第二十二章抗心率失常药-浙江大学.ppt

第第22章章 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药药浙江大学(zh jin d xu)医学院药理教研室汤慧芳第一页，共八十七页。一般概念一般概念心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)的的电生理基础电生理基础心律失常发生机制心律失常发生机制抗心律失常药的基本作用机制和抗心律失常药的基本作用机制和分类分类常用常用抗心律失常抗心律失常药药 第二页，共八十七页。心律失常：心律失常：心脏冲动频率心脏冲动频率、节律、起源部位、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序传导速度、兴奋次序的异常。的异常。抗心律失常药（抗心律失常药（antiarrhythmic drugs)antiarrhythmic drugs)：能：能恢恢复复(huf)(huf)(huf)(huf)异常的心率和节律，异常的心率和节律，协调协调房室活动，房室活动，完成心脏正常的泵血功能的药物。完成心脏正常的泵血功能的药物。一般一般(ybn)(ybn)概念概念第三页，共八十七页。心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的原因l冲动形成异常(ychng)：室性心动过速、心房扑动、心室颤动l冲动传导异常：房室传导阻滞第四页，共八十七页。心律失常类型心律失常类型：按心率快慢：按心率快慢：缓慢型：异丙肾上腺素；阿托品缓慢型：异丙肾上腺素；阿托品 快速快速(kui s)型：型：治疗比较复杂，本章讨论治疗比较复杂，本章讨论第五页，共八十七页。心律失常心律失常(xn l sh chn)类型类型：按病变部位分：按病变部位分：(心脏的传导系统）心脏的传导系统）室上性心律失常：室上性心律失常：窦速、室上性心动过窦速、室上性心动过速、房颤房扑、房性早搏。速、房颤房扑、房性早搏。室性心律失常：室性心律失常：室速、室颤、室扑、室性室速、室颤、室扑、室性早搏。早搏。第六页，共八十七页。一、正常一、正常(zhngchng)(zhngchng)心脏电生理心脏电生理心肌细胞分类：根据心肌细胞分类：根据0相除极化相除极化(j hu)速度和幅度速度和幅度l慢反应细胞：慢反应细胞：窦房结窦房结,房室结房室结l快反应细胞：快反应细胞：心房、心室细胞和希心房、心室细胞和希-普细胞普细胞 Fast response cell Slow response cell Fast response cell Slow response cell4 4相电位相电位(din wi)(din wi)90 90 mV mV 70 mV70 mV除极化除极化 NaNa+,120 mV,1-2 ms Ca,120 mV,1-2 ms Ca2+2+,70 mV,7 ms,70 mV,7 ms自律性自律性 低低 高高传导传导 快快 慢慢 作用作用 传导和收缩传导和收缩 起博点起博点第七页，共八十七页。Schematic representation of the heart and normal cardiac Schematic representation of the heart and normal cardiac electrical activity(intracellular recordings from areas indicated electrical activity(intracellular recordings from areas indicated and ECG).and ECG).Slow responseSlow responseFast Fast responseresponseECGECG第八页，共八十七页。-90+304012340-800-4001234窦房结窦房结窦房结窦房结心肌心肌心肌心肌(xnj)(xnj)1.Cl-内流、K+短暂(dunzn)外流0。Na+内流INa3.K+外流(wili)2.Ca2+及少量Na+内流；K+外流4.Ca2+内流ICa(T)K+外流IK0.Ca2+内流ICa(L)第九页，共八十七页。正常心肌细胞动作电位正常心肌细胞动作电位0 0相相除极除极除极除极：NaNa+内流内流1 1相相快速复极初期快速复极初期：ClClClCl-内流、内流、K K+短暂外流短暂外流(wili)(wili)(wili)(wili)2 2相相缓慢复极缓慢复极缓慢复极缓慢复极：CaCaCaCa2+2+及少量及少量NaNa+内流；内流；K K+外流外流3 3相相相相快速复极末期快速复极末期：K K+外流外流4 4 4 4相相静息相静息相：NaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP泵，静息膜电位为泵，静息膜电位为-90mV90mV90mV90mV第十页，共八十七页。