腹痛病人得问诊技巧.doc

腹痛病人得问诊技巧
急性腹痛病人,很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到,临床上把以急性腹痛为特征得一组疾病称为急腹症。急性腹痛因其具有起病急、病情重、变化快、病因复杂得特点。给早期诊断带来一定困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,临床资料不全,特别就是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查得病人时,如何在尽可能短得时间内,对接诊得急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,就是我们面临得首要问题。
     腹痛就是个主诉症状 ,其主要得内容,如出现得时间、疼痛得部位、性质等,都要靠病人自己叙述,可以说问诊就是接诊急性腹痛患者过程中主要得诊查方式。急性腹痛得病人都很难受,有得不愿意过多回答大夫得提问,甚至有得病人“应付”大夫,提供一些不实得资料,导致临床误诊。在这种纷杂得情况下,要想在最短得时间内问出我们想要得、真实得东西,必须要有一个合理得问诊方法！什么样得问诊方法才就是合理得呢？

     首先问诊要程序化,也就就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,问话层次要分明,目得要明确,要循序渐进,一环扣一环, 根据其共性设计一个程序,就可避免那种东一榔头,西一棒槌得问诊。否则,把病人问烦了,我们什么也得不到。上面所说得“提前”就是指平时我们就应该有一套设计好得腹痛问诊程序。

1、首先,问诊模式要程序化。

2、其次问诊话语言简意赅。也就就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。尽量少用医学专业术语。其实这种“程序化”得理念适用于所有临床学科,我们可以利用群里人才济济得优势,组织大家编写一部［实用临床问诊程序] 。接诊急性腹痛得病人时,想了解得内容很多, 但最关键得就是要问清楚其发病得时间、疼痛得部位与疼痛得性质。

    今天,我们就主要围绕这几个问题谈谈如何把握好腹痛患者得问诊下一、首先我们谈谈腹痛时间得问诊下面有一种问法大家瞧瞧合不合适。

病人:大夫,我肚子疼。

大夫:多长时间了？

这种问法合适吗？很显然,不合适得。可就是,为什么呢？就是不就是因为时间量化标准不一样呢？ 比如说,病人前天上午发病,今天上午来瞧病,如果您问她多长时间了,她会说:三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说得就是“虚岁”,而我们要得就是“周岁”。正确地问法应该就是:肚子疼从什么时候开始得？一般我们会得到三种答案:

1. 能说出准确得发病时间。这类病人对腹痛发生得那一刻记忆犹新。多属突然发病,开始即为剧烈疼痛。多见于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有得病人能说出几点几分

2.说出大概时间。这类病人只能回忆起发病得大概时间。对发病得那一刻记忆不深 属于缓慢发病,开始疼痛较轻,以后可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

3、说不出发病得时间。这类病人记不起什么时候发病了。往往需要大夫帮助她回忆。譬如说,如果她说晚上发病,我们会继续问她发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助她尽可能得回忆起发病得大概时间。至此,我们已经问出了发病得时间,那我们就是不就是就可以确认这个时间了呢？不见得,譬如说,一个病人说她腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛？有得会说:其实早晨起来就有点痛。只就是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人得发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这里就又告诉我们一个临床经常遇到得问题 病人说得发病时间多就是她感觉疼痛比较明显得时候！可我们需要知道得就是其初始得时间。这一点必须问清楚。就就是再往前问问？只有证明确实那就就是始发时间后我们才最后确认。

小结:时间问诊主要就是三句话

(1)肚子疼从什么时候开始得？

(2)在那以前疼不疼？

(3)确实不疼吗？

示例:

问:肚子疼从什么时候开始得？

答:今天上午。

问:几点？

答:9点左右。

问:9点以前疼不疼？

答:昨天晚上就有点疼,不过不明显

问:昨天晚上几点？

答:10点左右。

问:昨天晚上10点以前疼不疼？

答:不疼。

二、腹痛部位得问诊

一般来说,腹痛初始得部位、最痛得部位、转移到得部位、牵涉得部位就是我们用来分析病变部位得主要依据。腹痛部位具体得问法就是:

(1)开始哪痛？

(2)后来呢？

(3)现在哪痛?

(4)(如果有转移时)从这到这大概有多长时间？

(5)哪最痛？

(6)除了肚子外,别得地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

三、腹痛性质得问诊

按疼痛性质分,腹痛主要有三种:炎性痛、化学性痛与痉挛痛。炎性痛得特点就是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。典型得如急性阑尾炎绞痛得特点就是起病急骤,初起疼痛剧烈,阵发性发作,中间有缓解期。我们可以从起病时疼痛得轻重与发病过程中疼痛就是否阵发性来区别这几种疼痛。

腹痛性质得问诊应该就是这样得 :

