宫外孕子宫内膜异位症.pptx

宫外孕、子宫内膜异位症早期诊断与处理 主讲人主讲人 王宏王宏受精卵于子宫体腔以外着床受精卵于子宫体腔以外着床子宫体腔以外子宫体腔以外 定义定义 Definition输卵管妊娠输卵管妊娠定义病因病理 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠 部部 位位 病 因 Etiology输卵管炎症粘膜炎粘膜炎周围炎周围炎输卵管手术IUD输卵管发育不良或功能异常受精卵游走 输卵管妊娠史输卵管妊娠史输卵管绝育术后输卵管绝育术后输卵管分离粘连术、造口输卵管分离粘连术、造口及吻合术后及吻合术后 病 理 Pathology输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化子宫的变化一、输卵管妊娠流产 壶腹部妊娠壶腹部妊娠8-12周周受精卵种植在粘膜皱襞内受精卵种植在粘膜皱襞内种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂二、输卵管妊娠破裂二、输卵管妊娠破裂着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂输卵管间质部妊娠四、继发性腹腔妊娠或四、继发性腹腔妊娠或 阔韧带妊娠阔韧带妊娠三、陈旧性宫外孕。陈旧性宫外孕。输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。停经、子宫稍大变软停经、子宫稍大变软,蜕膜反应蜕膜反应胚胎死亡胚胎死亡 蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛）蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛）子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变：子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变：1.增生期变化增生期变化2.A-S（Arias-Stella）反应反应3.分泌反应分泌反应输卵管妊娠时子宫的变化输卵管妊娠时子宫的变化 临床表现 Clinical manifestation 受精卵着床部位受精卵着床部位 有无流产或破裂有无流产或破裂 出血量多少出血量多少 时间长短时间长短症 状1.停经 2.腹痛 3.阴道流血4.晕厥与休克5.腹部包块体 征一般情况一般情况腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml)腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查:阴道阴道 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇举痛宫颈摇举痛 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块 诊 断 Diagnosis早期输卵管妊娠症状不明显早期输卵管妊娠症状不明显输卵管妊娠流产或破裂后的诊断输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:典型症状典型症状+体征体征+辅助检查辅助检查 辅助检查 Assistant ExamineOHCG 测定测定 尿尿HCG定性试验（定性试验（+）血血-HCG定量试验定量试验O超声诊断超声诊断O后穹隆穿刺后穹隆穿刺 阴性不能否定阴性不能否定;腹穿腹穿O腹腔镜检腹腔镜检 早期患者早期患者 与原因不明的急腹症鉴别与原因不明的急腹症鉴别O子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗可色暗可有蜕膜有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如经无或如经量量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较轻无或较轻 无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫旁扪宫旁扪及包块及包块宫口稍宫口稍开开,子子宫增大宫增大变软变软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包无包块块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧附一侧附件低回件低回声声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰治疗 手术治疗根治性根治性-切除患侧输卵管切除患侧输卵管 保守性手术保守性手术-保留输卵管保留输卵管 腹腔镜手术腹腔镜手术 治疗治疗 Treatment(1)Treatment(1)药物治疗中药治疗中药治疗 化学药物治疗化学药物治疗条件条件：无：无药物治疗禁忌症药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径4 4cmcm、无明显内出血无明显内出血 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 治疗治疗 Treatment(2)Treatment(2)方法方法：氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)0.4mg/kg.d5d imMTX)0.4mg/kg.d5d im 1mg/kg im 单次单次 50mg/m2 期待疗法期待疗法 无明显腹痛，出血少无明显腹痛，出血少 随诊可靠；随诊可靠；无发生破裂证据无发生破裂证据 血血-HCG 1000U/L-HCG 1000U/L 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径3 3cmcm、无腹腔内出血无腹腔内出血 子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（EndometriosisEndometriosis）l定义：具有生长功能的子宫内膜组织定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。l常见病变部位：盆腔宫骶韧带、子宫常见病变部位：盆腔宫骶韧带、子宫直肠陷窝和卵巢。直肠陷窝和卵巢。发病特点发病特点l发病率高，育龄妇女发病率高，育龄妇女101015%15%l良性病变，但具有恶性的增生、侵润、转移良性病变，但具有恶性的增生、侵润、转移和复发等恶性行为和复发等恶性行为l激素依赖性疾病。