4 4相相静息相静息相 非自律细胞的膜电位维持在静息水平。非自律细胞的膜电位维持在静息水平。自律性细胞自律性细胞自发性舒张期除极自发性舒张期除极:K:K+外流减弱外流减弱，持续稳定，持续稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)的的NaNa+（快反应）或（快反应）或CaCa2+2+（慢（慢反应）内流，除极至反应）内流，除极至-50mV-50mV，激发，激发APDAPD。第十一页，共八十七页。自律性l窦房结、房室(fn sh)结、心房和心室的传导纤维细胞，在复极完毕达到最大舒张电位后，能够自动缓慢除极化，一旦达到阈电位即可引起动作电位。快反应自律细胞4相缓慢除极是一种特殊的离子流，主要是Na+内流，由If决定。在窦房结主导起搏细胞4相自动除极的重要离子基础是K+外流（IK）进行性衰减，而If、ICa(T)、ICa(L)逐渐增强所致。影响自律性的主要因素：动作电位4相去极斜率、动作电位的发生阈值、静息膜电位绝对值和动作电位时程第十二页，共八十七页。传导性 心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，而且可通过细胞间通道传导到另一个心肌细胞。0相去极化的速率决定传导性。抑制(yzh)INa可抑制快反应细胞的传导性 抑制ICa(L)可抑制慢反应细胞的传导性；第十三页，共八十七页。有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道(tngdo)(tngdo)（或L-型钙通道）恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。第十四页，共八十七页。二、心律失常二、心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)发生机制发生机制l折返折返l自律性升高自律性升高(shn o)l后除极后除极l基因缺陷基因缺陷l心律失常发生的离子靶点假说心律失常发生的离子靶点假说第十五页，共八十七页。1 1、折返、折返(sh fn)(sh fn)(sh fn)(sh fn)l定义：定义：一次冲动下传后，又顺着另一环行一次冲动下传后，又顺着另一环行通路通路(tngl)(tngl)折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。l分类：分类：解剖学折返和功能性折返解剖学折返和功能性折返 l预激综合征预激综合征(Wolff-Parkinson-White syndromeWolff-Parkinson-White syndrome)：就就是在心房、房室结、心室之间形成折返所是在心房、房室结、心室之间形成折返所致。致。第十六页，共八十七页。1 1、折返、折返(sh fn)(sh fn)(sh fn)(sh fn)l解剖学形成条件解剖学形成条件l存在解剖学上的环路存在解剖学上的环路(hun l)(hun l)l环路上的环路上的ERPERP不一致不一致l环路上有传导性下降的部位环路上有传导性下降的部位第十七页，共八十七页。第十八页，共八十七页。第十九页，共八十七页。第二十页，共八十七页。Abnormal conduction pathway of Wolff-Abnormal conduction pathway of Wolff-Parkinson-White syndromeParkinson-White syndrome第二十一页，共八十七页。l正常自律性：窦房结正常自律性：窦房结房室结房室结希氏束希氏束心心肌细胞。肌细胞。l自律细胞自律细胞4相自发相自发(zf)除极速度加快除极速度加快 冲动形成冲动形成 快速型心律失常。快速型心律失常。2 2、自律性升高、自律性升高(shn o)(shn o)第二十二页，共八十七页。l交感神经兴奋交感神经兴奋(xngfn)(xngfn)、低血钾、受到机械牵、低血钾、受到机械牵张时，张时，4 4相斜率增加，导致相斜率增加，导致自律性升高自律性升高。l非自律细胞非自律细胞在缺血缺氧的情况下，也可在缺血缺氧的情况下，也可出现出现异常自律性异常自律性，如向周围组织扩布，如向周围组织扩布也会发生心律失常。也会发生心律失常。2 2、自律性升高、自律性升高(shn o)(shn o)第二十三页，共八十七页。l概念：概念：心肌细胞在一个心肌细胞在一个(y(y)ADPADP后产生的一个后产生的一个提前的除极化。