宫腔镜的现状和展望幻灯片20018北京概述.pptx

宫 腔 镜 的现 状 和 展 望冯 缵 冲(上 海 市 计 划 生 育 科 学 研 究 所)施 永 鹏(上海市嘉定区妇科内窥镜诊疗中心)概 述经宫腔镜直接检视宫腔内病变并进行手术治疗的尝试可追溯到百余年前开拓“原始宫腔镜”时的同期历史，但实用宫腔镜检查和手术的发展且为妇科医师接受乃是近十年来努力的结果。宫腔镜分类 完成宫腔内窥视和手术的宫腔器械设备类型品种繁多，各按其临床需求和功能用途而潜心设计。普遍使用的宫腔镜种类硬管型宫腔镜宫腔电切镜直管型宫腔镜前斜式：30前视式：0(按镜体视角分)弯管型宫腔镜单极(电切)(电凝)双极特殊用途宫腔镜绒毛活检镜羊膜镜胎儿镜检查镜手术镜弯管型宫腔镜外径6mm在镜管前25mm处呈2022 弯曲配置有可移动性宫颈锥形塞融手术与检查于一体设有宫腔内液体回流系统目前少用的宫腔镜种类软管型纤维宫腔镜(可屈曲型宫腔镜)软管型纤维宫腔镜输卵管镜(实验、试用、研究阶段)膨胀子宫的方法l膨宫原则采用有效的最低膨宫压力尽量缩短操作时间膨宫介质气体：CO2、N2O液体羧甲基纤维素钠低粘稠液高粘稠液低渗液：蒸馏水等渗液 生理盐水5%葡萄糖液 3%山 梨 醇1.5%甘 氨 酸32%右旋糖酐-70宫腔镜检查和手术的并发症一、与膨宫介质或药物 相关的并发症空气栓塞CO2膨宫的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液进入血循环药物过敏(如抗生素等)二、宫腔镜检查的并发症 出血 感染 心脑综合症 损伤 子宫内膜异位症和 癌细胞播散的可能危险三、宫腔镜手术的并发症(一)术时或近期并发症电能/激光损伤水中毒术时/术后24小时内出血感染(二)机械性手术并发症损伤输卵管插管穿孔(三)宫腔内电/激光手术 远期并发症术后晚期出血(3月)宫颈内口粘连和宫腔积血持续性盆腔痛和/或痛经术后意外妊娠去子宫内膜术后残存内膜的 癌变问题(四)与麻醉和长时间手术体位 相关的并发症麻醉意外神经(臂丛、腓总神经等)及腰肌损伤宫腔镜检查及手术最常见的并发症是*水 中 毒*意外电灼伤从根本上讲，杜绝某些并发症可能需要改变，甚至屏弃一些原有器械设备和手术方法，例如不用单极而以双极宫腔镜电手术取代或试用更为安全，用有效的去内膜术替代或部分替代单极电去子宫内膜术。当然，结论应在足够数量和长期随访资料研究后才能获得。宫腔镜诊断识别和熟悉子宫腔正常的形态和结构以及子宫内各类异常、病变的特征。适应证若无禁忌，任何疑有宫腔内异常或需排除宫腔内异常者。包括：异常子宫出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI 提示可疑者。随着认识深入、经验积累和器械改进或创新，其适应证范围也将不断地扩大。检查用镜微型全景式外径2-3mm全景式外径4-5mm调倍变焦显微阴道宫腔镜常规检查用宫腔镜(56mm.O.D.)微型宫腔镜(2.53.5mm.O.D.)子宫大体病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、异物等。轻微变异例：局限性内膜增厚、草莓样腺口、血管异型等。不孕症，微型宫腔镜+经阴道(后穹)微型腹腔镜(Transvaginal Hydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；镜体2.7mm),生理盐水膨宫腔和后盆腔，窥视宫腔、后盆腔、附件等，并可做简单手术。IVF前或失败后检查子宫内膜状况并作相应处理。“着床窗口”期子宫内膜的宫腔镜评估：腺口、血管征。v宫腔镜检查定位后活检有逐渐替代传统分段诊刮的趋势。v对高危妇女，应用微型宫腔镜监测子宫内膜变化(结合阴道B超)。v围绝经期妇女子宫出血的病因探查。