全科医学概论.doc

全科医学产生的基础(选择)
n 人口老龄化
n 疾病谱和死因谱的变化
n 医学模式转变
n 医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配
n 医疗机构功能分化
1968年，美国家庭医学委员会成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，标志着全科医学学科正式建立
全科医学 的定义
面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专业学科。
全科医疗：是将全科医学的理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题，是基层/社区卫生服务中的主要医疗形式。
替代医学：非主流的医疗方式。美国对其定义为在医学院校中非普遍教育的和在医院中非常规应用的医疗手段
全科医学的基本特点
1、 基础性照顾 以门诊为主体，首诊服务 主动关心 社区常见健康问题
2、人性化照顾
3、可及性照顾（accessible care）地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切
结果上：有效 价格上：便宜（可接受）
4、持续性照顾 (continuity of care)
5、综合性照顾 (comprehensive care)
服务对象：所有的人 服务层面： 生物－心理－社会
服务范围： 个人－家庭－社区 服务手段： 医疗、预防、健康促进
服务内容：防治保康教
6、协调性照顾 (coordinated care)
生物医学模式——以疾病为中心
优越性：
u 具有客观性和科学性（以生物科学为基础）
u 理论和方法易于掌握（简单、直观）
u 可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查）
u 可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患
缺点：
1、忽视了病人的需求
2、医患关系疏远，病人依从性降低
3、医师思维的局限和封闭
生物-心理-社会医学模式——以人为中心（bio-psychosocial model）（选择）
1.生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势
2.病人的宏观世界与微观世界
3.以人为中心模式的基本点--进入病人的世界：了解患者的个性是以人为中心的健康照顾基础
4.全科医师的“病人”范畴
“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念。三种情况可以单独、同时、交替存在
Disease——“疾病”
Ø 医学术语，指可以判明的人体生物学异常情况
Ø 可从体格检查、化验或其他特殊检查确定
Illness——“病患”
Ø 有病的感觉，自我感觉有病
Ø 可能确实有病，也可心理或社会方面失调
Sickness——“患病”
Ø 指一种社会地位或状态
Ø 即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态
全科医生的责任及面临的挑战

全科医师应诊中的4项主要任务
一、确认和处理现患问题
二、连续性问题的管理（慢性病管理3阶段）（一）慢性病早期阶段的保健（二）管理中的慢性病保健（三）对晚期慢性患者的照顾
三、预防性照顾
四、改善病人就医遵医行为
以患者为中心的接诊模式