提前的除极化。l后除极的扩布可以触发异常节律，发生心律后除极的扩布可以触发异常节律，发生心律失常失常。l分类：分类：早后除极（早后除极（EADEAD）和迟后除极）和迟后除极(DAD(DAD）3 3、后除极、后除极第二十四页，共八十七页。A.DADB.EADTriggered beat Triggered beat 第二十五页，共八十七页。v 早后除极（早后除极（EADEAD）：）：发生在发生在2 2、3 3相相CaCa2+2+内流增加内流增加(zngji)(zngji)所致所致药物、细胞外低药物、细胞外低 K K+可诱导可诱导EADEAD如尖端扭转型心动过速如尖端扭转型心动过速 常见常见第二十六页，共八十七页。v 迟后除极（迟后除极（DADDAD）：）：发生在发生在4 4相相CaCa2+2+超载引起短暂的超载引起短暂的 NaNa+内流所致内流所致(su(su zh)zh)地地高高辛辛中中毒毒、心心肌肌缺缺血血、细细胞胞外外高高钙钙均均可可诱发诱发DADDAD第二十七页，共八十七页。4 4、基因缺陷、基因缺陷-长长Q-TQ-T间期综合征（间期综合征（LQTSLQTS）是第一个被发现的离子通道病，指具有是第一个被发现的离子通道病，指具有心电图上心电图上QTQT间期延长，间期延长，T T波异常，易产波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（速（TdPTdP），晕厥），晕厥(ynju)(ynju)和猝死的一组综合和猝死的一组综合征。征。第二十八页，共八十七页。l按病因可分为获得性和遗传性两种类型。获得性LQTS通常与心肌局部缺血，心动过缓，电解质异常和应用某些药物有关。遗传性LQTS又有两种形式：lRomano-Ward（RWS）综合征：患者只有ECG上QT间期延长。临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫等表现。偶尔还发生非心脏性异常。RWS综合征最常见，多数RWS呈常染色体显性遗传，后代患病的几率(j l)为50。lJervell and Lange-Nielsen（JLN）综合征：相对少见，为常染色体隐性遗传。其临床表现除与RWS综合征患者一样的症状外，还有神经性耳聋。JLN综合征患者QT间期比RWS综合征患者要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的概率也高。第二十九页，共八十七页。第三十页，共八十七页。5 5、离子、离子(lz(lz(lz(lz)靶点假说靶点假说l心肌细胞上多种离子通道如：心肌细胞上多种离子通道如：INa、ICa、IKr、IKs、IKur、IK1、Ito、IKATP、IKM3的功能的功能(gngnng)(gngnng)和表达异常将会出现心律失常。和表达异常将会出现心律失常。lINa抑制过强，易出现传导阻滞lIKur的增强与房性心律失常发生密切第三十一页，共八十七页。三三.抗心律失常药的基本作用抗心律失常药的基本作用机制机制(jzh)(jzh)及分类及分类第三十二页，共八十七页。抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)的基本作用机的基本作用机制制v 降低自律性降低自律性v 减少减少(jinsho)(jinsho)后除极后除极v 消除折返消除折返第三十三页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物的基本作用机药物的基本作用机制制l 降低自律性降低自律性l降低降低APD 4APD 4相斜率：相斜率：普萘洛尔普萘洛尔l提高提高APDAPD发生的阈值：发生的阈值：钠和钙通道阻断剂钠和钙通道阻断剂l增加静息增加静息(jn(jn x)x)膜电位绝对值：膜电位绝对值：乙酰胆碱乙酰胆碱l延长延长APDAPD：钾通道阻断剂钾通道阻断剂第三十四页，共八十七页。抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)的基本作用机的基本作用机制制l 减少后除极减少后除极l钙及钠通道钙及钠通道(tngdo)(tngdo)阻滞剂（阻滞剂（奎尼丁和维拉奎尼丁和维拉帕米帕米）可减少迟后除极发生。）可减少迟后除极发生。l缩短缩短APDAPD的药物也可减少早后除极发的药物也可减少早后除极发生生第三十五页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物的基本作用药物的基本作用机制机制l 消除消除(xioch)(xioch)折返折返l改变传导性：改变传导性：钙通道阻滞药和普萘洛尔钙通道阻滞药和普萘洛尔等可减慢房室结传导性。