康复医学科诊疗指南.doc

康复医学科诊疗指南临沂市中心医院康复医学科诊疗指南 （2018年修订）一、 脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010年版）。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。3、中医中药治疗 针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。4、高压氧治疗。常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。常用药物为低分子肝素钙、那曲肝素钙、利伐沙班、华法林钠等。6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。常用药物为碳酸钙D3片、地奥司明等上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。医疗康复规范 (一)、功能评价入院后三天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。评价项目如下：1、躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、MMSE、肌痉挛评价、关节活动度（ROM)评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、。2、言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。3、康复效果的评定疗效的结果判定是指末次评估与初次评估分值之差。(二)、康复治疗规范康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。1、物理治疗（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡训练、转移训练、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。（2）物理因子治疗：选用电子生物反馈疗法、中药透治疗、经颅超声神经肌肉电刺激等。2、 作业治疗 （1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图象辨认、空间结构、位置关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。3、语言治疗对有构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，对存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练等，部分患者需进行摄食-吞咽训练，存在言语失用者进行针对性训练。（三）康复护理规范 1、康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。2、 康复护理 （1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。（2）膀胱与肠道功能训练，二便管理。（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，。康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：1、已达到康复住院时限。2、无严重并发症或并发症已控制。3、已达到预期康复目标。4、出院后电话随访并给予康复指导。二、 脑出血康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国脑出血诊治指南（2015年版）。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。 （4）脑CT或MRI排除脑梗塞和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。3、中医中药治疗 针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。4、高压氧治疗。常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。常用药物为低分子肝素钙、那曲肝素钙、利伐沙班、华法林钠等。6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。常用药物为碳酸钙D3片、地奥司明等上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。医疗康复规范 (一)、功能评价入院后三天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。评价项目如下：1、躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、MMSE、肌痉挛评价、关节活动度（ROM)评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、。2、言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。3、康复效果的评定疗效的结果判定是指末次评估与初次评估分值之差。(二)、康复治疗规范康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。1、物理治疗（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡训练、转移训练、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。（2）物理因子治疗：选用电子生物反馈疗法、中药透治疗、经颅超声神经肌肉电刺激等。3、 作业治疗 （1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图象辨认、空间结构、位置关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。3、语言治疗对有构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，对存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练等，部分患者需进行摄食-吞咽训练，存在言语失用者进行针对性训练。（三）康复护理规范 1、康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。3、 康复护理 （1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。（2）膀胱与肠道功能训练，二便管理。（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，。康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：1、已达到康复住院时限。2、无严重并发症或并发症已控制。3、已达到预期康复目标。出院后电话随访并给予康复指导。三、 脊髓损伤康复一、诊断症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。2体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、病理反射（Hoffman征和Babinski征)、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。二、临床检查规范（一）一般检查1、血尿便常规；2、常规血液生化检查，尿细菌检查；3、心电图检查、腹部B超检查；4、胸片及相关部位CT成像检查；5、心、肺功能检查。（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1、膀胱镜适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。2、泌尿系造影检查适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。3、膀胱容量测定 适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。4、脊柱或脊髓CT或MRI检查适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。三、临床治疗规范1、中医特色康复治疗（1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻，2、延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。主要使用药物为神经节苷脂、维生素B12、维生素B1、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦钠等四、医疗康复规范（一）功能评价 入院后1天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1、躯体功能评价脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、可步行者需进行步态分析。2、精神心理评价情绪评价、人格评价等。（二）康复治疗规范1、物理治疗（1）运动治疗：胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫） 急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫） 急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练、步行训练、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。（2）物理因子治疗：早期：选用超短波疗法、气压治疗、生物反馈、中药透等，循经走行，疏通经络，促进气血运行，以改善血液循环，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。中期：生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等。故上述疗法可促进血液循环，防止淤血阻滞经络，降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。恢复期：选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。2、作业治疗（1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。（2）日常生活活动（ADL）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。（3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。（4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。（5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。（6）辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。（7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。五、康复恢复的预期目标：（1）颈髓损伤：根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。（2）胸1-4脊髓损伤：常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。（3）胸5-腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器（RGO）或膝踝足矫形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。（4）腰3及以下脊髓损伤：多数应用踝足矫形器（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。 六、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：1已达到预期康复目标 2.无严重并发症或并发症已控制。3回归家庭或社区的条件已成熟。