国医大师治类风湿药方和病例.doc

口干而苦。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉细弦或微数。治以辛通痹闭,清化瘀热。药用:制川乌8g(先煎),桂枝8g(后下),当归10g,生地15g,白芍20g,知母10g,忍冬藤30g,广地龙12g,炙僵蚕12g,乌梢蛇10g,甘草6g。
加减:痛剧者加蜈蚣3g,研末吞服,或六轴子2g:关节见红肿热痛者加黄柏10g,晚蚕砂10g(包煎);有环形红斑及皮下结节者加水牛角30g,丹皮10g。
3、肾督亏虚证
症见身体赢瘦,汗出怯冷,腰膝酸软,关节疼痛反复发作,经久不愈,筋挛骨松,关节变形,甚至尻以代踵,脊以代头,苔薄质淡,脉沉细软弱。治以益肾壮督,蠲痹通络。药用益肾蠲痹丸。
组方:生熟地各150g全当归100g,鸡血藤200g,仙灵脾100g,鹿衔草100g,淡苁蓉100g,炙乌蛇100g,炙全蝎20g,炙蜈蚣20g,炙蜂房100g,炙僵蚕100g,蜣螂虫80g,广地龙100g,土鳖虫100g,其研细末。另以老鹳草120g,徐长卿120g,苍耳子120g,寻骨风120g,虎杖120g,甘草30g,煎浓汁泛丸,如绿豆大,每服6～8g,每日服2次,食后服妇女经期或妊娠期忌服。阴虚咽干口燥者,另加生地10g,麦冬10g,石斛10g,泡茶饮服。
分型施治最忌生搬硬套,刻舟求剑。因为人有异禀,病有殊变,证可兼夹,型可分合,所以在临床上,既要有高度得原则性,又要有灵活性,因人、因证,或一法独用或两法兼施,才能得到理想得治疗效果。如肾督亏虚证,不就是痹证晚期才可出现,而就是存在于疾病得初、中、末各期,以及各型之中,只不过证情轻重有异,治疗主次有别而已。
二、治法分析
1.益肾壮督筋骨既赖肝肾精血得充养,又赖肾督阳气得温煦。肝肾精亏,肾督阳虚,不能充养温煦筋骨,使筋挛骨弱而留邪不去,痰浊瘀血逐渐形成,必然造成痹证迁延不愈,最后关节变形,活动受限,顽痹成矣。通过益肾壮督,提高机体抗病能力,使正胜邪却;另一方面,蠲痹通络之剂,多辛温宣散,走而不守,药力难以持久。通过益肾壮督,使药力得以加强,药效得以延长,发挥最佳治疗作用。益肾壮督”有两个涵义,一就是补益肝肾精血,二就是温壮肾督阳气。阴充阳旺,既可驱邪外出,也可御敌不致再侵,筋强骨健,必然关节滑利,客邪不会留注不去,痰浊瘀血无由生,“益肾壮督”不仅适用顽痹得稳定期、恢复期得治疗,即使在起病初期与发展期也可用,只不过应以治标为主。当然“益。肾壮督”仅就是扶正固本以利驱邪得重要治法,顽痹也并非仅用一法而治,而就是根据I临床实际需要多法合用。
2.妙用虫药  痹证日久,邪气久羁,深经入骨,久血凝滞不行,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通,非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能浊去凝开,气通血与,经行络畅,深伏之邪除,困滞之正复。
寒湿甚者,用乌蛇、蚕砂,并配以川乌、苍术;化热者,用地龙,并配以寒水石、律草夹痰者,用僵蚕,并配以胆星或白芥子;夹瘀者,用地鳖虫,并配以桃红、红花;痛甚者,用全蝎或蜈蚣研末吞服,并配以元胡或乌头;关节僵肿变形者,合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫;病变在腰脊者,合用乌蛇、蜂房、地鳖虫。其她动物药如用紫河车填精补髓;鹿角通利督脉;穿山甲治疗拘挛疼痛忽作忽止;水牛角配赤芍、牡丹皮治疗环形红斑或皮下结节等。