等可减慢房室结传导性。l使单向阻滞转为双向阻滞使单向阻滞转为双向阻滞第三十六页，共八十七页。第三十七页，共八十七页。抗心律失常药物的基本作用抗心律失常药物的基本作用(zuyng)(zuyng)机机制制v 消除折返消除折返l延长延长ERPERP：钠通道阻滞钠通道阻滞(z(z zh)zh)药和钾通道阻药和钾通道阻滞滞(z(z zh)zh)药可延长快反应细胞药可延长快反应细胞ERPERP。钙通道。钙通道阻滞药（维拉帕米）和钾通道阻滞药可阻滞药（维拉帕米）和钾通道阻滞药可延长慢反应细胞延长慢反应细胞ERPERP。第三十八页，共八十七页。根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)电生理机制分四类：电生理机制分四类：类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 A:A:适度阻钠（适度阻钠（奎尼丁奎尼丁等）等）B:B:轻度阻钠（轻度阻钠（利多卡因利多卡因等）等）C:C:明显阻钠（明显阻钠（氟卡尼氟卡尼等）等）抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物分类药物分类第三十九页，共八十七页。类类 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)阻滞药阻滞药 类类 -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔普萘洛尔等）等）类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药（胺碘酮胺碘酮等）等）类类 钙拮抗药钙拮抗药 （维拉帕米维拉帕米等）等）抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)分类分类第四十页，共八十七页。类：类：钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)阻滞药阻滞药 从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间用间用复活时间常数复活时间常数表示。根据表示。根据复活时间常数复活时间常数的长短，的长短，将本类药物分：将本类药物分：A A：复活时间常数为：复活时间常数为1-10s1-10s，适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道。B B：复活时间常数：复活时间常数1s10s10s，明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物分类药物分类第四十一页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物分类药物分类l 类类:-:-肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断(z(z dun)dun)药药对交对交感兴奋所致心律失常效果好。感兴奋所致心律失常效果好。l类类:延长动作电位时程药延长动作电位时程药延长延长ERPERP和和ADPADP。l类类:钙拮抗药钙拮抗药 降低自律性，减慢房降低自律性，减慢房室传导。室传导。第四十二页，共八十七页。四四.常用常用(chn yn)(chn yn)的抗心律失常的抗心律失常药药第四十三页，共八十七页。Ia 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)适度阻滞药适度阻滞药l奎尼丁（奎尼丁（quinidinequinidine）l普鲁卡因普鲁卡因(p(p l l k k yn)yn)胺（胺（procainamideprocainamide）第四十四页，共八十七页。奎尼丁奎尼丁1.1.药理作用药理作用l降低自律性：降低自律性：对蒲氏纤维和病态窦房结对蒲氏纤维和病态窦房结l减慢传导速度：减慢传导速度：变单相阻滞为双相阻滞变单相阻滞为双相阻滞l延长不应期：延长不应期：绝对延长绝对延长ERPERPl对植物神经的影响：对植物神经的影响：抗胆碱作用抗胆碱作用(zuyng)(zuyng)和阻断和阻断 受体受体作作用用 血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经窦性频率增加、房室结窦性频率增加、房室结ERPERP缩短、传导加快。缩短、传导加快。第四十五页，共八十七页。奎尼丁奎尼丁2.2.