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心心 电电 图图electrocardiogram,ECGelectrocardiogram,ECG第一节第一节 心电学的基本知识心电学的基本知识什么是心电图什么是心电图？心脏机械收缩之前，都会有电活动产生。心脏机械收缩之前，都会有电活动产生。并且该电活动可经人体组织传到体表。并且该电活动可经人体组织传到体表。心电图心电图：就是利用心电图机从体表记录就是利用心电图机从体表记录心脏电活动变化的曲线图形。心脏电活动变化的曲线图形。一一 心电产生原理心电产生原理极化状态极化状态除极除极除极电偶除极电偶复极复极复极电偶复极电偶向量向量极化状态极化状态:心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜外心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜外NaNa离子离子浓度较高，细胞膜对浓度较高，细胞膜对NaNa离子的通透性很低，故膜离子的通透性很低，故膜外带正电荷外带正电荷 ；由于细胞膜内；由于细胞膜内有机负离子浓度有机负离子浓度较高，较高，且带负电荷，这些有机负离子因分子量大不易通且带负电荷，这些有机负离子因分子量大不易通过细胞膜，故膜内带负电荷。过细胞膜，故膜内带负电荷。这种这种膜外带正电荷，膜内带负电荷，膜内外保膜外带正电荷，膜内带负电荷，膜内外保持平衡持平衡的状态就叫做极化状态。此时细胞膜外无的状态就叫做极化状态。此时细胞膜外无电位变化。电位变化。除极除极（depolarizadepolariza）（极化状态的去除）（极化状态的去除 ）：）：当细胞一端的细胞膜受到刺激，其通透当细胞一端的细胞膜受到刺激，其通透性发生改变，细胞膜外性发生改变，细胞膜外NaNa离子快速大量内离子快速大量内流，使得原来细胞膜外的正电荷转为负电流，使得原来细胞膜外的正电荷转为负电荷，原来细胞膜内的负电荷转为正电荷。荷，原来细胞膜内的负电荷转为正电荷。细胞内外正负离子分布发生逆转细胞内外正负离子分布发生逆转。心脏在除极过程当中，细胞膜外电位发心脏在除极过程当中，细胞膜外电位发生变化并产生电偶。生变化并产生电偶。除极电偶：除极电偶：细胞膜外细胞膜外已除极的部分带负电荷，而其已除极的部分带负电荷，而其前面尚未除极的部分带正电荷，从而产生前面尚未除极的部分带正电荷，从而产生一对一对电偶电偶。所产生的电偶量的大小用心脏电位强所产生的电偶量的大小用心脏电位强度（电压）来表示，电偶数目越多，心脏度（电压）来表示，电偶数目越多，心脏电位强度就越大。电位强度就越大。复极复极（repolarization）（极化状态的恢复）：（极化状态的恢复）：除极后，由于细胞的代谢作用，除有除极后，由于细胞的代谢作用，除有CaCa、NaNa、ClCl离子的内流，主要为细胞内离子的内流，主要为细胞内K K离子离子的外流，使的外流，使细胞膜又逐渐复原到极化状态细胞膜又逐渐复原到极化状态。即细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷。即细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷。复极电偶：复极电偶：细胞膜外细胞膜外已复极的部分带正电荷，而其已复极的部分带正电荷，而其前面尚未复极的部分带负电荷，从而产生前面尚未复极的部分带负电荷，从而产生一对电偶。一对电偶。心脏在复极过程当中，细胞膜外电位发心脏在复极过程当中，细胞膜外电位发生变化并产生电偶。生变化并产生电偶。心肌细胞的除极和复极心肌细胞的除极和复极除极除极 产生除极电偶产生除极电偶 电源电源+在前，电穴在前，电穴-在后（在后（-+）复极复极 产生复极电偶产生复极电偶 电穴电穴-在前，电源在前，电源+在后（在后（+-）正是 心肌细胞的除极和复极产生了心电活动。心肌细胞的除极和复极产生了心电活动。心肌细胞的除极和复极产生了心电活动。心肌细胞的除极和复极产生了心电活动。而且而且 心肌细胞的除极与复极循环往复、周而复始、永心肌细胞的除极与复极循环往复、周而复始、永心肌细胞的除极与复极循环往复、周而复始、永心肌细胞的除极与复极循环往复、周而复始、永无停息！无停息！无停息！