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乙型肝炎病例个案调查表.docx

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乙型肝炎病例个案调查表.docx

1、乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 1、患者姓名；____________ 户主姓名___________ 家庭住址：___________________________________ 2、患者性别：（1）男（2）女 □ 3、患者年龄；出生日期年月日 ______ 岁 □

2、□ 4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 □ 5、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详 □ 6、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 7、初次发病时间：_________年______月______日

3、 □□□□□□ 8、首次就诊时间；_________年______月______日 □□□□□□ 9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 □ 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有 □ 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做 □ 乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）

4、HbsAg阴性（3）抗—HBc阳性（4）未检测 □□□ 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详 □ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内） 1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有 □ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院：（0）无（1）有

5、 □ 住院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 出院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它 □ 3

6、手术（0）无（1）有 □ 何种手术：_________________________________________ 手术时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 4、受血史（0）无（1）有

7、 □ 受血次数：___________次 □□ 累计受血量：_________毫升受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 5、献血史：（0）无（1）有 □ 献血次数：_________次

8、 □ 献血单位：________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献 □ 6、静脉输液：（0）无（1）有 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 7、针炙治疗：（0）无（1）有

9、 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 肌肉注射：（0）无（1）有 □ 一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详 □ 一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详 □ 8、医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、静脉注射：（0）无

10、（1）有 □ 一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详 □ 一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详 □ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 9、预防接种：（0）无（1）有 □ 一次性注射器：

11、1）是（2）否（3）不详 □ 一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详 □ 接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ 10、拔牙（0）无（1）有 □ 拔牙次数；___________次 □□ 拔牙

12、时间：________年_______月______日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） □ （二）庭接触情况 1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详 □ 与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它 □ 2、共用牙刷：（0）无（1）有 □ 3、

13、共用刷牙杯：（0）无（1）有 □ 4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有 □ 5、月经血污染物品：（0）无（1）有 □ 调查者_____________ 调查日期_______年_____月_____日内容总结（1）乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 患者情况患者姓名