临床作用临床作用l广普抗心律失常药广普抗心律失常药l房颤、房扑、室性和室上性心动过速的房颤、房扑、室性和室上性心动过速的转复和预防转复和预防。l房颤、房扑电复律后减少室律或房颤、房扑电复律后减少室律或维持维持(wich)(wich)窦律窦律的重要药物之一。的重要药物之一。第四十六页，共八十七页。3.3.不良反应不良反应 心脏毒性较为严重：心脏毒性较为严重：心律失常心律失常(xn l(xn l(xn l(xn l sh chn sh chn sh chn sh chn)心室传导减慢，甚至心室传导减慢，甚至QTQT间期延长，尖端扭转性心动过速。间期延长，尖端扭转性心动过速。低血压低血压 其它：其它：金鸡纳反应（胃肠道反应和中枢神经金鸡纳反应（胃肠道反应和中枢神经系统反应）系统反应）。奎尼丁奎尼丁第四十七页，共八十七页。4.4.药物相互作用药物相互作用l苯巴比妥苯巴比妥（药物代谢酶诱导剂）能减弱奎（药物代谢酶诱导剂）能减弱奎尼丁的作用。尼丁的作用。l合用合用硝酸甘油硝酸甘油可能诱发可能诱发(yuf)(yuf)体位性低血压体位性低血压奎尼丁可以竞争结合血浆蛋白，使奎尼丁可以竞争结合血浆蛋白，使双香豆双香豆素、华法林素、华法林抗凝作用增强。抗凝作用增强。奎尼丁奎尼丁第四十八页，共八十七页。1.1.药理作用药理作用：对心肌作用与奎尼丁相似对心肌作用与奎尼丁相似(xin(xin(xin(xin s)s)s)s)；无明显抗胆碱无明显抗胆碱作用和阻断肾上腺素作用和阻断肾上腺素 受体。受体。降低自律性、减慢传导、延长绝对降低自律性、减慢传导、延长绝对ERPERP。普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺第四十九页，共八十七页。2.2.临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)：同奎尼丁。主要用于：同奎尼丁。主要用于室室性心律失常性心律失常，但一般首选，但一般首选利多卡因利多卡因。3.3.不良反应不良反应：心血管方面类似于奎尼丁，：心血管方面类似于奎尼丁，但轻而少；但轻而少；用量过大时可致白细胞减少、用量过大时可致白细胞减少、狼疮综合症狼疮综合症。普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺第五十页，共八十七页。Ib 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)轻度阻滞药轻度阻滞药l利多卡因（利多卡因（lidocaine)lidocaine)l苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)(phenytoin sodium)l美西律（美西律（mexiletinemexiletine）第五十一页，共八十七页。1 1 药理作用：药理作用：主要作用于希主要作用于希-蒲氏系统蒲氏系统。1 1 相对相对(xingdu)(xingdu)(xingdu)(xingdu)延长延长ERP ERP 2 2 减慢减慢传导传导速度速度 3 3 降低自律性降低自律性利多卡因利多卡因(lidocaine)第五十二页，共八十七页。2.2.临床临床(ln chun(ln chun(ln chun(ln chun)应用：应用：主要用于治疗主要用于治疗室性快速性心律失常室性快速性心律失常（急性心（急性心梗或梗或强心苷中毒强心苷中毒所致室性早搏、室速、室所致室性早搏、室速、室颤、预防心梗室颤）。颤、预防心梗室颤）。不用于室上性心律失常不用于室上性心律失常利多卡因利多卡因第五十三页，共八十七页。3.3.体内过程：体内过程：生物利用度低，非肠道用药。生物利用度低，非肠道用药。4.4.不良反应：不良反应：血压下降血压下降(xijing)(xijing)(xijing)(xijing)、心律失常（窦、心律失常（窦缓、传导阻滞）。缓、传导阻滞）。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。利多卡因利多卡因第五十四页，共八十七页。苯妥英钠苯妥英钠 药理作用与临床作用与利多卡因相似。药理作用与临床作用与利多卡因相似。主要用于主要用于强心苷中毒所致的心律失常强心苷中毒所致的心律失常（与强与强心苷竞争心苷竞争Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶）和）和室性心律失常室性心律失常（其它（其它(qt)(qt)(qt)(qt)药无效时）药无效时）。不良反应主要是心律失常等。不良反应主要是心律失常等。第五十五页，共八十七页。美西律美西律与利多卡因相似，但可口服。主要与利多卡因相似，但可口服。