内科护理学病例分析题.doc

内科护理学病例分析题
内 科 护 理 学 病 例 分 析 题
1、女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。
护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关
护理目标：发热引起心身反应减轻至消失；体温下降至正常；能说出发热的原因及学会物理降温方法
护理措施：病情观察
保持情绪稳定及舒适体位
保持病室清洁
保持皮肤、口腔卫生
饮食
寒战和大量出汗的护理
降温护理
有关检查的护理
药物护理
出院指导
评价：
病人主动述说发热原因，会操作物理降温
体温降为正常，发热引起心身不适已消失
2、患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。
护理诊断：
体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关
有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关
知识缺乏：缺乏疾病防治知识
潜在并发症：血栓栓塞
护理措施：
（1）监测病情：
1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。
2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。
3）定期抽血，监测电解质情况。
（2）饮食护理
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。
2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。
3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。
（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。
（4）药物护理
遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。
（5）预防并发症
注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。
（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。
3．男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.
医疗诊断：急性心肌梗死
最重要的护理诊断：
疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关
护理措施：
（1）绝对卧床休息
（2）吸氧
（3）心电监护
（4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪
（5）遵医嘱使用镇静止痛吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）
（6）密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。
（7）预防便秘，可用缓泻药。
（8）遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。
（9）低热量流质饮食，避免过饱。
4．患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。
护理诊断：
气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关
护理措施：
（1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位协助生活护理。
（2）氧气吸入
（3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。
（4）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、萝卜等。
（5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通畅。
（6）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。
（7）教病人避免诱发心衰的诱因。
5．患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。
护理诊断：
知识缺乏：缺乏高血压病防治知识
或：
执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关
护理措施：
评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预防知识。
和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。
饮食
戒烟，控制饮酒
规律生活，保持情绪稳定
适当运动
遵医嘱使用降压药物
定期监测血压
教病人及家属监控计划执行情况
定期复诊，调整治疗护理计划
6．有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护理？
（1）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年龄、性别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人自理及治疗配合情况；评估病人有无体位引流禁忌症。
（2）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩背协助痰液排出。
（3）选择合适引流时间，一般在餐前进行，每日2~3次，每次持续约5~15分钟，不超过30分钟。
（4）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。
7．治疗哮喘的药物包括哪两类？每类药物中常用的药名（至少两种）及给药途径是什么？
治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。
（1）支气管舒张剂：
药物种类 作用机制 常用药物 给药途径 副作用
β2受体（+） 作用于支气管平滑肌 沙丁胺醇 吸入 心悸
β2受体，缓解痉挛 特布它林 口服、静脉 肌颤
茶碱类 抑制磷酸二酯酶活性 氨茶碱 口服、静脉 消化道
拮抗腺苷作用 心律失常
抗胆碱药 抑制M受体，缓解 异丙托溴胺 吸入 口苦
支气管平滑肌痉挛 口干等
（2）抗炎药
糖皮质激素 抑制气道变应性炎症 倍氯米松 吸入 二重感染
布地奈德
地塞米松 静脉
白三烯受体抑制剂 抑制白三烯受体 扎鲁司特 口服 胃肠道反应
抑制炎症反应
预防用药
色苷酸二钠 肥大细胞膜稳定剂 口服
酮替芬 H1受体拮抗剂 口服
8．患者男，50岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板20X10 9/L而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断——潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。
护理诊断：
潜在并发症：脑出血
目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理
护理措施：
嘱患者多卧床休息，头部少活动。
避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。
观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。
遵医嘱用药。
一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施：
使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；
开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；
观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。
评价：
病人住院期间未发生脑出血。
9．患者女性 ,24 岁 , 计算机程序员 , 近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院 , 查体 :T37.8 ℃ ,P100 次 /min,R22 次 /min,BP120/70mmHg，身高 170cm, 体重 45kg, 神志清 , 左眼突出明显 , 甲状腺 II度对称性弥漫性肿大 ? 左上极有轻度震颤及血管杂音 , 双肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齐 , 未闻及杂音 。腹（—）。双手、舌细震颤。测甲功示 :FT3↑,FT4↑ 、 TSH测不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步诊断为 : 甲状腺功能亢进症 ,Graves 病 O
(1) 该患者目前最主要的护理诊断 ( 护理问题 ) 及其主要护理措施。
(2) 入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗 , 护士应作用药指导的主要内容 。
答：
护理诊断：
营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关
睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关
知识缺乏：缺乏疾病防治知识
护理措施：
饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。
休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激.
健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。
病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：
用药后6~8周症状明显改善，逐渐减量，维持达1~1.5年
注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于3.0×10 9/L或中性粒细胞小于1.5×10 9/L应考虑停药.