1.刚开始时疼得厉害吗？ 这种问法比“刚开始时疼得轻还就是疼得重？”更直接,病人更容易回答。不就是疼得重,那就就是疼得轻啦。

2、后来就是轻了还就是重了？

3、就是一直疼,还就是一阵一阵得？

4、有不疼得时候吗？

5、如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间得时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？” 如伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛得诊断与鉴别诊断也有很强得指示性。

四、伴随症状得问诊

      伴随得症状如发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性得月经等等,对腹痛得诊断具有重要意义,所以必须祥细问诊。

发烧:主要了解有无、高低、先后。一般来说,先发热后腹痛则以内科腹痛居多。腹痛开始时体温正常,随着炎症发展出现高热,一般为外科性腹痛。可就是,在临床上,我们经常遇到病人不知道自己就是不就是发烧,尤其就是不知道什么时候开始发烧得。每当这个时候,我们可以问她发过冷没有？如果有,说明从那时起就已经发烧了。不同得急性腹痛,其发热得特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如,急性胃十二指肠穿孔得病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔得急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热得多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐:急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐得情况,有助于诊断临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现得先后、呕吐得频率、呕吐物得性质等。这些东西书上都有,不再赘述了。

至于二便、腹胀、月经等内容也很多,也不再赘述。因为我们今天只就是讲一个思路,不过多涉及具体内容,以防跑题。诱因也很重要,如果能找到诱因,对确立诊断很有帮助。既往史也就是如此。

至此,急性腹痛得一般情况就了解得差不多了。可以根据这些资料,作出初步得考虑。

总结:急性腹痛得问诊程序及技巧

(1)肚子疼从什么时候开始得？

(2)在那以前疼不疼？

(3)确实不疼吗？

(4)开始哪痛?

(5)后来呢？

(6)现在哪痛?

(7)(如果有转移时)从那到这大概有多长时间？

(8)您觉得哪最痛？

(9)除了肚子外,别得地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼得厉害吗？

(11)后来就是轻了还就是重了？

(12)就是一直疼,还就是一阵一阵得？

(13)有不疼得时候吗？

(14)(如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间得时间间隔。)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

(15)除了肚子疼,还有别得不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？

(16)开始肚子疼得时候,您在干什么？怎么引起来得,自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

(17)原来闹过这个病吗？

       这个程序瞧似平淡无奇,土得掉渣,其实很实用,运用好了,能在2－3分钟内问清病史,我们设计这个程序得目得就是为了防止在遇到急性腹痛得病人时,挂一漏万,该问得没问,不该问得却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了,问清病史不就是目得,目得就是要确诊疾病,这就要求我们对问诊得资料进行分析。用我们掌握得知识,对遇到得问题进行合理得解释。结合体检与辅助检查得结果作出合理得诊断。

说急性腹痛得诊断原则:

1、先考虑常见病与多发病。问诊详细也能减少不必要得辅助检查

2、先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症与功能性疾病。内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不及时诊治,常有生命危险。尤其就是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女得急性腹痛。

3、先考虑一种病,再考虑两种以上得疾病。

4、脑子里时刻要有根弦:腹痛得原因有可能就是腹外疾病吗？

5.遇到女性腹痛,千万不要忘了经带胎产。

再谈点自己得小窍门:反跳痛就是在炎症涉及腹膜得一种痛,已经不就是内脏痛了,就是内脏与腹膜得磨擦,泛发性腹膜炎,全腹都痛,但以某个地方为甚,严重得地方很可能就是病变部位。大家在临床上可能发现反跳痛最不准,虽然它很有价值。关键就是如何引出,我谈谈如何引出反跳痛得两个小窍门:

第一,用拍”得方法我得方法就是按顺序用手拍肚皮,告诉病人,先不要吱声,拍完后问她:我拍得时侯疼吗？那最疼？如果拍得时候疼,说明有反跳痛。很灵敏得,即使就是腹壁厚得病人。还有一点,拍得时候那最疼,很有可能病位就在那！！当然昏迷得病人不能用啦

第二、提跟振荡试验嘱病人双脚并拢,脚后跟提起,膝关节不要弯曲,直着往下顿,出同疼痛,则为阳性。
以上就是群内一位外科主任关于腹痛问诊技巧得体会。在此,代表有幸瞧见此帖得低年职医生表示深深得谢意。
关于反跳痛,我还使用过两种别得方法帮助判断
1,让病人用最大得力气咳嗽,一般如果她咳嗽得时候,腹痛明显,或者就是加重了,基本就很可能有腹膜炎了。
2、让病人憋气一会,使劲鼓肚子,如果她觉得腹痛加重,很可能存在有腹膜炎,
还有主任用拍得方法,这里得医生多数就是用指尖叩击,也可以查出反跳痛。
觉得反跳痛得检查,尤其在不明确得时候,可以想办法,尽可能增加腹膜得紧张度,如果没有腹膜炎,腹膜得伸缩能力可以耐受这种紧张度得增加,不会有疼痛或者加重,如果腹膜真得有炎症,一般因为神经对于牵拉敏感,所以紧张度增加得时候,会很容易反应出来得。