第八章胎儿血液循环及生后的改变和先心病.docx

南阳医学高等专科学校教案班级： 学时 学年 学期课程名称： 儿科学 单元、章节： 第八章第一、二节课题： 胎儿血液循环及生后的改变 先天性心脏病教学目的和要求：1、了解小儿血压、心率及心脏的发育特点。2、熟悉胎儿血液循环的特点及生后的改变。3、掌握先天性心脏病的分类及常见先心病的临床表现特点。教学重点、难点：重点：先心病的分类及临床表现特点。难点：胎儿血液循环的特点。课时安排： 胎儿血液循环及生后的改变 30分钟 先心病的病因及发病机制 10分钟 分类及诊断要点 20分钟 常见先心病的临床表现特点 40分钟教法设计： 采取板书与多媒体、挂图相结合的方法教学用具： 教材、教案、挂图 讲 授 内 容旁批第一节 胎儿血液循环及生后的改变可结合挂图讲解，以利学生理解 1、正常胎儿的血液循环 胎儿时期的营养和气体代谢是通过脐血、胎盘与母体之间以弥散方式进行交换的。由胎盘来的动脉血经脐静脉进入胎儿体内，至肝脏下缘分成两支：一支进入肝脏与门静脉吻合；另一支经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合，共同流入右心房。 胎儿血液循环的特点为：（1）胎儿时期的营养和气体代谢是通过脐血管和胎盘与母体间以弥散的方式进行交换的；（2）左右心脏都向全身供血，故只有体循环而无肺循环，肺动脉压力高于主动脉；（3）静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道，其血液循环与成人不同；（4）胎儿体内绝大部分血液是混合血；（5）供应肝脏血液的含氧量最高，心脏、脑、上肢次之，腹腔器官及下肢血含氧量最低。 2、出生后血液循环的改变 生后脐血管被阻断，呼吸建立， 肺泡扩张，肺小动脉管肌层逐渐退化，管壁变薄、扩张，肺循环阻力下降，从右心经肺动脉流人肺的血液增多，肺静脉回流至左心房的血量也增多，肺脏开始进行有效的气体交换。当左心房压力增超过右心房时，卵圆孔瓣膜先在功能上关闭，到生后57个月，解剖上大多闭合。另一方面，血氧含量增高，使动脉导管壁平滑肌受到刺激收缩；同时由于肺循环阻力的下降 讲 授 内 容旁批和体循环压力的增高，流经动脉导管的血液逐渐减少，动脉导管了解处逆转为左向右分流，动脉血氧分压增高和出生后体内前列腺素减少，使动脉导管逐渐收缩、闭塞。约80的足月儿于生后24小时动脉导管形成功能性关闭。约80婴儿于生后3个月95婴儿于生后1年完成解剖上闭合。若动脉导管持续未闭，可认为有畸形存在。脐血管则在血流停止后68周完全闭锁，脐动脉形成膀胱韧带，脐静脉形成肝圆韧带。第二节 先天性心脏病先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)简称先心病，是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。国外资料显示，先心病的发病率在活产婴儿中约为412；国内本病发病率约为活产婴儿的67，以此推算，估计全国每年有10万-15万先心病新生儿出生。如未经治疗，约1/3的患儿在生后1个月内夭折。近年来由于心脏病诊疗技术的普及和提高，多数患儿可以得到早期诊断，及时手术而达到根治，使先天性心脏病的诊断、治疗和预后都有了显著进步。【病因与预防】在胎儿发育早期，任何原因影响了心脏的胚胎发育，使心脏某一部分发育出现停顿或异常，即可造成先天性畸形。影响心脏胚胎发育的因素很多，大致可分为内在因素和外部因素两类，以 讲 授 内 容旁批后者多见。掌握分类方法及常见先心病熟悉诊断要点【分类】先天性心脏病的种类很多，临床上常根据左、右心及大血管之间有无异常通道和血液分流的方向分为3大类。 1、左向右分流型(潜伏青紫型) 2、右向左分流型(青紫型) 3、无分流型(无青紫型)【诊断】先心病的诊断原则为：应先确定有无先心病，然后进一步明确类型。正确的诊断首先必须对病史、症状、体征和其他辅助检查进行周密的综合分析，因为患儿病史、体征是提示先心病可能的重要线索，而辅助检查，尤其是超声心动图、心导管检查及造影术是先心病确诊的依据。