以家庭为单位的健康照顾
家庭的功能：(选择)1．感情需求2．性和生殖的需求3．抚养和赡养4．社会化功能5．经济功能6．赋予成员的地位
家庭的结构：包括家庭的外在结构与内在结构
家庭的外部结构：
1、核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭（丁克家庭）和养父母及其养子女组成的家庭，及由父亲或母亲与其未婚子女组成的家庭（单亲家庭）
2、扩展家庭 由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭与联合家庭。
（1）主干家庭：由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。
（2）联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭。
角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感，具有终生性。
角色期待 ：家庭对成员所期盼的特定行为模式
健康的角色期待，必须同时满足以下5个标准：
q 家庭对每一成员的角色期待是一致的；
q 角色期待能够满足成员的心理需要；
q 角色期待符合自我个性发展；
q 对角色的转变富有弹性；
q 都能适应转换的角色规范。
角色冲突 ：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。
家庭沟通: 是通过发送者（s）、信息（m）和接受者（r）完成，即smr传递轴
q 家庭功能良好的前提
q 维持家庭系统稳定的必要手段
q 了解家庭功能的外在标志
家访的适应范围：
1、紧急事件
2、行动不便的病人
3、有心理社会问题及遵医嘱不良的病人
4、慢性病老人
5、临终病人及其家庭
6、产褥期
7、家庭治疗
家访的种类：(按家访的目的)
1、评估性家访 目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的病人，以及年老体弱病人的家庭环境考察。
2、连续照顾性家访 目的是为病人提供连续性的照顾，常定期进行。主要用于患有慢性病或行为受限的家庭病床病人，及临终的病人。
3、急诊性家访 目的是临时处理附近的紧急情况
4、随机性随访
家庭评估：针对原因不明、与家庭相关的个体、家庭健康问题进行评估。对家庭资料综合分析，得出适合个体或家庭问题的解决途径。
家族谱（家系图）： 家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。作为家庭档案的基本资料存于病历中。 ----由医生绘制，规则为长辈在上、小辈在下，同辈长者位左、幼者位右，成员符号旁可加注年龄、疾病、职业、文化等，图中可包含一个家庭或相关双方家庭成员。
家庭圈：是以患者的观点看待家庭成员与自己的关系，自绘的圈形图。主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲疏程度等。
家庭资源
定义：为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持。
分类：家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。
意义：家庭解除危机的能力。
家庭内资源——FAMLIS
经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力
维护支持：家庭对健康或疾病的维护支持
医疗处理：家庭安排及医疗照顾做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力
情感支持：家庭对成员的关爱及精神的支持
信息和教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议
结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化
家庭外资源——SCREEEM
社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持
文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持
宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持
经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等
教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持
环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施等
凝聚度：反映家庭成员之间的亲密及自主程度。家庭的动力
分类：缠结型，联接型，分离型，破碎型。
适应度：成员的适应力及家庭对生活压力事件的反应能力。家庭对压力事件的调适能力
分类：混乱型，灵活型，结构型，僵硬型
家庭危机：压力事件不一定导致家庭危机，与家庭的调适能力有关。若家庭资源充足，家庭可以通过良好的调适，恢复到原来的平衡状态或达到一个新的平衡；当家庭内外资源都不足或缺乏时，家庭即可能陷于危机。
社会再适应量表（选择）p75
社区为导向的基层医疗（Community Oriented Primary Care，COPC）基本要素：一个基层医疗单位（如街道卫生院）、一个特定的人群（社区）、一个确定及解决社区主要健康问题的过程
COPC的5个发展等级（0～4）
0级：无社区概念
不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；
1级：对所在社区的健康统计资料有所了解
缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。
2级：对所在社区的健康问题有进一步了解。有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。
3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。
4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。
u 0级是COPC的原始阶段
u 4级是理想阶段，也是最终目标
社区诊断与个体临床诊断的比较