由于虫类多燥,可根据具体情况,在应用时配以地黄或石斛等养血滋阴之品,以制其偏性而增强疗效。合理应用虫类药,确能逐顽痹、起沉疴,收到比较理想得治疗效果。
3.顽痹证治
(1)风寒湿痹证:治以祛风散寒,除湿通络。药用:制川乌10g(先煎)、桂枝10g(后下)、仙灵脾15g、鹿衔草30g、当归10g、熟地黄15g、炙乌蛇10g、甘草6g。
(2)郁久化热证:治以辛通痹闭,清化瘀热。药用:制川乌8g、桂枝8g(后下)、当归10g、生地黄15g、白芍20 g、知母10g、忍冬藤30g、广地龙12g、炙僵蚕12g、乌梢蛇10g、甘草6g。
(3)肾督亏虚证:治以益肾壮督,蠲痹通络,药用益肾蠲痹丸。生地黄、熟地黄各150g、全当归100g、鸡血藤200g、仙灵脾100g、鹿衔草100g、淡苁蓉100g、炙乌蛇100g、炙全蝎20g、炙蜈蚣20g、炙蜂房100g、炙僵蚕100g、蜣螂虫80g、广地龙100g、地鳖虫100g。
上药共研细末,另以老鹳草120g、徐长卿120g、苍耳子120g、寻骨风120 g、虎杖120g、甘草30g,煎浓汁泛丸,如绿豆大,每服6～8g,日服2次,食后服,妇女经期或妊娠忌服。阴虚咽干口燥者,另加生地黄10g、麦冬10g、石斛10g,泡茶饮服。
4.辨证与辨病顽痹这一名称,范围很广,包括现西医学类风湿关节炎等多种疾病。每一个病各有自身得病理变化特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同。辨证与辨病结合,研究疾病与证候得关系,探索临床诊治得规律,才能相得益彰,从而扩大思路,触类旁通,引申发展。临证时,应将两者结合起来,把现代医学理化检查客观指标借用过来作为诊断时得参考依据,并且在辨证论治得前提下,对某病加用某些具体针对性得药物进行治疗,如RA属自身免疫性疾病,常用仙灵脾、露蜂房来调节机体免疫功能,同时对偏寒湿型者,用川乌、桂枝;偏湿热型者,用寒水石、虎杖,来降低红细胞沉降率等指标,使之恢复正常。
5.持重与应机临证之际,诊察要详,辨证要准,治疗要掌握“持重”与“应机”两种手段。所谓“持重”,即辨证既明,用药宜专;所谓“应机”,即证情既变,药亦随易,但持重守方要守而不死,应机变化要变而不滥。
治痹用药须巧伍妙用,精细入微。如寒痹,宜用川乌配桂枝。乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏;桂枝性味辛温,通阳散寒,入营达卫。二者合用,既可散在表之风寒,又可除在里之痼冷,相须相使,其效益彰。与配麻黄相较,不但功效有过之,且无汗出伤阳之弊。另据报道,乌头配麻黄,能增强乌头毒性。又如湿痹,宜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若便调脾与则用生薏苡仁;便溏脾虚则用熟薏苡仁;若肿胀甚而便溏,非大剂不为功者,则生、熟薏苡仁合用,此一物三用,各得其所。再如热痹,宜用寒水石而鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛性大寒,味辛能散,大寒能清,两药清热泻火,除烦止渴之功相似。寒水石,其味且咸,入肾走血,所以不但解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。另如关节积液不易清除者,除辨证用药外,宜用泽兰、泽泻,泽兰以活血祛瘀见长,泽泻以利水渗湿功胜,两药合用,活血利水。盖“血积既久,亦能化为痰水”(唐宗海语),用此对药既使已有之积液得以渗利,又使经脉血畅,积液不再发生。