10．男性60岁，吸烟40年，既往糖尿病史5年，春节与家人聚餐，情绪激动时，突然跌倒，意识丧失，呼吸变深成鼾音，颈软无抵抗，作侧肢体瘫痪，肌张力低下，急诊以急性脑出血收入院。目前为明确诊断，应首先进行的检查项目是什么？该患者最需要警惕的并发症是什么？针对该并发症，写出一个主要护理诊断和护理措施。
答：
首先应检查的项目为：头颅CT检查。
潜在并发症：脑疝
护理措施：定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，评估有无脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况，立即报告医生。
呼吸系统 1 （1） 医疗诊断 肺炎链球菌肺炎 诱因 较强体力劳动后受凉 进行的检查 血常规、细菌学检查、X线检查 （2）初步诊断致病菌为肺炎链球菌 （3）首选药物为青霉素G 疗程 抗生素疗程一般为5-7天，或热退后3天停药，或用静脉给药改为口服，维持数日。 （4）主要护理诊断 体温过高 与肺部感染有关 清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力等有关。 潜在并发症 感染性休克 护理措施 体温过高 ①病情观察②休息与环境③饮食④高热的护理⑤口腔护理⑥用药护理 清理呼吸道无效 ①病情观察②环境与休息③饮食④促进有效排痰：有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、机械吸痰⑤用药护理 潜在并发症 感染性休克 ①病情监测②感染性休克抢救配合：体位、吸氧、补充血容量、用药护理 2（1）PPD实验强阳性 （2）痰结核分支杆菌检查 是确诊肺结核最特异的方法，也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据 影像学检查 X线胸片可以早期发现肺结核，用于诊断、分型、指导治疗及了解病情变化。胸部CT检查能发现微小或隐蔽性病变、了解病变范围及肺部病变鉴别。 （3）浸润型肺结核 据此胸片可以判断出有无活动，用结核分枝杆菌检查可以判断是否具有传染性 （4）主要护理诊断 知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 潜在并发症：大咯血、窒息 （5）健康指导 疾病预防指导①控制传染源②切断传播途径③保护易感人群 疾病知识指导 用药指导与病情监测 3（1）存在酸碱失衡 （2）呼吸衰竭 需要完善动脉血气分析、影像学检查、肺功能检查等检查 （3）治疗措施 ①保持呼吸道通畅②氧疗③增加通气量、减少CO2潴留④抗感染⑤纠正酸碱失衡⑥病因治疗⑦重要脏器功能的监测与支持 （4）潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 ①体位、休息与活动②给氧③促进有效通气④用药护理⑤心理支持⑥病情监测⑦配合抢救 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白漏入肺泡有关 ①保持呼吸道通畅，促进痰液引流②痰的观察与记录③应用抗生素的护理
六、应用题： 患者男性，60岁，高血压病10年，因昨夜12点突然阵发性呼吸困难，端座位，面色苍白，口唇 紫绀，出汗多，咳嗽，可粉红色泡沫痰，急诊入院。体检：血压210/120mmHg心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺满布湿罗音及哮鸣音。 分析：1、写出最可能的医疗诊断。 2、写出2个主要护理诊断及护理措施。
1、高血压心脏病 窦性心律 心脏扩大 急性左心衰 2、①气体交换受损：与急性肺水肿有关 ②活动无耐力：与急性左心衰有关 措施： ①病情观察：注意血压、脉搏、呼吸、口唇青紫、肺部罗音及哮鸣音情况；咳嗽、咳痰情况；治疗、护理效果。②半坐位，两腿下垂，协助排痰。③保持安静，遵医嘱皮下注射吗啡。④高流量吸氧，并给予酒精湿化氧气。⑤药物护理：使用利尿剂时注意记录出入量及电解质情况；使用扩血管药注意血压、控制滴数；静点西地兰注意心率变化。⑥心理护理。⑦出院指导：说控制只血压的重要性，坚持服药，低盐饮食，心情愉快，避免再发。
六、应用题： 患者男性，32岁。18岁时因多食、多饮、多尿，血糖增高，诊断为糖尿病。长期口服降糖灵2片／次，tid，同时皮下注射正规胰岛素24u／d。1个月前因血糖正常、尿糖阴性，自行停止注射胰 岛素。最近1周来食欲明显减退，极度疲乏与口渴，有时有恶心、呕吐。今晨起床四肢厥冷，呼吸加速。来院急诊。测血糖21mmol／L，尿糖(┼╁╁╁)．血酮l.96mmol／L，尿酮阳性，CO2结合力10mmo]／L，Ph7.29，动脉血氧分压9.9kPa，CO2分压18.5kPa，血白细胞16×109／L。立即给予抢救并收入院。护理体检：T 36.9℃，P 120次／min, R 30次／min，BPl6／10kPa。倦睡，形体消瘦，呼气有烂苹果味．皮肤黏膜干燥，眼球下陷，瞳孔等大等圆，两侧对称，角膜反射与瞳孔对光反射存在。心肺阴性，腹部与神经系统检查无异常发现。四肢湿冷，活动度正常。请问： (1)列出该患者目前存在的护理诊断? (2)根据临床表现与辅助检查应诊断为什么疾病? (3)应采取哪些紧急护理措施?
