小儿外科-小儿腹股沟疝腹腔镜修补术.doc

小儿外科-小儿腹股沟疝腹腔镜修补术 小儿腹股沟疝腹腔镜修补术 临床路径标准住院流程一、 适用对象：1、 第一诊断为 小儿腹股沟疝 （ICD-10：K40）；2、 拟行：腹腔镜疝修补术（手术码：53.0-53.9 54.21）。二、诊断依据：根据 外科学第七版（吴在德、吴肇汉主编 2008年7月出版）1、病史：腹股沟或阴囊可复性肿物；2、体格检查：阴囊或腹股沟一肿物突出，可回纳；3、B超检查结果：考虑腹股沟疝。三、选择治疗方案的依据：根据 外科学第七版（吴在德、吴肇汉主编 2008年7月出版）1、阴囊或腹股沟一肿物，可回纳；2、有反复嵌顿病史；3、全身状况允许手术；4、征得患者及家属的同意。四、临床路径标准住院日为 4 天五、进入路径标准：1、 第一诊断必须符合 小儿腹股沟疝（ICD-10：K40）疾病编码；2、 阴囊或腹股沟一肿物，可回纳；3、 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备 1 天，入院后所必须的检查项目：1、 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、 胸部正侧位片；3、 必要时B超检查七、抗菌素选择用药：1、 原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.52h,其次头孢选半衰期0.81h；2、 术前0.52小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂；3、 明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；4、 对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。八、手术日：为入院后第 1-2 天 麻醉方式：全麻。九、术后住院恢复 2 天十、出院标准：1、体温正常、伤口无红肿渗液，阴囊无红肿；2、无其他并发症。十一、有无变异及原因分析：1、并发症：此种疾病术后常出现上呼吸道感染，可能导致延长治疗时间及增加医疗费用；2、节假日：由于患者住院后赶上节假日，而使手术拖延，从而也使住院时间和费用增加。 小儿腹股沟疝 临床路径表单适用对象：第一诊断为 小儿腹股沟疝 （ICD10：K40） 拟行：腹腔镜疝修补术（手术码：53.0-53.9 54.21）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4 天日 期住 院 第 一 天住 院 第 二 天 （ 手 术 当 天 ）诊疗工作 病人入院，抽血，开具常规化验、检查单 询问病史、体格检查、完成住院病历和首次病程记录 下午确认化验检查结果 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 开术前医嘱 完成术前小结和上级医师查房记录 签署“手术知情同意书”，向患者及家属交代术前准备和注意事项 手术准备 麻醉科医师（术前）访视病人进行评估并记录 签署“麻醉知情同意书” 手术：腹腔镜疝内环口缝扎术术（单侧、双侧） 开术后医嘱 完成手术记录和术后病程记录 向家属交代术中情况及术后注意事项 麻醉完全苏醒后由麻醉医师陪同送返病房并交接班主管医生或上级医生晚查房医嘱长期医嘱：小儿外科级护理 普食临时医嘱： 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、住院生化、免疫4项、血型鉴定 胸部正侧位片手术医嘱： 明天接通知送手术室全麻下行腹腔镜疝内环口缝扎术 备皮 带抗生素术前30MIN静滴预防性用药长期医嘱：小儿外科级护理 术后6小时半流 测生命体征P、R、SPO2每3小时一次临时医嘱： 5%糖盐100ml静滴（根据患儿公斤体重适量补液）护理与健康教育护理： 护士自我介绍、致以问候 介绍主管医生、护士、护长 核对病人姓名、疾病诊断及手腕标识带 办理入院的各项手续 按小儿疝的护理常规护理 完善术前各项准备：皮肤准备、按医嘱抽血、检查 备好次日术前用药 全面评估病人，完成首次护理记录健康教育 介绍住院环境 介绍常规诊疗程序 住院相关制度告知：生活、卫生、外出、探视 提醒社保病人入院3天内办理登记手续 疾病相关知识：什么是疝、疝的种类 手术、麻醉方式：全麻下行腹腔镜内环口缝扎术 告知术前8小时禁食，术前6小时禁饮 告知术前晚洗澡、洗头 告知防受凉、防感冒咳嗽 护理： 完成手术病人“术前准备单”并认真填写 与手术室护士交接病人，查对病人手腕标识带内容，确认病人身份、手术方式、手术部位 完成交接记录 观察病儿的神志、生命体征 观察切口及伤口情况 观察腹部情况 观察阴囊情况健康教育： 准备：术前更衣、去除饰物、排尿 体位：术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，防窒息 饮食：术后6小时内禁止饮食，待完全清醒后可进半流 术后小儿出现烦躁时家长应配合的工作：保持安静、防坠床、做安抚动作 术后的活动宜忌：回病房后可在床上翻身，6小时后可坐起，手术当天暂不宜下床活动 组长在记录单空项栏填写专科观察或护理措施项目 病 情变 异记 录 无 有，具体原因：1、2、 无 有，具体原因：1、2、护 士签 名医 师签 名日 期住 院 第 三 天 （术 后 第 一 天）住 院 第 四 天 （术 后 第 二 天）诊疗工作 主管医生或上级医生查房：进行手术切口、感染、并发症的评估 完成日常病程记录和上级医师查房记录 向患者及家属交代术后恢复情况 上级医师查房：行出院评估，确定病人可以出院 完成上级医师查房记录、出院小结、门诊病历的填写，开具出院证明和带药等 向患者交代出院后注意事项及复查时间 通知出院医嘱长期医嘱：小儿外科级护理 普食口 口服抗生素临时医嘱： 换药临时医嘱： 今天结帐明天出院护理与健康教育护理： 观察病儿的生命体征 观察切口情况 观察腹部情况 观察阴囊情况 护士协助和指导家属予抹身健康教育： 活动：指导病儿下床活动 饮食：指导进普食 生活护理：指导保持切口周围皮肤清洁，术后七天内暂不宜作淋浴 护理： 办理出院手续 完成出院记录健康教育： 出院一个半月内避免剧烈运动 避免长时间大声哭闹 保持大便通畅，多进易消化、含纤维素多的食物，如：蔬菜、水果等，多喝水 积极预防感冒咳嗽 出院一周、一个月、三个月门诊随诊 病 情变 异记 录 无 有，具体原因：1、2、 无 有，具体原因：1、2、护 士签 名医 师签 名