疼痛不会加重。
□ 想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。
5、□ 由于疼痛加重，最多只能站1小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能站半小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能站10分钟。
□ 由于疼痛加重，一点也不敢站。
7. 睡眠
□ 半夜不会被痛醒。
□ 用止痛药后，仍睡得很好。
□ 由于疼痛，最多只能睡6个小时。
□ 由于疼痛，最多只能睡4个小时。
□ 由于疼痛，最多只能睡2个小时。
□ 由于疼痛，根本无法入睡。
8. 社会活动
□ 社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重。
□ 社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛。
□ 疼痛限
6、制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响。
□ 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动。
□ 由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。
□ 由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。
9. 旅行〔郊游〕
□ 能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。
□ 可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。
□ 由于受疼痛限制，外出郊游超不过2个小时。
□ 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时。
□ 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟。
□ 由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊
7、游。
VAPS视觉类比疼痛评分法
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0无痛 5中度痛 10极痛难忍
评定者签名：
时 间：
内容总结
〔1〕请根据您最近一天的情况，在每个工程下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个Ö
〔2〕□ 由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在适宜位置上的重物，比方桌面上的重物
〔3〕□ 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在适宜位置上较轻的物品，比方放在桌面上的
〔4〕□ 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动
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