无停息！向量的概念向量的概念向量：向量：就是既有就是既有方向方向，又有，又有大小大小的的量量。二、心电向量二、心电向量心电向量概念心电向量概念 心肌细胞在除极和复极过程中会产生心肌细胞在除极和复极过程中会产生电偶电偶，电偶的量用电偶的量用电位强度（电压）电位强度（电压）来表示。来表示。它既有大小，又有方向性，称它既有大小，又有方向性，称心电向量心电向量。心电向量大小的影响因素心电向量大小的影响因素心肌细胞数（电偶数）心肌细胞数（电偶数）探查电极和心肌的探查电极和心肌的距离距离探查电极方位和心肌除极方向构成探查电极方位和心肌除极方向构成的的角度角度同向相加同向相加异向相减异向相减有夹角的两个量采用有夹角的两个量采用“平行四边形平行四边形”法。法。心电向量合成原则心电向量合成原则 三、心电图的形成三、心电图的形成检测电极对向电源描出向上的波检测电极对向电源描出向上的波检测电极对向电穴描出向下的波检测电极对向电穴描出向下的波波的波的方向方向（正向或负向）：（正向或负向）：表示心脏表示心脏除极或复极的方向。除极或复极的方向。波的波的振幅振幅（高或低）：（高或低）：表示心脏表示心脏除极或复极过程中所产生的心除极或复极过程中所产生的心电向量的大小。电向量的大小。波的波的宽度宽度（宽或窄）：（宽或窄）：表示心脏表示心脏除极或复极过程中所花费的时除极或复极过程中所花费的时间。间。心电综合向量心电综合向量：心脏在电激动过程心脏在电激动过程中产生的许多方向和强度不一的心中产生的许多方向和强度不一的心电向量的总和。电向量的总和。体表采集的心电图就是全部参与电活动心体表采集的心电图就是全部参与电活动心肌细胞产生的肌细胞产生的心电综合向量心电综合向量随时间变化的随时间变化的曲线。曲线。四、四、心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名心脏工作程序窦房结窦房结发放冲动发放冲动先先激动激动右心房右心房同时同时经经结间束结间束一面通过房间支一面通过房间支后后激动激动左心房左心房；一；一面下传至面下传至房室结房室结冲动在房室结冲动在房室结缓慢缓慢传导传导下传至下传至房室束房室束下传至下传至左、右束支左、右束支蒲肯野纤维蒲肯野纤维同时同时激动激动左、右心室左、右心室正常心脏电活动的传导正常心脏电活动的传导窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束左右束支左右束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维P 波波 心房除极心房除极 T 波波 心室快速复极心室快速复极QRS 波波-心室除极心室除极心电图的组成和命名心电图的组成和命名U波波-心室的后继电位心室的后继电位PR段段-心房复极心房复极及房室结、希氏束电活动及房室结、希氏束电活动ST段段-心室缓慢复极心室缓慢复极PR间期：间期：P波波+PR段段QT间期：间期：心室除极心室除极+心室复极心室复极心电图的组成和命名心电图的组成和命名P波波P-R段段QRS波群波群ST段段T波波U波波P-R间期间期Q-T间期间期QRS波群的命名波群的命名第一个负向波称第一个负向波称Q波；波；正向波称正向波称R波波R波后的负向波称波后的负向波称S波波只有一个负向波称只有一个负向波称QS波波根据波幅大小决定采用根据波幅大小决定采用大、小写（大、小写（0.5mV）五五 心电图导联体系心电图导联体系心电图导联心电图导联 在人体不同部位放置电极，通过在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计正负极导联线与心电图机电流计正负极相连的电路连接方法。相连的电路连接方法。