1)护理诊断有：①酮症酸中毒：与擅自停用胰岛素有关；②营养失调：与体内糖、脂肪、蛋白代谢 紊乱有关；③知识缺乏：与未接受系统相关知识的教育有关；④有应激的危险：与机体抵抗力有关；⑤体液不足：与大量失水、呕吐有关。 (2)应诊断为I型糖尿病，并发酮症酸中毒。 (3)应采取的护理措施：①准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。液体入量必须在规定的时间内 完成。胰岛素用量必须准确和及时；②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防褥疮和感染；③严密 观察和记录病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变 化；④在输液和胰岛素治疗过程中，需每l-2h留标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血K+、血Na+ 。
六、应用题： 男性，25岁，因发热、咳嗽伴右侧胸痛2天就诊。患者病前曾遭雨淋。目前痰量不多，易咳出。既往体健。体查：T390C，R24次/分，P92次/分，BP13.3/9.3kPa（100/70mmHg），神清，急性热面容，口角有单纯疱疹，右下肺呼吸运动减弱，叩诊浊音，闻及支气管呼吸音及少量湿罗音，深吸气时有胸膜摩檫音，心（一），血白细胞15×109 /L，中性粒细胞0.80, 胸片:右下肺大片浸润阴影. 问题:1、该患者的医疗诊断？ 2、提出最主要的两个护理诊断并列出主要护理措施。
1、右下肺炎 2、（1）体温过高：与肺炎有关 （2）疼痛：与渗出性胸膜炎有关 3、护理措施；①病情观察，重点是体温、咳嗽、咳痰、胸痛以及肺部体征的变化；②按医嘱留取合 格痰标本，协助完成其他有关检查；③药物应用的护理；④高热护理，一物理降温为主，嘱病人 多饮水；⑤胸痛的护理，嘱患侧卧位以减轻疼痛，告之疼痛原因，随抗生素治疗，疼痛可很快控制，如疼痛加剧，随时与医生联系共同采取措施缓解疼痛。
六、应用题： 男性，20岁，学生，因低热、乏力1个月，气短2周入院。体查：T370C，气官偏左，右侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱，未闻罗音，心（-），腹（-）。X胸片：右侧中下肺野呈现大片均匀致密 阴影，弧形向上，PPD试验2单位，硬结1㎝。病后患者乐观，已开始用HRE联合化疗，认为自己年轻，病情会很快恢复，用1-2个月药已足够。 问题：1、写出2个最主要护理诊断。 2、针对护理诊断知识缺乏，你应采取哪些护理措施？
应用题： 1、①低效性呼吸型态 与右侧胸腔积液有关 ②知识缺乏 不了解肺结核化疗的长期性 2、①督促患者按每日口服HRE化疗，并注意消化道反应、视觉变化、肝功能变化；②高诉病人胸腔 穿刺的意义及大致过程，协助完成抽液治疗；③告诉患者及家人肺结核的治疗原则，尤其强调全程化疗的意义。
应用题： 某女，38岁，诊断为甲亢6年，未长期坚持服药，近1月来家庭不和，昨晚突然出现烦躁不安、 高热、呕吐、大汗、心率加快、血压骤升。 1、你认为可能发生了什么征象？ 2、写出主要的护理措施。
甲亢危象 2.①避免各种诱因；②监测病情，及时发现，及早处理，防止病情加重；③注意出入水量平衡，遵医嘱进行静脉补液治疗，纠正水、电解质紊乱；④积极进行降温处理；⑤及时准确按医嘱给予大量抗甲状腺药物，以降低血中甲状腺激素水平。
某女青年，因畏寒、发热，伴尿频、尿急、尿痛1天住院，体温39.20C ，急性病容,，烦躁不安， 双肾区轻度扣击痛，入院诊断为急性肾盂肾炎.。 问：1、列出该患者的护理诊断。 2、说出收收集中段尿细菌培养的正确方法。
1、①体温过高：与泌尿系感染有关 ②疼痛：与膀胱刺激症、腰痛等泌尿道症状有关 2、①在应用抗生素药之前或停用抗菌药5天后留取尿标本；②宜收集清晨第一次尿标本；③留取尿 标本要严格无菌操作，先充分清洗阴部，然后留取中段尿置于无菌试管内，并在1小时内作培养， 或冷藏保存。