社区诊断的步骤
第一步 设计准备
第二步 资料收集
第三步 统计分析，确定需优先解决问题的顺序
第四步 社区计划的实施
第五步 计划效果评估
临床推理的一些基本方法 ：模型识别、穷极推理（归纳法）、 假设演绎法
全科医生应掌握的诊断与处理技能
p 对个体问题的诊断与处理技能
p 对家庭问题的诊断和干预技能
p 对社区问题的的诊断和干预技能
三级预防的原则与策略
疾病的自然史
发病前期：没有疾病发生，存在危险因素
发病期：疾病处于早期
发病后期 ：有组织器官的损伤，甚至不可逆的改变
一级预防——病因预防、发病前期预防
v 针对健康个体的措施
建立和培养良好的生活方式
保持良好的心理状态
合理营养、平衡饮食
创造良好的劳动条件和生活环境
适量的体育锻炼
v 针对公众的措施
健康教育
预防接种和计划免疫
妇女保健
儿童保健
高危人群的保护
环境保护
执行工业标准，职业人群健康监护
执行生活环境卫生标准，保护居民健康
二级预防——临床前期预防、发病期预防
v 三早— 一般疾病
早期发现
早期诊断
早期治疗
v 五早— 传染病
三早
疫情早报告
患者早隔离
三级预防——临床预防、发病后期预防
v 对患病者 及时有效治疗
预防并发症和伤残
v 对伤残者 功能恢复、心理康复
家庭护理指导
全科医学概论
筛选试验
定义： 运用快速简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别出来。
注意： 筛查试验不是诊断试验。
周期性健康检查：
v 针对来就诊的病人，由医生根据其年龄、性别、个人健康危险因素等制定的个人健康检查计划。
v 着眼于第二级预防
v 目的：早期发现疾病的危险因素并加以防治
化学预防：对无症状的人使用药物、营养素、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的发生。如：叶酸、阿司匹林、雌激素、维生素等
医师及病人道德模式（信托性模式）：
⑴医师尽职并充分考虑患者的立场，给予患者较多的决定权
⑵患者对医师充分尊重信任，把自己的健康，生命托付给医师
基础：
• 医生应将患者的利益放在首位
• 医生和患者应该有良好的沟通
• 医生应理解对患者人格的尊重是其职责之所然
• 患者应该对医生信任
沟通的评估
• 治疗的顺从性：患者顺从性佳者，表示医患沟通良好。
• 关系的持续性：医生和患者建立了持续性关系者，表示医患关系的成功。
健康现状评价的类型—个体健康
v 生理功能评价
躯体活动受限、自我照料能力和体力下降
v 心理健康评价
情绪反应 认知功能
v 社会功能评价
角色活动：疾病给患者造成工作或学习或家务活动的影响出现工作能力下降甚至停止工作或学习退步等。
社会适应能力：主要体现在个人的社会关系网的质量和数量
v 自我评价
个体对自身的健康状况满意度作出自我评价，体现个人对自身生活状况的主观感受。
健康状态 满意度
v 健康危险因素评价
研究危险因素与疾病发病和死亡之间的依存关系及其规律的一种方法。
健康现状评价的类型—家庭健康
v 家庭结构的完善性
v 家庭关系和谐度
v 家庭现有成员状况、年龄、病残人数等
v 家庭社会经济状况和住房条件等
v 家庭生活周期
v 家界健康谱
健康相关生命质量评价（HRQOL）：在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度。
对象：患者，也包括健康者
研究内容：个人生活事件（确定因素）与主观健康 状态和满意度（变化因素）之间的关系

周期性健康检查：1、冠状动脉粥样硬化 2、脑血管病 3、高血压 4、高脂血症 5、吸烟
社区诊所处理急症的基本配置（选择）
1．人员：全年昼夜、随叫随到
2．设备
(1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、急救包、急救药品、止血带、 消毒敷料等
(2)电话机旁醒目之处，张贴急救中心、各专科医院的急诊室电话号码
(3) 制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅
(4)备有抢救记录单，填写一式两份
转诊和运送
转诊指征
1.在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运
2.因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心脏骤停者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊
3.休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者
4.多发性创伤及骨折者
5.各种中毒者，经处理后症状好转，仍需转院明确毒物的性质；中、重度一氧化碳中毒者，应送往专科医院进行高压氧治疗
6.被毒蛇、毒虫、动物咬伤者，现场伤口处理后，应紧急转送至综合性医院进一步治疗
7.对眼、气管、支气管异物，全科医师处理困难者需立即转专科医院治疗
8.原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血等经全科医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊
9.高热疑为重症感染、烈性传染病者，予降温的同时，积极组织转院
10.腹痛原因不明、症状未缓解者；随访过程中腹痛程度发生变化，病情有反复者
重危病人的运送方法
1. 途中快速、平稳、安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供
2． 伤病员的体位和担架应很好固定，以免紧急刹车时加重病情
3． 伤病员在车内的体位要根据病情放置，如平卧位、坐位等
4. 腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲下肢，腹部保温
5. 骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上，双膝略弯曲，其下加垫
6. 疑有脊柱骨折的伤员，应由4人同侧托住伤员的头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上
7. 疑有颈椎骨折及脱位，搬运病人时，由一人扶持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线一致，切勿过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于较固定的状态
8. 昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止窒息
9. 鼻腔异物者，保持低头姿势，以免异物掉入气管中