常规常规12导联体系导联体系肢体导联肢体导联标准导联标准导联、（双极导联）（双极导联）加压单极肢体导联加压单极肢体导联 avR、avL、avF胸导联胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6 （单极导联）（单极导联）12导联导联3个肢体导联个肢体导联 (I,II,III)3 个加压单极肢体导个加压单极肢体导联联(aVR,aVL,aVF)6 个胸导联个胸导联(V1-V6)右右V1 胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间 V2 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间V3 V2与与V4连线的中点连线的中点 V4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 肋间相交处肋间相交处 V5 左腋前线左腋前线V4水平处水平处 V6 左腋中线左腋中线V4水平处水平处额面与横面 上上 后后右右 左左 右右 左左 下下 前前肢导联心电图肢导联心电图 反映额面的心电活动。标准肢导联反映反映额面的心电活动。标准肢导联反映其中两个肢体之间的电位差变化；加压单其中两个肢体之间的电位差变化；加压单极肢导联直接记录探查电极下方那一部位极肢导联直接记录探查电极下方那一部位的心电变化。的心电变化。胸导联心电图胸导联心电图 反映横面的心电活动。直接记录探查电反映横面的心电活动。直接记录探查电极下方那一部位的心电变化。极下方那一部位的心电变化。导联轴：导联轴：每一肢导联正负极之间的假想连线。每一肢导联正负极之间的假想连线。第二节第二节 心电图的测量和正常数据心电图的测量和正常数据一一 心电图测量心电图测量心电图纸心电图纸横向表示时间横向表示时间每小格每小格-0.04 s每大格每大格-0.20 s 纵向表示电压纵向表示电压每小格每小格-0.1 mV每大格每大格-0.5 mV心率的测量心率的测量计算法计算法 心率（次心率（次/分）分）=60/P-P或或R-R间期（间期（s）查表法和心率尺查表法和心率尺心律明显不齐时，取数个心动周期的心律明显不齐时，取数个心动周期的平均值平均值平均心电轴平均心电轴心室除极过程全部向量综合的总方向心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。在额面的投影。用心电轴与用心电轴与I导联正侧段之导联正侧段之间的角度表示间的角度表示它的偏移方向。它的偏移方向。平均心电轴的测量方法平均心电轴的测量方法目测法目测法作图法作图法查表法查表法目目测测法法作作图图法法查表法查表法查表法查表法正常范围正常范围 -30 +90 临床意义临床意义电轴左偏电轴左偏 -30 -90 见于左室肥大、左前分支阻滞等见于左室肥大、左前分支阻滞等电轴右偏电轴右偏 +90+180 见于右室肥大、左后分支阻滞等见于右室肥大、左后分支阻滞等极度右偏或不确定电轴极度右偏或不确定电轴 -90 -180。见于正常人或肺心病、冠见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等心病、高血压等重点内容重点内容心电图各波段代表的心电图各波段代表的 意义及正常值意义及正常值二二 正常心电图波形特点和正常值正常心电图波形特点和正常值P波波 代表心房的除极代表心房的除极方向方向 、aVF、V4V6直立，直立，aVR倒置倒置时间时间 0.12s振幅振幅 肢导联肢导联 0.25mV，胸导联，胸导联 +90。Rv1Sv51.05mV，RaVR 0.5mVST-T改变：改变：V1导联导联T波双向或倒置，波双向或倒置，ST段段压低，称右室肥大伴劳损压低，称右室肥大伴劳损双侧心室肥大双侧心室肥大大致正常心电图。大致正常心电图。单侧心室肥大心电图。单侧心室肥大心电图。双侧心室肥大心电图。双侧心室肥大心电图。第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与STSTT T改变改变心室肌某一部分发生缺血，会影响心室肌的复极，心室肌某一部分发生缺血，会影响心室肌的复极，在与缺血区相关导联上发生在与缺血区相关导联上发生ST-T改变改变心肌缺血的心电图改变类型心肌缺血的心电图改变类型缺血缺血型改变型改变 T波改变（波改变（高耸、低平、双向、高耸、低平、双向、倒置倒置）损伤损伤型改变型改变 ST段移位段移位（抬高、压低抬高、压低）正常心室肌复极正常心室肌复极 外膜侧：由外外膜侧：由外内复极内复极 内膜侧：由内内膜侧：由内外复极外复极 复极电位复极电位=两者复极电位的代数和两者复极电位的代数和 正常心肌由于存在复极差力（温度、压力）正常心肌由于存在复极差力（温度、压力）使内膜侧复极慢，外膜侧复极电位大于内使内膜侧复极慢，外膜侧复极电位大于内膜侧，故膜侧，故T波直立，高大。