主要用于用于心肌梗死后急性心肌梗死后急性(jxng)(jxng)室性心律失室性心律失常常的治疗。的治疗。第五十六页，共八十七页。I c 钠通道钠通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)重度阻滞药重度阻滞药l普罗普罗(p(p lu)lu)帕酮（帕酮（propafenonepropafenone）l氟卡尼（氟卡尼（flecainideflecainide）第五十七页，共八十七页。1.药理作用：药理作用：减慢传导；降低自律性；复极影响减慢传导；降低自律性；复极影响(yngxing)(yngxing)小；小；普罗帕酮普罗帕酮尚有延长浦肯野尚有延长浦肯野纤维和心肌的纤维和心肌的ERP和和APD、阻断、阻断受受体、阻滞钙通道的作用。体、阻滞钙通道的作用。第五十八页，共八十七页。2.临床应用：临床应用：室上性或室性心律失常室上性或室性心律失常。对浦肯野纤维和心肌的对浦肯野纤维和心肌的ERP和和APD的作用不同。的作用不同。氟卡尼致心律失常的发生率高氟卡尼致心律失常的发生率高，增高增高(znggo)(znggo)病死率，病死率，仅限用于危急的心律失常仅限用于危急的心律失常患者。患者。第五十九页，共八十七页。-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol)propranolol)阻断阻断 受体受体对抗对抗儿茶酚胺过高时引起的儿茶酚胺过高时引起的自律性增高、传导加快自律性增高、传导加快(ji kui)(ji kui)(ji kui)(ji kui)、不应期缩短、不应期缩短等作用；等作用；阻滞阻滞NaNa+通道；促进通道；促进K K+通道通道缩短复极过缩短复极过程。程。第六十页，共八十七页。普萘洛尔普萘洛尔1 1 药理作用药理作用1 1 降低自率性降低自率性:窦房结、心房窦房结、心房(xnfng)(xnfng)(xnfng)(xnfng)和蒲氏纤和蒲氏纤维，以及儿茶酚胺所致迟后除极的发生。维，以及儿茶酚胺所致迟后除极的发生。2 2 影响传导速度影响传导速度：减慢传导。：减慢传导。3 3 不应期：不应期：延长房室结延长房室结ERPERP第六十一页，共八十七页。2 临床应用临床应用 1 主要用于主要用于室上性心律失常室上性心律失常：交感交感(jio n)(jio n)兴兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速奋、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好效果好。房颤、房扑时合用强心苷。房颤、房扑时合用强心苷。2 室性心律失常室性心律失常：运动性和情绪所致的室性：运动性和情绪所致的室性心律失常。心律失常。第六十二页，共八十七页。3 不良反应不良反应心动过缓、传导阻滞、心衰、哮喘等。心动过缓、传导阻滞、心衰、哮喘等。长期应用长期应用(yngyng)(yngyng)对脂质代谢和糖代谢有不良影对脂质代谢和糖代谢有不良影响响 突然停药又反跳现象！突然停药又反跳现象！第六十三页，共八十七页。延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮胺碘酮（aminodaroneaminodarone）1.1.降低自律性；降低自律性；2.2.减慢传导减慢传导(chund(chund(chund(chund o)o)o)o)。3.3.延长不应期延长不应期4.4.拮抗肾上腺素受体和扩张血管拮抗肾上腺素受体和扩张血管第六十四页，共八十七页。临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)：广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药不良反应：不良反应：心律失常（心律失常（心动过缓心动过缓等）、碘反应（等）、碘反应（甲亢甲亢）、其它（、其它（肝坏死、肺纤维化肝坏死、肺纤维化等）。等）。长期应用者应定期测定长期应用者应定期测定肺功能、肺部肺功能、肺部X X片片和血中和血中T3T3、T4T4水平水平。第六十五页，共八十七页。钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamilverapamilverapamil)主要是抑制依赖于钙的动作电位与减主要是抑制依赖于钙的动作电位与减慢房室慢房室(fn(fn(fn(fn sh)sh)sh)sh)结的传导速度。结的传导速度。第六十六页，共八十七页。维拉帕米维拉帕米1 1 药理作用药理作用1 1 降低自律性：降低自律性：降低自律性，减少触发活动。降低自律性，减少触发活动。