PICC与静脉血栓.doc

PICCUEDVT相关概念静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):血液在静脉内不正常凝结，完全或不完全阻塞管腔，从而导致静脉回流障碍性疾病。多见于下肢。深静脉血栓形成（deep venons thrombosis,DVT)上肢深静脉血栓（Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis,UEDVT)下肢深静脉血栓（Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis,LEDVT)肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombosis,PE）：来自静脉系统或右心得血栓阻塞肺动或其分支导致得肺循环与呼吸功能障碍疾病。DVT与PE合称VTE、深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS):就是DVT最严重得远期并发症。如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，遗留静脉功能不全，成为血栓性综合征。血栓形成得因素:1856年，Virchow提出静脉内膜损伤、血流缓慢与血液高凝状态，至今仍被公认导致血栓形成得三大因素。近年来，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）被临床广泛应用，造福了广大患者，尤其在肿瘤患者化疗、危重症患者抢救中发挥了重大作用。但就是经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC)相关深静脉血栓形成(PICC-UEDVT)得发生率也不少见，文献报道从2%到75%不等，但大多数均无症状。PICC相关血栓（CRT）涉及上肢深静脉、颈内静脉。UEDVT通常就是指腋静脉、锁骨下静脉得血栓形成，不及时治疗，后果与LEDVT一样严重，包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。文献报道约1/3UEDVT可发生PE，少于1%得UEDVT可发生致死性PE。原发性UEDVT20%遗传性血栓形成倾向：蛋白或凝血因子得突变导致血液高凝状态。胸廓出口综合征：锁骨下动、静脉与臂丛神经在胸廓上口受压而产生得一系列症状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂有顿性疼痛。Paget-Schroetter综合征：胸廓异常或重复运动导致腋静脉-锁骨下静脉在锁骨与第一肋间血管内皮损伤导致血栓形成。症状肢体肿胀、疼痛、常有远端紫绀等。继发性UEDVT80%中心静脉置管、肿瘤最常见危险因素，其她包括手术、外伤、上肢制动、高龄、妊娠、避孕药、糖尿病等。PICC-UEDVT得危险因素患者疾病因素：恶性肿瘤（卵巢癌、肺腺癌、多发转移癌）、既往有血栓史、上肢长期制动者、糖尿病高血压等治疗相关因素：胸部放射治疗、滴注化疗、TPN。置管者因素：技术不熟练、同一血管反复穿刺或置管、选择静脉过细。导管相关因素：导管尖端所处位置不佳、左侧置管、多次置管史、导管感染、导管规格过大或材质不适合病人、导管留置时间。PICC-UEDVT得临床诊断1、PICC-UEDVT经常合并静脉炎，上肢肿胀、臂围较对侧肢体增粗、沿血管走行皮温升高、疼痛，或合并畏寒体温升高。2、实验室检查：D-二聚体、白细胞、血小板计数、凝血酶原时间3、血管超声就是诊断UEDVT得首选方法，方便无创伤。 4、血管造影就是诊断UEDVT得金标准，但因其为有创操作、注射造影剂、辐射危险仅适用无创检查不能确诊但高度疑似病人。依据患者得临床症状、全身状况、结合后续导管就是否发挥功能情况1. 抬高患肢，缓解因为深静脉阻塞所引起得回流障碍，减轻肿胀、疼痛等症状。2. 拔出导管：若不在需导管进行治疗，尽早拔除。3. 抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝。4. 溶栓治疗：尿激酶溶栓。5. 抗感染治疗：穿刺点感染就是血栓发生得重要原因、化疗病人免疫力低下，白细胞计数减少，容易感染。6. 介入治疗：导管内溶栓、腔静脉滤器（血管外科会诊）。1. 置管前后得宣教，置管前与患者得有效正确得沟通，缓解并消除患者得紧张情绪，使血管处于充盈状态。置管后尽早活动肢体，适当饮水。2. 置管前血栓危险因素评估：遗传性得血栓形成倾向、胸廓出口综合征、肿瘤、既往有深静脉血栓史、长期卧床、高龄、30d内手术史、上肢制动或被动活动、放或化疗史、糖尿病高血压、脑卒中等伴随疾病血栓高危因素；发生过血栓得血管禁忌使用；等等。3. 评估置管中血栓高危因素：2011年版INS指南指出，护士熟练掌握静脉穿刺过程，可降低静脉血管壁损伤及相关血栓形成得发生率；严格无菌操作，首选贵要静脉，在B超引导下，应用赛丁格技术进行PICC穿刺；选择穿刺合适得导管材料；使用无粉手套；NS浸泡导管、导丝穿刺针、穿刺鞘，充分润滑；送管动作轻柔，尽量匀速运动，遇到阻力，切忌暴力送管等。4. 置管后弹力绷带固定穿刺点，示出凝血情况松紧适度，护士及时巡视观察上肢静脉回流情况，适时去除弹力绷带，给患者提供握力球，进行握力功能锻炼，预防静脉血栓得发生。5. 置管一周左右就是血栓及静脉炎易发生得时间段，护士应每日巡视，观察穿刺点周围情况、臂围较前校对侧臂围得变化，若有血栓得早期表现，尽早请血管外科医生会诊及时处理。6. 2011版INS指南指出，PICC尖端位于上腔静脉中至上部分时，导管相关性血栓得发生率更高。理想得PICC尖端位置应位于上腔静脉得中下三分之一，心房入口处。7. 导管异位就是PICC-UEDVT重要原因之一，置管后及时放射检查，带管时间长患者每次入院治疗前应再次确定导管尖端位置，发生移位及时处理（复位或拔出）8. 对于高凝患者，以500ug/L作为D-二聚体诊断值，可请血管外科医生会诊，就是否置管后预防性给予抗凝治疗。发生血栓就是否拔出导管还存在争议。2010年国际血栓与止血协会（ISTH）指南与2012年ACCP均建议：已发生UEDVT、治疗仍需保留PICC者，可继续保留，但必须同时抗凝。若不需要通过PICC治疗则建议拔出，肿瘤患者拔管后续长期抗凝治疗（3个月），非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。