v评估子宫内膜癌前病变和早期癌肿的价值。宫腔镜所见不能替代病理组织学检验(息肉样、乳头状或脑样块物等，虽无特异性，但若质脆伴出血、坏死，则提示恶变可能，有助于定位活检)。对接受 HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)长期治疗者的子宫内膜检查，已发现对孕激素不敏感的息肉，建议长期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宫腔镜检查一次。显微阴道宫腔镜+活体染色法(20,60,150 倍)细胞水平观察检验，及时发现宫颈、颈管内早期异常，定位后作保守性宫颈锥形切除术。宫腔镜手术微创外科手术的成功典范手术用镜手术用镜整体型(无鞘套)镜设有操作孔道鞘套上设有操作孔道型(常用)手术器械固定于鞘套前端型(罕用)(一)简单性宫腔镜手术 我们应用国产国产硬性弯管型宫腔镜进行如下手术：v 1978年开始行直视下输卵管插管疏通治疗输卵管性不孕症,初步总结首次首次发表于世界文献世界文献；v 1982年提出宫、腹腔镜联合 检查与手术诊治不孕症；迄今，已从开创开创到发展完善了符合国情符合国情的上述手术的指指征、规范、标准和诊疗顺序征、规范、标准和诊疗顺序，积累了上万例上万例经验，获得良好效果并得以推广。v宫内异物的定位和取出：1、诊断、处理取出困难的IUD，特别是对断裂和断裂和/或嵌顿者：或嵌顿者：274例（例（19781992），其中），其中237例经例经宫腔镜发现宫腔镜发现IUD或残段，236例成功取出，仅1例有少量环丝断裂完全嵌顿于肌壁间；余37例，13例为IUD脱落，2例少量环丝断裂完全嵌顿于肌层内而行随访；22例异位IUD者，14例经腹腔镜，8例经剖腹取出。2、诊断胎儿骨片子宫残留：42例，其中24例记录和随访较完整。24例经14次宫腔镜取胎骨术，结果：22例胎骨取尽，术后324个月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁过深，经剖腹取出。其中1例术后9月妊娠达足月。胎儿骨片和缝线结头宫内残留等处理实用且有效。3、其它：宫腔内输卵管注药绝育，橡皮套管头残留。复孕术后输卵管内支架物。剖腹产后子宫内残留丝线结头的定位和取出。(二)整复性宫腔镜手术经手术性宫腔镜操作孔道插入机械性手术器械经宫腔电切镜采用适当手术操作电极恢复异常宫腔到正常解剖状态和生理功能整复性宫腔镜手术主要包括：I.子宫内粘连分解术；II.子宫纵隔切开术；III.粘膜下子宫肌瘤切除术等。宫腔电切镜手术 复杂且有风险;常需B超，甚至腹腔镜监护;有单、双极电切镜;单极手术用5%葡萄糖液膨宫，双 极手术用生理盐水膨宫。1、子宫内粘连HSG、宫腔探条有助于诊断。唯宫腔镜可明确诊断，且能估计粘连的部位、范围、组织类型，改变了传统的诊疗观念和模式。宫腔粘连的治疗：完善、准确地分离粘连；防止术后再度粘连。防止术后再度粘连：术后酌情放置宫内节育器；抗生素的应用；人工周期治疗促进内膜修复。宫腔粘连分解完全的标准：宫腔恢复正常大小和形态双侧输卵管口显示清楚严重的宫腔粘连或许是宫腔镜手术中难度最大者，需腹部B超甚至腹腔镜监护。宫腔镜随访对其疗效和预后评估 很有价值，术后月经恢复正常者 其生育能力也较高。分解宫腔粘连后妊娠的妇女中流 产、早产、胎盘植入或粘连、产 后出血率明显增加，应予关注。由于中国人口和计划生育政策，我国医师应拥有处理子宫内粘连的最丰富经验。笔者已有500多例的临床体会。365例人流后子宫内粘连的宫腔镜诊疗。(19801994)Feng Z.C.et al:Gynecological Endoscopy 1999;8:9598 结果：346例(94.8%)子宫内粘连，经14次分解成功。