激素依赖性疾病。l易造成不孕。易造成不孕。宫底韧带宫底韧带宫底韧带宫底韧带子宫下部后壁子宫下部后壁子宫下部后壁子宫下部后壁子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层乙状结肠腹膜层阴道直肠隔阴道直肠隔阴道直肠隔阴道直肠隔肚脐肚脐肚脐肚脐腹壁手术疤痕腹壁手术疤痕腹壁手术疤痕腹壁手术疤痕外阴、阴道外阴、阴道外阴、阴道外阴、阴道卵巢卵巢卵巢卵巢宫颈宫颈宫颈宫颈子宫内膜异位症的发生部位子宫内膜异位症的发生部位发病机制发病机制l子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 1.1.经血逆流经血逆流 2.2.淋巴和静脉播散淋巴和静脉播散 3.3.医源性种植医源性种植l体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说l诱导学说诱导学说l发病与遗传、免疫和炎症有关。发病与遗传、免疫和炎症有关。病理改变病理改变l异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，组织增生、粘连，形成紫生周期性出血，组织增生、粘连，形成紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或囊肿。实质性瘢痕结节或囊肿。l多数内异症发生于盆腔，称为盆腔内膜异位多数内异症发生于盆腔，称为盆腔内膜异位症症l根据发生部位不同，又大致分为卵巢子宫内根据发生部位不同，又大致分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症膜异位症和腹膜子宫内膜异位症病理改变病理改变l巨检：盆腔腹膜的红色水泡和紫蓝色巨检：盆腔腹膜的红色水泡和紫蓝色结节，卵巢形成巧克力囊肿。盆腔脏结节，卵巢形成巧克力囊肿。盆腔脏器间的致密粘连。器间的致密粘连。l镜检：内膜腺体、内膜间质和含铁血镜检：内膜腺体、内膜间质和含铁血黄素细胞。淋巴细胞和巨噬细胞的侵黄素细胞。淋巴细胞和巨噬细胞的侵润。润。病理病理（大体观）（大体观）卵巢卵巢（最多见）（最多见）临床表现临床表现l症状：进行性痛经、慢性盆腔痛、性症状：进行性痛经、慢性盆腔痛、性交痛和不孕。交痛和不孕。l 月经异常、消化道症状月经异常、消化道症状l体征：后穹隆可触及痛性结节，附件体征：后穹隆可触及痛性结节，附件区触及囊性包块，子宫后位固定。区触及囊性包块，子宫后位固定。内异症对生育的全方位干扰内异症对生育的全方位干扰l排卵、受精、受精卵着床和发育排卵、受精、受精卵着床和发育l解剖结构异常、内环境改变、免疫解剖结构异常、内环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、自然流功能异常、卵巢功能异常、自然流产率高产率高诊断诊断症状和体征症状和体征辅助检查：辅助检查：1 1、B B超：典型内异症囊肿的图像。超：典型内异症囊肿的图像。2 2、CTCT和和MRIMRI：3 3、CA-125CA-125测定：对诊断和鉴别诊断有测定：对诊断和鉴别诊断有一定意义。一定意义。4 4、腹腔镜检查：、腹腔镜检查：诊断的金指标和治疗的诊断的金指标和治疗的金手段。金手段。临床分期临床分期l根据病灶大小、侵犯范围和粘连程度根据病灶大小、侵犯范围和粘连程度分为分为4 4期，对治疗方案的选择有一定的期，对治疗方案的选择有一定的指导意义。指导意义。鉴别诊断鉴别诊断l卵巢巧克力囊肿应与卵巢恶性肿瘤的卵巢巧克力囊肿应与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断。鉴别诊断。l1 1、一般情况：有无恶异质、腹水。、一般情况：有无恶异质、腹水。l2 2、CA-125CA-125测定：测定：l3 3、B B超、超、CTCT和和MRIMRI：治疗治疗l根据患者年龄、症状、病变程度（临根据患者年龄、症状、病变程度（临床分期）和生育要求而采用不同的治床分期）和生育要求而采用不同的治疗方法。对症治疗、特效药物和手术疗方法。对症治疗、特效药物和手术治疗。治疗。1.1.非手术治疗非手术治疗l（1 1）随访观察：）随访观察：l（2 2）性激素疗法：）性激素疗法：l妈富隆片：妈富隆片：1 1片，片，1/1/日，口服，连续服用日，口服，连续服用 6 6 12 12个月个月(假孕疗法假孕疗法)。l妇康片：妇康片：4 4片片8 8片，片，2/2/日，口服，日，口服，2121天，天，3 36 6个月。个月。l米非司酮片：米非司酮片：25mg100mg25mg100mg，1/1/日。日。lIUDIUDl丹那唑：丹那唑：400mg400mg，月经第一日开始，月经第一日开始，连续服用连续服用6 6个月个月l内美通胶囊：内美通胶囊：2.5mg2.5mg，月经第一日开，月经第一日开始，每周两次，连续服用始，每周两次，连续服用6 6个月个月l促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa)GnRHa)：（药物性卵巢切除（药物性卵巢切除 ）抑那通；诺瑞得；达菲林。抑那通；诺瑞得；达菲林。2.2.手术治疗手术治疗l明确诊断及进行临床分期明确诊断及进行临床分期l清除异位内膜病灶及囊肿清除异位内膜病灶及囊肿l分离粘连及恢复正常解剖结构分离粘连及恢复正常解剖结构l治疗不孕治疗不孕l缓解和治疗疼痛等症状缓解和治疗疼痛等症状l手术指征：附件包块、盆腔疼痛及不孕手术指征：附件包块、盆腔疼痛及不孕2.2.手术治疗手术治疗l腹腔镜手术腹腔镜手术(Laparoscopy)(Laparoscopy)：粘连分离、病：粘连分离、病灶电灼、切除和剥除异位囊肿等。灶电灼、切除和剥除异位囊肿等。l开腹手术（开腹手术（Laparotomy)Laparotomy)：适宜于进行根治：适宜于进行根治性手术。性手术。4545岁以上近绝经的重症患者。岁以上近绝经的重症患者。l手术方式：手术方式：(1)(1)保留生育功能手术保留生育功能手术l (2)(2)保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术l (3)(3)根治性手术根治性手术l (4)(4)缓解疼痛的手术缓解疼痛的手术l3.3.药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗l4.4.疼痛的治疗疼痛的治疗l5.5.不孕的治疗不孕的治疗l6.6.青春期内异症青春期内异症预防预防l1.1.防止经血逆流防止经血逆流l2.2.药物避孕药物避孕l3.3.防止医源性异位内膜种植防止医源性异位内膜种植 再再 见见！The End