2 2 减慢窦房结和房室结的传导减慢窦房结和房室结的传导(chund(chund(chund(chund o)o)o)o)速度速度3 3 延长慢反应细胞的延长慢反应细胞的ERPERP和和ADPADP第六十七页，共八十七页。维拉帕米维拉帕米2 临床作用临床作用(zuyng)(zuyng)房室结折返所致的房室结折返所致的阵发性室上性心动过阵发性室上性心动过速速首选首选 对急性心肌梗塞、心肌缺血及洋地黄中毒对急性心肌梗塞、心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性早搏有效。引起的室性早搏有效。第六十八页，共八十七页。维拉帕米维拉帕米3.不良反应不良反应 对窦房结疾病对窦房结疾病(jbng)(jbng)、房室阻滞以及严重、房室阻滞以及严重心功能不全等患者要慎用或禁用。故一般不心功能不全等患者要慎用或禁用。故一般不与与受体阻断药合用受体阻断药合用第六十九页，共八十七页。其他类药其他类药 腺苷腺苷（adenosineadenosine）1.1.药理作用药理作用 激活钾通道激活钾通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)，降低慢反应细胞自律性和，降低慢反应细胞自律性和减慢传导。减慢传导。2.2.临床应用临床应用 治疗室上性心动过速治疗室上性心动过速3.3.不良反应不良反应 缓慢性心律失常：吸入给药可诱发支气管收缩缓慢性心律失常：吸入给药可诱发支气管收缩第七十页，共八十七页。心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，心得安病因治疗，心得安房颤、房扑房颤、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早心得安心得安阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因记住几种疾病的首选记住几种疾病的首选(shu xun)(shu xun)药物药物第七十一页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的致心律失药的致心律失常常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用作用l几乎所有的抗心律失常药物都有致几乎所有的抗心律失常药物都有致(y(yu zh)u zh)心心律失常的副作用律失常的副作用l原有心律失常加重或恶化；原有心律失常加重或恶化；l引起新的心律失常（室性心动过速、室引起新的心律失常（室性心动过速、室颤、心脏停搏）颤、心脏停搏）第七十二页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的致心律失药的致心律失常常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用作用l目前主张对一般心律失常少用目前主张对一般心律失常少用 a a、c c 类。类。l 对策：对策：谨慎用药；控制病因谨慎用药；控制病因(bngyn)(bngyn)；合理；合理选择和应用；用药的个体化选择和应用；用药的个体化第七十三页，共八十七页。抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药致心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用l快速心律失常：室上性心动过速和室性心动过速。l缓慢(hunmn)心律失常：窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性静止、传导阻滞。第七十四页，共八十七页。缓慢(hunmn)(hunmn)型心律失常lI类(钠通道阻滞剂)、类(-受体阻滞剂)、类(钙拮抗剂)等抗心律失常药及洋地黄均可引起(ynq)窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性静止，大剂量或高浓度时可引起(ynq)房室传导阻滞等缓慢型心律失常。第七十五页，共八十七页。快速性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)lI类抗心律失常药可引起(ynq)室上性心动过速。Ia类药物如奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺，I类药物特别是Ia、Ic以及心律平、乙吗噻嗪可引起多型室速、单型室速、非持续室速转变的持续室速及室早次数增加等。l类(延长复极过程药)如胺碘酮、溴苄胺l类硝苯地平等均可致Q-T间期延长伴扭转型室速。