351例诉有闭经或少经者，294例(83.76%)术后月经恢复或接近正常。186例欲生育者，术后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盘滞留和1例胎盘植入）和11例早期自然流产。并发症：4例子宫穿孔，均经保守治疗。无水中毒发生。2、子宫纵隔 约1/3的子宫纵隔会引起子宫 中早期妊娠的反复流产；子宫纵隔并非不孕的原因。因此术前需经B超和/或盆腔、子宫双重造影明确诊断并估计纵隔的宽、长度，并结合病史决定是否需要手术及手术方式。在B超或腹腔镜监护宫腔镜直视下用剪刀切开纵隔，其深度应恰与双输卵管口平齐为准，若深度适合一般不会引起过量出血。对于宽厚的纵隔，使用宫腔电切割手术更安全、有效。宫腔镜子宫纵隔切开术的优点:避免剖腹手术及其可能引起的并发症;无子宫疤痕;病例选择适当,术后成功的足月妊娠率可达80-90%。3、粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤手术治疗的发展经过：剖腹手术单极电切割手术双极电切割手术术前需做如下准备：排除子宫内恶性病变；明确无盆腔感染；了解肌瘤的大小、数目、部位及嵌入肌壁间的程度，明确其最大直径位于宫腔内。碎块、耙割、汽化，并辅以刮匙和卵圆钳取出。手术方法：注意：保持肌瘤切除创面对 侧内膜的完整性，以减少术后宫腔粘连。术后出血多可用能膨胀的特制硅胶囊插入宫腔压迫止血；术中有瘤体残留者，若无特殊不适，可待三月后随访，约50%可自行消退或脱落，必要时行补切术。疗效：月经过多的缓解率可达90%以上；约1/3不孕妇女可获妊娠达足月分娩。术后应随访子宫创面的愈合和可能的肌瘤残存或复发。(三)、破坏性宫腔镜手术去子宫内膜术的临床实用价值：又称去子宫内膜术，为患良性子宫出血症妇女提供了缓冲措施，使部分患者免除了切除子宫之苦。治疗原理和基础：将各种能源引入宫腔，最终均以热效应破坏子宫内膜功能层、基底层及其下23mm的浅肌层(含子宫内膜腺体)，导致局部纤维疤痕反应，子宫内膜不能再增生，从而达到月经量减少甚至人工闭经的目的。宫腔镜直视下操作非直视下操作：宫腔镜预检或预治后行热球去内 膜术、微波去内膜术、热可控射 频去内膜术。高频电手术激光手术单极：电切割环、滚球或滚筒电极双极：电切割环、滚筒电极热盐水灌注去内膜术单极电切或电凝去子宫内膜术：1.意外电灼伤率较高(趋肤效应)。2.可能发生水中毒(不含电解质膨宫液)3.宫颈扩张需达9mm，增加裂伤和膨宫液入血管现象。4.器械、设备较便宜。各种去内膜术的优缺点：双极宫腔电切镜：同轴双极电凝、电切系统，亦称双极汽化刀(Versa Point系统)。1、避免了单极电手术意外电灼伤的危险。2、双极电手术用生理盐水膨宫，减少了水中毒的发生。3、其操作和疗效与单极电手术完全相同。激光手术：避免了“趋肤效应”造成的意外电灼伤危险。删除内膜耗时长，无组织可供病检。设备昂贵，有反散射光存在，需注意防护。非直视子宫内热疗法：其设计考虑到热传导均匀地作用于子宫腔内各部位，其疗效可与宫腔镜电或激光删除子宫内膜术想媲美，且操作简单避免了许多麻烦和风险，可在大多数病人中替代宫腔镜引导下的电或激光去子宫内膜术令人回味的是，设计、研制热球和热水去内膜术的两位医师竟然均为宫腔镜电切和激光去内膜手术的先驱者，可想其用心良苦。去子宫内膜术为临床接受时间并不长，需进一步完善，故临床试验前，需对受术对象作好解释以取得其理解和配合。从长远眼光来看，治疗良性出血症最理想的方法是简单、安全且无侵袭性创伤的，诚如Magos和Lewis所言，有朝一日，比如应用特异性子宫内膜抗体，理论上可能是持久性治疗子宫出血的最佳良策，届时激光、高频电发生设备将从手术室送入博物馆内成为医学史上的一段陈迹，随着分子生物学的深入发展及其对临床的不断介入和影响，相信将会为期不远。