1、运城市中医医院推拿科Oswestry功能障碍指数Oswestry disability index)姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断 该问卷专门设计为医务人员了解您的腰痛或腿痛对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个工程下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。1. 疼痛的程度腰背痛或腿痛 无任何疼痛 有很轻微的痛 较明显的痛中度 明显的痛相当严重 严重的痛非常严重 痛得什么事也不能做2. 日常活动自理能力洗漱、穿脱衣服，等等活动 日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛。 日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。 日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加
2、重，以致小心翼翼，动作缓慢。 多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。 绝大多数的日常活动需要他人帮助。 穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。3. 提物 提重物时并不导致疼痛加重腰背或腿。 能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。 由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在适宜位置上的重物，比方桌面上的重物。 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在适宜位置上较轻的物品，比方放在桌面上的。 只能拿一点轻东西。 任何东西都提不起来或拿不动。4. 行走 腰背或腿痛，但一点也不阻碍走多远。 由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。 由于腰背或腿痛，最多只能走500米。
3、由于腰背或腿痛，最多只能走100米。 只能借助拐杖或手杖行走. 不得不躺在床上，排便也只能用便盆。5. 坐 随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。 只要椅子高矮适宜，想坐多久，就坐多久。 由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。 由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 由于疼痛加重，一点也不敢坐。6. 站立 想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。 由于疼痛加重，最多只能站1小时。 由于疼痛加重，最多只能站半小时。 由于疼痛加重，最多只能站10分钟。 由于疼痛加重，一点也不敢站。7. 睡眠 半夜不会被痛醒。 用止痛药后，仍睡得很好。 由于疼痛
4、，最多只能睡6个小时。 由于疼痛，最多只能睡4个小时。 由于疼痛，最多只能睡2个小时。 由于疼痛，根本无法入睡。8. 社会活动 社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重。 社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛。 疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响。 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动。 由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。 由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。9. 旅行郊游 能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。 可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。 由于受疼痛限制，外出郊游超不过2个小时。 由于受疼痛限制，外出
5、郊游最多不超过1小时。 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟。 由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。VAPS视觉类比疼痛评分法*-+-+-+-+-+-+-+-+-+-* 0无痛 5中度痛 10极痛难忍评定者签名： 时 间： 内容总结1请根据您最近一天的情况，在每个工程下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个2 由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在适宜位置上的重物，比方桌面上的重物3 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在适宜位置上较轻的物品，比方放在桌面上的4 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动
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