第七十六页，共八十七页。加重原有的或引发(yn f)(yn f)新的心律失常l快通道阻滞剂奎尼丁、普鲁卡因胺、达舒平等易致Q-T间期延长；l安卡因由于可使除极传导速度减慢，易致QRS间期延长；l溴苄胺可兴奋交感神经，导致自主神经功能失调，加重心律失常(xn l sh chn)；l心律平抑制窦房结和心脏传导功能，可造成窦性心动过缓，窦性停搏及多种不同类型的传导阻滞；第七十七页，共八十七页。受体阻滞剂l受体阻滞剂可抑制儿茶酚胺加快心室肌内除极速度的效应，而使各部分心肌传导速度不一致，造成折返性心律失常等。这种致心律失常作用的发生率在10以上(yshng)，甚至可引起突然死亡。l左心室功能减退、室性心律失常引起血液动力学障碍的病人，更易诱发心律失常，用药须谨慎。第七十八页，共八十七页。胺碘酮l发生无症状窦性心动过速占23，严重(ynzhng)心动过缓占3，房室传导阻滞占9.1，窦房传导阻滞占1.5，室内传导阻滞占3，早搏占1.5。第七十九页，共八十七页。奎尼丁l该药中毒时可致室性期前收缩，室性心动过速及室颤等，可能是由于心内传导减慢导致局限性单向性阻滞，导致折返性心率紊乱。普鲁卡因胺对心脏的毒性(d xn)与奎尼丁相似。第八十页，共八十七页。钙拮抗剂l维拉帕米可引起窦性停搏和房室阻滞。l硝苯吡啶亦可引起房室传导(chundo)阻滞，心动过缓，窦性停搏。第八十一页，共八十七页。洋地黄制剂洋地黄制剂(zhj)(zhj)l可引起各类型心律失常，包括(boku)冲动形成和传导异常，或两者并存。l房性心动过速、心房纤颤及扑动、房性早搏、交界性心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩、室性心动过速等。l心律失常发生率可高达66。第八十二页，共八十七页。普罗(p lu)(p lu)帕酮(心律平)l致心律失常的发生率在10以上。有快速型与缓慢型心律失常两类，前者表现为窦性心动过速、室上性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、阿-斯综合征及小儿心律失常。l发生机制：抗迷走神经作用，导致自主神经功能失调；干扰心肌电生理活动。后者表现为严重窦性心动过缓，房内、房室、室内传导阻滞、顽固性室性早搏、窦性停搏、心脏骤停致晕厥甚至死亡。这可能是由于普罗帕酮的阻滞作用，以及对整个传导系统的抑制。此作用与药物剂量、疗程有关(yugun)，停药后可逆转。老年患者，剂量过大以及服药前肝肾功能不良者，可增加其致心律失常的作用。第八十三页，共八十七页。l小剂量利多卡因静脉注射偶尔可引起室性心动过速及室颤，大剂量静脉注射可引起心脏传导阻滞。l普鲁卡因胺是一种抗心律失常(xn l sh chn)药物，但对心脏有抑制作用，引起心脏毒性与奎尼丁相似，可出现室性心律失常(xn l sh chn)(室性早搏、室性心动过速及室颤)。第八十四页，共八十七页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药的不合理联用或剂量药的不合理联用或剂量过大，是产生新的心律失常过大，是产生新的心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的重要的重要诱因。诱因。l胺碘酮与奎尼丁联用时，有出现室性心动过速的潜在危险。l普罗帕酮能从血浆蛋白结合部位置换出地高辛，两者联用时可致严重(ynzhng)心律失常。l地高辛与维拉帕米联用可引起度房室传导阻滞。l普萘洛尔与维拉帕米合用可致窦性骤停。第八十五页，共八十七页。l抗心律失常药致心律失常的发生率较高，所以使用时应根据个体差异选择适当的药物及剂量，尽量避免或减少新的心律失常的发生。l抗心律失常药所致心律失常确诊后，应立即停用有关药物，并尽可能消除诱发因素，如纠正低钾、低镁血症等，同时根据所致心律失常的类型及危险性拟定(ndng)相应的治疗方案。第八十六页，共八十七页。内容(nirng)总结第22章 抗心律失常药。定义：一次冲动下传后，又顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。正常自律性：窦房结房室结希氏束心肌细胞。JLN综合征患者QT间期比RWS综合征患者要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的概率也高。改变传导性：钙通道阻滞药和普萘洛尔等可减慢房室结传导性。类:-肾上腺素受体阻断(z dun)药对交感兴奋所致心律失常效果好。长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响第八十七页，共八十七页。