1、 深圳龙华大学生健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学校名称
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师
2、意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹 部 包 块
其 她
外 科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见:
签名:
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 她
辅助检查结果
胸 片
医师签名:
心电图
3、
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体 检 结 果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合得项目上用“√”表示:
1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、
4、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其她:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
医师签名: 体检日期: 年 月
5、 日
填报日期: 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名: 填报日期: 年 月 日
体检须知
为了准确地反映您身体得真实状况,请注意以下事项:
1. 均应到指定医院进行体检,其它医疗单位得检查结果一律无效。
2. 严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒
6、病史影响体检结果得,后果自负。
3. 体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。
4. 本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔),要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能溃漏。
5. 体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。
6. 体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8—12小时。
7. 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。
8. 请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某一检查项目,将会影响对您得录用。
9. 体检医师可根据实际需要,增加必要得相应检查
7、检验项目。
10、 如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后得空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
8、
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其她
备注:
心
电
图
建议: 医师签字:
胸
部
X
光
片
建议: 医师签字:
腹
部
B
超
检
查
建议: 医师签字:
体
检
结
论
及
建
议
体检结论:
建议:
体检医院签章处
主检医师签字: 年 月 日
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