三、典型病例
患者,女,50岁,教师。初诊:有关节疾病,1个月来因丈夫住院,日夜陪伴,睡卧医院过道而不慎受寒,两腕、肘、膝关节肿胀,疼痛难忍,肤色正常,手腕活动受限,两膝行走困难,怯冷倍于常人。血沉7、0mm／小时,类风湿因子,黏蛋白3、2mg／L,抗“O”<1:500,白细胞4、2×109／L。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白,根腻,脉细濡。辨证为风寒湿痹痛。既有病根,更为顽缠。治法:温经散寒,逐湿通络。
组方:当归l0g,制川草乌各l0g,六轴子2g,鹿衔草30g,土鳖虫l0g,炙蜂房l0g,乌梢蛇l0g,炙蜈蚣3g(研末分吞),炙僵蚕l0g。5剂口服。
二诊:关节疼痛减轻,关节肿胀如前,舌脉如前。药既合拍,上方加白芥了l0g。5剂口服。
三诊:药后已能行走,关节肿胀渐退,但疼痛尚未悉止,入暮为甚。舌苔薄白,质淡,脉细。寒湿痹痛之重候,病邪深入,。肾阳亏虚,续当补肾助阳,温经散寒,蠲痹通络。
组方:熟地黄15g,仙灵脾20g,鹿衔草30g,乌梢蛇12g,土鳖虫l0g,蜣螂虫l0g,炮山甲l0g,炒元胡l0g,甘草5g。继服5剂。
四诊:腕关节疼痛明显减轻,自觉关节松适,肿胀亦退,惟膝关节肿痛未已,苔薄白,脉细小弦。原方改为电离子导入,以加强药物吸收。上方2剂。浓煎成500ml,加入1％尼泊金防腐。膝关节处电离子导入,每日2次。益肾蠲痹丸250g,每服9g,每日2次,食后服。
       实验室检查:血沉正常,自细胞6、3×109／L。经用丸药及中药电离子导入后,膝关节肿痛大减,舌、脉象正常。续配益肾蠲痹丸巩固之。
随诊:病愈后恢复工作,一直坚持上班,关节肿痛未作。
朱良春处方:骨碎补30g 补骨脂30g 鹿角15g 生白芍30g 生熟地各15g 甘草6g 山萸肉15g 山甲粉(冲服)3g 全虫粉(冲服)3g 蜈蚣粉(冲服)3g 。水煎服,日一剂,一月一疗程。
《金匮要略》诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
这些有关痹证得症状与治疗方药得叙述表明,类风湿关节炎已经折磨人类几千年了。
类风湿性关节炎中医称为痹证。由于缠绵难愈,治疗困难,又叫顽痹,尪痹。风寒湿热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致得以肌肉,筋骨,关节发生酸痛,麻木,重着,屈伸不利,甚或关节肿大,灼热等主要临床表现得病症。
美国风湿病协会1958年对类风湿关节炎制定了十一条诊断标准。我们国家也制定了诊断与疗效评定标准。此病诊断不难,治疗并不容易。
临床上我用舒筋散为基本方药治疗类风湿性关节炎。舒筋散由穿囊剑,清肃将军、苏心根、甲珠等赣中草药组成,舒筋活络,益气养血,通解粘连、祛风止痛。骨性关节炎(骨质增生)颈、腰椎间盘突出,腰肌劳损等疾病,用舒筋散泡酒或煎水、冲开水服用。简、便、验、廉,无付作用。而治疗类风湿性关节炎,还得加上一些药物。
一、舒筋散、黄芪、西党、当归、熟地、土鳖虫、乌梢蛇、田七等浸白酒。
二、舒筋散、黄芪、西党、当归、熟地、土鳖虫、乌梢蛇、田七粉、海风藤等煎水。
临床必须辩证论治,随症加减,灵活变通。
土鳖虫、乌梢蛇等虫类药搜风止痛,攻毒散结,使用有度就是安全得。