波直立，高大。内膜侧心肌缺血内膜侧心肌缺血 内膜侧心肌复极更加延迟，与心外膜侧内膜侧心肌复极更加延迟，与心外膜侧抗衡的复极向量减小或消失，故抗衡的复极向量减小或消失，故T波高耸、波高耸、直立。直立。外膜侧心肌缺血外膜侧心肌缺血 外膜侧心肌复极延迟，与心内膜侧抗衡的外膜侧心肌复极延迟，与心内膜侧抗衡的复极向量减小或消失，故复极向量减小或消失，故T波双向、低平、波双向、低平、倒置。倒置。缺血型改变缺血型改变心内膜下缺血心内膜下缺血 T波高大直立波高大直立心外膜下缺血心外膜下缺血 T波倒置波倒置透壁性缺血透壁性缺血 T波深倒置波深倒置透壁透壁 自心内膜下心肌向外膜下或室间隔延伸至自心内膜下心肌向外膜下或室间隔延伸至少一半厚度以上的心肌组织。少一半厚度以上的心肌组织。透壁性心肌缺血、损伤的心电图表现与心透壁性心肌缺血、损伤的心电图表现与心外膜的一致。外膜的一致。冠冠状状T波波损伤型改变表现为损伤型改变表现为 ST段抬高或压低段抬高或压低损伤电流损伤电流损伤损伤的心肌组织细胞膜的心肌组织细胞膜“极化不足极化不足”，使，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位。细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位。正常正常的心肌组织细胞膜由于的心肌组织细胞膜由于充分极化充分极化，细，细胞膜外正电荷分布较多而呈相对正电位。胞膜外正电荷分布较多而呈相对正电位。损伤区与正常区因有电位差而产生损伤区与正常区因有电位差而产生“损伤损伤电流电流”。检测电极如对向检测电极如对向电穴电穴描记出描记出低低T-P段，段，ST段表现抬高。段表现抬高。检测电极如对向检测电极如对向电源电源描记出描记出高高T-P段，段，ST段表现压低。段表现压低。内膜侧心肌损伤内膜侧心肌损伤 内膜侧心肌呈相对负电位，外膜侧心肌呈内膜侧心肌呈相对负电位，外膜侧心肌呈相对正电位。相对正电位。检测电极对向电源描记出检测电极对向电源描记出高高T-P段，段，ST段表现压低。段表现压低。外膜侧心肌损伤外膜侧心肌损伤 外膜侧心肌呈相对负电位，内膜侧心肌呈外膜侧心肌呈相对负电位，内膜侧心肌呈相对正电位。相对正电位。检测电极对向电穴描记出检测电极对向电穴描记出低低T-P段，段，ST段表现抬高。段表现抬高。损伤型改变损伤型改变心内膜下损伤心内膜下损伤 ST段压低段压低心外膜下损伤心外膜下损伤 ST段抬高段抬高透壁性损伤透壁性损伤 ST段抬高段抬高对侧部位的导联可记录到相反的对侧部位的导联可记录到相反的ST段改变段改变典型心绞痛典型心绞痛 损伤组织细胞膜损伤组织细胞膜“过度极化过度极化”，周围，周围未损伤组织细胞膜极化程度相对较低，缺未损伤组织细胞膜极化程度相对较低，缺血部位电极描记血部位电极描记高高T-P段，段，ST段表现压低段表现压低。因心外膜下或透壁性心肌缺血，因心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置波倒置。变异型心绞痛变异型心绞痛 因冠状动脉痉挛，损伤组织因冠状动脉痉挛，损伤组织严重严重缺血，缺血，细胞膜细胞膜“极化不足极化不足”，周围未损伤组织细，周围未损伤组织细胞膜极化程度相对较高，缺血部位电极描胞膜极化程度相对较高，缺血部位电极描记记低低T-P段，段，ST段表现段表现暂时性暂时性抬高抬高。因心。因心内膜下严重缺血，内膜下严重缺血，T波高耸波高耸。如如ST段持续性抬高，提示可能发生心段持续性抬高，提示可能发生心肌梗死。肌梗死。变异型心绞痛变异型心绞痛 临床意义临床意义心肌缺血表现心肌缺血表现ST段改变和段改变和/或或T波改变。波改变。约一半冠心病者平时心电图正常，仅于心约一半冠心病者平时心电图正常，仅于心绞痛发作时出现绞痛发作时出现ST-T改变。改变。约约10的患者在心绞痛发作时心电图正常的患者在心绞痛发作时心电图正常或仅有轻度或仅有轻度ST-T变化。变化。ST-T改变是非特异性复极异常的共同表现。改变是非特异性复极异常的共同表现。诊断心肌缺血必须结合临床资料。诊断心肌缺血必须结合临床资料。小小 结结心肌缺血的心电图改变类型心肌缺血的心电图改变类型缺血型改变缺血型改变 T波改变波改变损伤型改变损伤型改变 ST段偏移段偏移诊断心肌缺血注意结合临床诊断心肌缺血注意结合临床