1病史 询问病史应注意以下几点。(1)母孕史及家族史 应详细询问患儿母亲在妊娠早期(妊娠28周)有无病毒感染、是否有接受放射线照射或服用某些对胎儿发育有影响的药物等病史；家族中遗传病、先心病发病情况。(2)常见症状 询问出现的临床症状及其时间，如婴儿期有否喂养困难、体重不增、多汗、气促、易呕吐、反复呼吸道感染等，有无哭声嘶哑、蹲踞和昏厥现象，了解青紫出现的时间、 讲 授 内 容旁批程度、部位及其与运动的关系等。 (3)发病年龄 注意发病的年龄，一般在3岁以前发现的心血管疾病以先心病最常见。 2体格检查 (1)全身检查 评价小儿的生长发育及一般状况，如有无特殊面容、体位、精神状态等；有无发绀或其他畸形；注意颈动脉搏动，肝颈静脉回流征，肝脾大小、质地、有无触痛，有无水肿等。(2)心脏检查 检查有无心前区隆起，心尖搏动位置、强弱和范围。心前区有无抬举冲动及震颤，注意肺动脉瓣区第二音(P2)有无增强或减弱，P2固定分裂是房间隔缺损的独特体征。杂音对鉴别先心病的类型有重要意义，注意分析其部位、性质、时期、强度及传导方向。 (3)周围血管征 比较四肢脉搏及血压，如股动脉搏动减弱或 消失，下肢血压低于上肢，提示主动脉狭窄。脉压增宽，伴有毛细血管搏动、水冲脉、股动脉枪击音，提示动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全。 3特殊检查(1) x线检查 包括透视和摄片。x线检查可了解心脏和大血管的搏动、位置、形态，以及肺血管的粗细、分布等情况。(2)心电图 心电图对心脏病的诊断有一定的帮助，对心房扩 讲 授 内 容旁批大、心室肥大、心脏位置及心肌病变有重要参考价值。动态心电图可提供更多信息。 (3)超声心动图 是一项无痛、无创性检查方法，能显示心脏内部解剖结构的精确图像，还能提供心脏功能及部分血流动力学信息。常用的有M型超声心动图、二维超声心动图、三维超声心动图和多普勒超声等。 (4)心导管检查 是先心病进一步明确诊断和手术前的重要检查方法之一。可了解心脏及大血管不同部位的血氧含量、压力及变化，明确有无分流及分流水平，导管可探查异常通道、提供诊断依据。有右心导管、左心导管检查2种，临床上多采用右心导管检查。(5)心血管造影 借助于心导管检查，根据诊断需要将导管顶端送到选择的心腔或大血管，进行造影并同时快速摄片或电影摄影。数字减影造影技术(I)SA)对人体伤害小，诊断更精确。 (6)其他 放射性核素心血管造影、MRI、超高速CT(电子束CT)及多层螺旋CT等，以其无创伤性和某些独特的功能，也越来越多地应用于先心病的检查。【治疗】1内科治疗 内科治疗的目的是建立合理的生活制度，防治并发症，使患儿能比较健康的成长，安全达到适合手术的年龄。 讲 授 内 容旁批根据具体情况让患儿适当参加力所能及的活动，以增强体质，注意防止不适当的剧烈活动。按时进行预防接种，及时治疗心力衰竭。并发肺炎或感染性心内膜炎时，应积极控制感染。青紫型先心病患儿因血液黏稠度高，要注意防止脱水，以免导致脑血栓形成。扁桃体摘除术与拔牙术前、术后应给予抗生素，以防发生细菌性心内膜炎。 2手术治疗近年来小儿先心病的治疗取得很大进展，使常见的先心病大都能够通过手术或介入治疗(interventional therapy)得到根治，大多数先心病根治手术效果大为提高，且可不受年龄限制。先心病的治疗已向婴儿重症及复杂类型的手术进展。因此，先心病的预后已大为改观。巩固课堂知识内容与方法： 通过板书来加深学生记忆知识。 个别重点内容可通过提问的方法来进行。 胎儿血液循环的特点结合挂图加深学生印象，便于理解记忆。作业：1、胎儿血液循环的特点是什么？2、小儿先心病分几类？常见的先心病都有哪些？课后分析： 参考资料： 许积德，小儿内科学，第3版，北京，人民卫生出版社，1987 诸福棠，实用儿科学，第6版，北京，人民卫生出版社，1996 内容总结（1）南阳医学高等专科学校教案